Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle korvausta hoitokuluista ja päivärahaa työkyvyttömyydestä 20.5.2005 asti. Tämän jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun hoidontarpeen ja työkyvyttömyyden johtuvan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, eikä korvausta sen vuoksi voida suorittaa yksityistapaturmavakuutuksesta.

Tapaturmaksi katsotaan ehtojen mukaan lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Terveen jänteen repeäminen edellyttää erittäin voimakasta vammautumismekanismia. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan vakuutetun kuvaama vahinkotapahtuma ei voi aiheuttaa jänteen repeämää, vaan repeämän syynä on ollut myös sairaus.

Lausuntopyyntö               

Vakuutusyhtiön päätökseen tyytymätön vakuutettu on pyytänyt lautakunnalta ratkaisusuositusta asiassa. Vakuutetun mukaan tapahtumamekanismi on riittänyt aiheuttamaan jännerepeämän ja kysymys on siten tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö on toistanut kielteisen päätöksensä. Yhtiö katsoo, että kuvatun vammamekanismin seurauksena sellaisenaan voi olla ainoastaan hauislihaksen jänteen venähdysvamma. Hauislihaksen pitkän pään jänteen repeäminen on tavallista ja aika yleistä jo 50-vuotiailla miehillä. Jänteen rappeumaperäiset muutokset heikentävät jänteen kestävyyttä ja näin ollen jänne katkeaa tai repeää tervettä jännettä helpommin. Jos vakuutetun jänne olisi irronnut luusta, olisi sen todennäköisemmin katsottu johtuvan tapaturmasta, sillä kyseinen vaurio on yleensä tapaturmaperäinen. Jänteet ovat ihmiskehon vahvimpia kudoksia. Jänne on yleensä terve, jos se vetää mukanaan luuta eikä repeä.

 

Yhtiö on korvannut venähdysvamman hoitokuluja 20.5.2005 asti. Tämän jälkeiseltä ajalta hoidontarve ja työkyvyttömyys johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairauksista, eikä korvausta siksi suoriteta.

Vakuutettua on tapaturman jälkeen hoidettu konservatiivisesti kipulääkkeillä ja fysioterapialla. Oireet eivät ole olennaisesti helpottaneet kesän 2005 aikana. 3.5.2005 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa vakuutetun oikean käden hauiksen pitkän pään on todettu revenneen. Muita vaurioita ei ole havaittu.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa on lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki todennut seuraavaa.

 

Kyseessä on vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa vammautumismekanismi oli kohtalaisen voimakas. Syntynyt vaurio, hauislihaksen yläpään pitkän jänneosan katkeaminen, on melko tavallinen tapahtuma. Katkeava jänteenosa kulkee olkavarren yläpäässä ahtaassa jännetupessa, jossa saattaa olla enemmän tai vähemmän oireita antava ja jännettä rappeuttava jännetupen tulehdus. Jänne ensin rispaantuu ja sitten jossain voimanponnistuksessa katkeaa. Pitkään päähän kiinnittyvä lihasosa edustaa noin kolmatta osaa hauiksen voimasta ja luuhun kiinnittyvä lihaksen lyhyt osa kahta kolmannesta. Tästä hauislihaksen yläpään kaksiosaisuudesta johtuu, että on hyvin epätodennäköistä, että yksittäiseen terveeseen jänteeseen tulisi niin suuri ylikuormitus, että se voisi katketa.

 

Hauislihaksen alapäässä kyllä esiintyy ylirasituksen aiheuttamia jännerepeytymiä. Hauislihas liittyy värttinäluuhun yhdellä jänteellä, joka saattaa irrota värttinäluusta ja repäistä siitä mukanaan pienen luukappaleen, jänteen itsensä katkeaminen on suuri harvinaisuus. Hauiksen pitkä jänne ei siten voi katketa ilman, ettei siinä olisi itsessään sen lujuutta heikentäviä tekijöitä, lähinnä rappeutumaa, joka ei välttämättä anna mitään ennakoivia oireita.

 

Tässä painava mattorulla putosi hauislihaksen päälle ja aiheutti jänteen repeytymisen lisäksi ruhjevamman olkavarren alueelle. Katsoisin kuitenkin, että 8 viikkoa on riittävä aika tällaisen ruhjevamman paranemiselle. Sen jälkeen jatkuva oireisto ei ole tapaturman aiheuttamaa

 

Asiassa on kysymys siitä, on, onko vakuutetun hoidontarpeeseen 20.5.2005 ja sen jälkeen myötävaikuttanut olennaisesti tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

 

Vakuutusehtojen kohdan 12 mukaan, jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja invaliditeetista vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta.

 

Tällaisen ehdon vakiintuneen tulkinnan mukaan vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta korvauksen suorittamiseen, jos tapaturma yksistään ei olisi enää tietyn ajankohdan jälkeen aiheuttanut hoidontarvetta tai työkyvyttömyyttä. Jos toisin sanoen hoidontarvetta tai työkyvyttömyyttä ei enää olisi ilman vakuutetun sairautta tai vikaa, ei korvausta makseta. Se, että tapaturma on mahdollisesti yksi hoidontarvetta provosoinut osatekijä vielä tietyn ajan jälkeen, ei siis ole riittävä peruste korvattavuudelle.

 

Asiassa saadun selvityksen mukaan vakuutettu on kompastunut raskaan maton kanssa, jolloin hänen hauislihaksensa yläpään pitkä jänneosa on revennyt.

 

Lautakunnan vastaanottaman asiantuntijalausunnon mukaan hauiksen pitkä jänne ei voi katketa ilman, että siinä olisi itsessään sen lujuutta heikentäviä tekijöitä. Asiantuntijalääkärin mukaan hauiksen pitkän pään jänteen rappeutuma ei välttämättä oireile, eikä sitä sen vuoksi voida aina havaita. Jänteen rappeutuman keskeisyys jänteen repeämisen edellytyksenä on lautakunnan käsityksen mukaan sellaisenaan osoitus siitä, että vakuutetun jänteen repeämisen syynä on todennäköisesti ollut vahinkotapahtuman lisäksi myös vahinkotapahtumasta riippumaton syy, todennäköisesti vakuutetun hauiksen pitkän pään jänteen rappeutuma. Kun vakuutusyhtiöllä ei edellä mainituin tavoin ole ehtojen mukaan velvollisuutta suorittaa korvausta, jos hoidontarvetta ei olisi aiheutunut ilman tapaturmasta riippumattomia tekijöitä, katsoo lautakunta, ettei vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta siltä osin kuin kysymys on vakuutetun hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämisestä.  

 

Vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta myös ruhjevamma hänen oikean olkavartensa alueelle. Asiantuntijalausunnossa on arvioitu, että vakuutetun tapaturmaperäisen ruhjevamman olisi pitänyt parantua kahdeksassa viikossa, toisin sanoen jotakuinkin siinä ajassa, jolta korvausta on maksettu. Kun muuta selvitystä ei ole esitetty, katsoo lautakunta, ettei vakuutuksenantajalla ole velvollisuutta korvauksen maksamiseen ruhjevamman perusteella enää 20.5.2005 jälkeiseltä ajalta.

 

Asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että vakuutetun hoidontarve on 20.5.2005 jälkeen todennäköisesti johtunut ensisijaisesti vakuutetun tapaturmasta riippumattomista rappeutumista, eikä vakuutusyhtiöllä ole enää tänä ajankohtana vakuutusehtoihin perustuvaa velvollisuutta korvauksen suorittamiseen. Lautakunta pitää siten vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.