Tapahtumatiedot

A (s. 1935) kaatui myymälän liukuovissa 4.6.2013 ja hänelle aiheutui ensimmäisen lannenikaman yläpäätelevyn kasaanpainumismurtuma, jonka hoitamiseksi tehtiin 19.12.2013 rinta-lannerangan luudutusleikkaus. A oli leikkauksen jälkeen hoidettavana sairaalassa ja terveyskeskuksen vuodeosastolla 20.5.2014 saakka, minkä jälkeen hänet siirrettiin kotihoitoon. Kotihoito ei kuitenkaan onnistunut A:n puolison perussairauksien vuoksi, ja muutaman päivän kuluttua A siirtyi yksityiseen hoitokotiin, jossa oli kunnan maksusitoumuksella 12.6.2014 saakka ja sitten omalla kustannuksellaan 13.6.–4.9.2014. Tämän jälkeen hän siirtyi kunnan hoitokotiin.

Vahinkoasiaa on käsitelty myymälän vastuuvakuutuksen perusteella. Kysymys hoitokotihoidon 13.6.–4.9.2014 korvattavuudesta on ollut Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä diaarinumerolla VKL 761/14. Lautakunta on ratkaisusuosituksessaan 20.3.2015 katsonut, että hoitokotihoidon tarve on ollut välttämättömässä syy-yhteydessä tapaturmaan 5.6.2013 ja suosittanut vakuutusyhtiötä korvaamaan hoidon. Korvauspäätöksellä 29.4.2015 vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvauksen hoitokotihoidosta julkisen sektorin asiakasmaksujen tason mukaisesti eli 34,80 euroa hoitopäivältä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A pyytää lautakuntaa arvioimaan, onko vakuutusyhtiön päätös korvata hoitokotihoito julkisen sektorin asiakasmaksujen tason mukaan lakiin perustuva, oikeudenmukainen ja lautakunnan ratkaisusuosituksen VKL 761/14 mukainen. Mikäli vakuutusyhtiön päätös täyttää nämä kriteerit, A pyytää arvioimaan, mikä on kunnan korvausvastuu asiassa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vahingonkorvausoikeudessa noudatettavan vahingon rajoittamisvelvollisuuden mukaisesti vahinkoa kärsineen on pyrittävä minimoimaan aiheutuvaa vahinkoa. Lisäksi kotikunnalla on voimassa olevan lainsäädännön mukaan velvollisuus järjestää kuntalaiselleen terveydentilan kannalta tarpeellinen hoito. Mikäli hoitopaikkaa ei saada järjestettyä kunnan omasta hoitolaitoksesta, on hoito järjestettävä jollain muulla tavalla. Vastuuvakuutuksesta korvataan pääsääntöisesti hoitokulut asiakasmaksuasetuksen (Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 9.10.1992/912) mukaisesti.

Yhtiö toteaa, että A on kotiutettu terveyskeskuksen kuntoutusosastolta 20.5.2014 kotihoidon turvin. Tämän jälkeen hän on itse hakeutunut yksityiseen hoitokotiin vain muutaman kotihoitopäivän jälkeen. Yhtiö viittaa vahingon rajoittamisvelvollisuuteen, kunnan velvollisuuteen järjestää hoito ja asiakasmaksuasetukseen ja katsoo, että hoitopäivien korvaaminen julkisen sairaalan hoitopäivämaksujen mukaan on asianmukainen ratkaisu.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle myymälälle tilaisuuden esittää kannanottonsa asiassa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnan käytössä on A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ja lääkärinlausuntoja ajalta 4.6.2013–24.4.2015.

Keskussairaalan sairauskertomusmerkinnän 4.6.2013 mukaan A on 4.6.2013 jäänyt myymälän liukuoven väliin, kaatunut kyljelleen ja kolauttanut päätään. Päivystyksessä on todettu tunnustellen arkuutta koko selkärangan alueella. Sairauskertomusmerkinnän 10.6.2013 mukaan A:n selässä on todettu ensimmäisen lannenikaman kasaanpainumamurtuma. Toimenpidekertomuksen 19.12.2013 mukaan A:n selkään on tehty vamman vuoksi rinta-lannerangan luudutusleikkaus. Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnän 23.1.2014 mukaan A on siirtynyt keskussairaalasta jatkohoitoon terveyskeskukseen 7.1.2014. Hänet on 18.1.2014 siirretty uudelleen keskussairaalaan veritulpan vuoksi. Keskussairaalan sairauskertomusmerkinnän 23.1.2014 mukaan A on siirretty takaisin terveyskeskuksen vuodeosastolle 23.1.2014.

Terveyskeskuksen hoitotyön sairauskertomustekstin 14.5.2014 mukaan A:n siirtoa kotihoitoon on ryhdytty valmistelemaan. Tekstissä arvioidaan, että A tarvitsee apua neljä kertaa päivässä sekä yöpartion. Lisäksi on sovittu fysioterapeutin kotikäynnistä. Sairauskertomustekstin 20.5.2014 mukaan A on kotiutettu kotihoidon avun turvin.

Erikoislääkärin lausunnon 10.6.2014 mukaan A on kaatumisen 4.6.2013 seurauksena saanut ensimmäisen lannenikaman murtuman, jonka seurauksena hänelle on jäänyt selkään hankala kyfoottinen virheasento. Kuntoutuminen ei ole edennyt sille tasolle, että A pärjäisi kotona sairaan puolisonsa turvin. Myöskään kotiin annettava kotipalvelu ei ole riittävää suhteessa avun tarpeeseen. A tarvitsee 1–2 hoitajan apua kaikissa päivittäisissä toimissa. Hän ei tapaturman vuoksi ole siinä kunnossa, että pystyisi asumaan itsenäisesti kotona. Yleiskunto ja liikkuminen on huonoa tapaturmasta johtuen. Lausunnossa suositellaan pysyvää laitoshoitopaikkaa.

Terveyskeskuksen osastonlääkärin lausunnon 8.8.2014 mukaan A:n kunto on 20.5.2014 tapahtuneen kotiutuksen jälkeen ollut hutera ja hänen puolisonsa sairaudet sellaiset, ettei puoliso ole tässä vaiheessa kykenevä hoitamaan A:ta. Tämän vuoksi A asuu ainakin tilapäisesti palvelutalossa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus saada myymälän vastuuvakuutuksesta täysimääräinen korvaus yksityisen hoitokodin maksuista. Siltä osin, kun kyse on kunnan mahdollisesta korvausvastuusta, asia ei kuulu Vakuutuslautakunnan toimialaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 2 luvun 1.1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Lain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon määrästä kuuluu vahingonkorvausta vaativalle. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää koskevien esitöiden (HE 167/2003) mukaan laissa mainittu sairaanhoitokustannusten tarpeellisuusvaatimus tarkoittaa, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, ettei vahinkoa kärsinyt voi vahingon aiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitomuotoa tahansa. Esitöiden mukaan sairaanhoitokustannuksina korvataan kulut, jotka aiheutuvat henkilövahingon kärsineen tutkimuksesta, hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvasta toimenpiteestä. Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että korvausvelvollisuus kattaa lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta.

Yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset ovat kuitenkin korvattavia, jos nimenomaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Näin on asianlaita esimerkiksi silloin, kun julkisen terveydenhuollon piirissä ei ole lainkaan saatavissa henkilövahingon kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioidaan pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Odotusajan keston kohtuullisuutta koskevassa harkinnassa on siten otettava huomioon erityisesti vamman laatu ja vaikeusaste. Joissakin tapauksissa yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset voivat kuitenkin tulla korvattaviksi myös muulla kuin yksinomaan lääketieteellisellä perusteella. Tällainen peruste voi olla esimerkiksi työkyvyn palauttamisen nopeuttaminen.

Edellä kerrottuun viitaten A:n tulisi osoittaa, että hänen tarvitsemaansa hoitoa ei olisi ollut lainkaan saatavissa julkisen sairaanhoitosektorin kautta tai että hän olisi joutunut odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Vakuutuslautakunta viittaa aiemmin samassa asiassa antamaansa ratkaisusuositukseen VKL 761/14 ja toteaa, että hoito yksityisessä hoitokodissa 13.6.–4.9.2014 on sinänsä ollut A:lle vastuuvahingon 4.6.2013 seurauksena aiheutuneiden vammojen vuoksi tarpeellista. A ei ilmoituksensa mukaan ole kotiutuksen 20.5.2014 jälkeen pärjännyt kotihoidossa muutamaa päivää kauemmin, minkä vuoksi hän on siirtynyt yksityiseen hoitokotiin. Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole julkisen sektorin sairauskertomustekstejä, joista ilmenisi, onko A hakeutunut kotiutuksen jälkeen esimerkiksi takaisin terveyskeskukseen. Hakeutuminen yksityiseen hoitokotiin on ilmeisesti tapahtunut A:n ja/tai hänen omaistensa aloitteesta. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen selvittämättä, ettei A olisi saanut tarpeellista hoitoa julkisen sairaanhoitosektorin kautta. Lautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön päätöstä korvata hoitokotihoito julkisen sairaalan hoitopäivämaksun kustannustason mukaan vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen