Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1977) horjahti 13.9.2012 painiottelussa oikealle kyljelle hartiaa vasten, minkä jälkeen olkapäässä tuntui välitöntä kipua ja liikearkuutta. Levosta huolimatta kipu ei lähtenyt parantumaan, joten A hakeutui lääkärin vastaanotolle 20.11.2012. Magneettitutkimuksessa 29.11.2012 todettiin ylemmän lapalihasjänteen osittainen repeämä ja olkalisäke-solisluunivelessä nivelrikkoa sekä nivelen molemmin puolin ruhjevamman jälkitilaan sopivaa nesteturvotusta, jota oli myös nivelessä. Olkapäätä hoidettiin aluksi konservatiivisesti, mutta oireiden jatkuttua ehdotettiin leikkaushoitoa. A haki oikean olkapään hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman perusteella hoitokuluja 14.12.2012 saakka. Tämän jälkeen yhtiö katsoi olkapään oireiden johtuvan tapaturmasta riippumattomista nivelrikkomuutoksista ja hylkäsi korvaushakemuksen jatkohoidon kuluista.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii korvausta lääkärikäynnistä 22.11.2013 sekä maksusitoumusta suunniteltuun leikkaushoitoon. Lääkärikäynnin osalta A viittaa vakuutusyhtiöstä saamaansa ohjeistukseen, joka mukaan lääkärin vastaanotolle voi hakeutua saman vahinkoilmoituksen perustella, mikäli lääkärikäynti liittyy suoraan vahinkotapahtumaan, vaikka vamman hoidossa olisikin noudatettu aiempaa konservatiivisen hoidon suunnitelmaa. Konservatiivisen hoidon epäonnistuttua lääkärikäynti on ollut välttämätön vamman tilan arvioimiseksi ja liittynyt suoraan tapaturmaan. A pitää hänelle sattunutta tapaturmaa suurienergisenä ja katsoo, ettei olkapäässä todetuille muutoksille ole muuta selitystä kuin tapaturma A:n ikä ja aiempi sairaushistoria huomioiden.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Yhtiö katsoo, ettei A:lle tehdyissä magneettitutkimuksissa ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Magneettitutkimuksen löydös on sairausperäinen muutos eli nivelrikko, johon 22.11.2013 suunniteltu leikkaushoito on tarkoitettu hoidoksi. Ei ole todennäköistä, että niveleen olisi kehittynyt tapaturman 13.9.2012 seurauksena nivelrikkoa 29.11.2012 tehtyyn magneettitutkimukseen mennessä.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 20.11.2012 ja 22.11.2013, vastaanottokäyntimerkinnät 17.1.2013 ja 22.11.2013, lähete erikoissairaanhoitoon 3.12.2013 ja magneettitutkimuslausunto 29.11.2012.
E-lääkärinlausunnon 20.11.2012 mukaan A on 13.9.2012 painiharjoittelussa kaatunut maahan olkapää edellä ja tuntenut olkapään alueella rusahduksen. Olkapää on oireillut siitä lähtien ja mm. nukkuminen oikealla olkapäällä ei onnistu. Liikekipuja on ajoittaisina tiettyihin liikesuuntiin. Alkuvaiheessa ei ole ollut selkeää puutumisen tunnetta, mutta kuitenkin voimakas kipu, joka on estänyt merkittävästi olkanivelen liikuttamista. Liike on vähitellen ollut palautumassa, mutta kipuoireita on edelleen, samoin rahinan/rutinan tunnetta olkaniveltä liikuttaessa. Tunnustellen arkuus tulee esiin olkalisäkkeen alla ja olkalisäke-solisluunivelen alueella. Solisluun lateraalipää pysyy kuitenkin normaalisti paikallaan. Sivunostoliikkeessä tulee kipukaari, mutta vastustettuna voima pysyy kuitenkin varsin hyvänä verrattuna vasempaan puoleen. Etunostossa voimassa on heikkoutta ja voiman tuotto provosoi selkeän arkuuden. Sisäkierto on rajoittunut, mutta sisä- ja ulkokierto kuitenkin vastustettuina hyvävoimaiset. Olkanivelen takaosassa on todettu arkuutta. A on ohjattu magneettitutkimukseen.
Magneettitutkimuslausunnon 29.11.2012 mukaan A:n oikeassa olkapäässä on nivelrikkoa olkalisäke-solisluunivelessä ja turvotusta nivelen molemmin puolin ja myös nivelessä. Olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan takayläosassa näkyy pieneen rustoiseen vaurioon sopivaa signaalia ja ylemmän lapalihasjänteen kiinnitysalueella alapintaan avautuva runsaan 1 cm mittainen repeämä. Vastaanottokäynnillä 14.12.2012 (lähete erikoissairaanhoitoon 3.12.2013) A on kuvaillut olkapään tilanteen parantuneen magneettikuvauksen jälkeen, yökipua ei ole niinkään esiintynyt. Kliinisessä tutkimuksessa olkapään tila on vastannut tutkimuksessa 20.11.2012 todettua. Yliolan-testissä on todettu arkuutta olkalisäke-solisluunivelessä. Olkalisäke-solisluunivelen alueelle on pistetty kortikoidi-injektio. Vastaanottokäyntimerkinnän 17.1.2013 mukaan A on ohjattu fysioterapiaan ja olkapään omatoimiseen kuntoutukseen.
E-lääkärinlausunnon 22.11.2013 mukaan A on vastaanottokäynnin 17.1.2013 jälkeen yrittänyt kuntouttaa olkapäätä, mutta kuormituksessa tulee kipua ja olkapää ei kestä, minkä lisäksi kuormitus provosoi leposäryn. Olkalisäke-solisluunivel rahisee (krepitoi) ja on kivulias. Kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen taivutus onnistuu, samoin sivunosto kivulla. Ulkokierto on symmetrinen ja voimaltaan hyvä, samoin sisäkierto hyvä. Ylemmän lapalihaksen voima on vastustettuna hyvä ja kivuton eikä testaamalla todeta ahtaumaan viittaavaa. Olkalisäke-solisluunivel on tunnustellen aristava ja yliolan-testi kivulias. Vakuutusyhtiöltä pyydetään maksusitoumusta operatiiviseen hoitoon, jossa lausunnon mukaan todennäköisesti riittää olkalisäke-solisluunivelen puhdistus, tarvittaessa lisäksi olkalisäkkeen avarrus ja ylemmän lapalihasjänteen kiinnitys.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen viittaa kahden kuukauden viipeeseen hoitoon hakeutumisessa ja katsoo, että A:lle on tapaturman yhteydessä aiheutunut hartian seudun ja olkalisäke-solisluuliitoksen venähdys. Magneettitutkimuksessa on todettu olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, joka on tapaturmaa edeltäen kehittynyt sairausperäinen tila ja jonka tilanteeseen tapaturmalla ei ole ollut olennaista vaikutusta. Ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnalle avautuva repeämä ei voi syntyä kuvatulla tapaturmamekanismilla. Olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno ja kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttavat vahinkotapahtuman yhteydessä syntyessään välittömän kivun, liiketoimintojen vajeen ja välittömän tai varhaisen hoitoon hakeutumisen. Karjalainen katsoo, ettei A:n olkapäässä todettujen muutosten voida katsoa liittyvän tapaturmaan. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot 14.12.2012 saakka, mutta ei tämän jälkeistä jatkohoitoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko A:n oikean olkapään hoidon tarve 14.12.2012 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 13.9.2012 sattuneeseen tapaturmaan.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1–200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä on vakuutuskorvausta hakevalla.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 13.9.2012 painiharjoittelussa horjahtanut lattialle oikealle kyljelle hartiaa vasten, minkä seurauksena olkapää on kipeytynyt ja siinä on tuntunut liikerajoitusta. Oireiden jatkuttua A on hakeutunut lääkärin hoitoon 20.11.2012. Magneettitutkimuksessa 29.11.2012 A:n olkapäässä on todettu nivelrikkoa ja nivelturvotusta sekä osittainen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan löydökset eivät selity tapaturmaperäisillä syillä. Nivelrikko on ennen tapaturmaa pidempiaikaisen kehityksen seurauksena syntynyt tila ja kuvattu tapaturmamekanismi ei sovi aiheuttamaan ylemmän lapalihaksen jänteen osittaista repeämää. Kahden kuukauden hoitoonhakeutumisviive tapaturman jälkeen viittaa osaltaan lievään tapaturmavammaan. Vakuutuslautakunta ei pidä todennäköisenä, että A:n oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve 14.12.2012 jälkeen olisivat enää syy-yhteydessä 13.9.2012 sattuneeseen tapaturmaan. Oireilun syynä on ollut olkapäässä todettu nivelrikko, joka ei liity tapaturmaan, vaan johtuu siitä riippumattomasta sairauskehityksestä.
Lopputulos
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA