Tapahtumatiedot

A:lle (syntynyt vuonna 1954) oli tehty maksakirroosin vuoksi maksansiirto 2.7.2013. J:ssä asuva A huomasi matkalla T:ssa 7.12.2014, että hänen ihonsa oli muuttunut keltaiseksi. A hakeutui päivystykseen ja hänet siirrettiin Helsingin yliopistollisen sairaalan elinsiirtoyksikköön. A:lla todettiin pitkälle edennyt maksansiirron hyljintäreaktio. Korvausta hoitokuluista on haettu matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että hoidossa oli kyse ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta. Vakuutusyhtiö suoritti korvauksen 7.12.2014 syntyneistä hoitokuluista akuutin ensiapuluonteisen hoidon kustannuksina.

Asiakkaan valitus

A on vaatinut korvausta elinsiirtoyksikön sairaanhoitomaksuista 7.12.2014 ja 6.2.2015 väliseltä ajalta. Lisäksi A on vaatinut korvausta matkakustannuksista yhteensä 272 euroa.

A on kertonut lisävastineessaan lähetteen elinsiirtoyksikköön olleen akuutti. A on kertonut olleensa täysin terve ennen matkaa eikä hänellä ollut tietoa hylkimisreaktiosta. Lääkäri oli ilmoittanut A:lle, että tämä oli saanut kahden kuukauden ajan liian alhaista hyljinnänestolääkitystä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, ettei elinsiirtoyksikössä annettu hoito ollut akuuttia ensiapuluonteista matkakohteessa annettua hoitoa. Sen sijaan kyseessä oli jo ennen matkaa olleen sairauden oireiden tarkempi tutkiminen ja hoito.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, johtuiko hoidon tarve 7.12.2014 ja 6.2.2015 välisenä aikana vakuutusehtojen mukaisesta matkasairaudesta tai ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

10.2 Matkasairaus
Matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana turvan voimassa ollessa ja jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

10.6 Muut korvattavat vakuutustapahtumat
Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Asian arviointi

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan A oli tuntenut olonsa terveeksi ennen matkaa. Asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, että hylkimisreaktioon viittavia oireita olisi tutkittu tai hoidettu ennen matkan alkua. Hoitavan lääkärin 13.11.2015 antaman selvityksen mukaan A:n maksa-arvot olivat olleet normaalit noin kuukautta ennen matkaa tehdyissä tutkimuksissa.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vaikka A:n perussairauden maksakirroosin hoitoon käytetyn maksansiirron käyttöön tiedetään liittyvän riski hylkimisreaktiosta, ei matkalla diagnosoitu hylkimisreaktio ollut ehtojen tarkoittama ennen matkaa alkanut sairaus. Vakuutuslautakunta katsoo, että hylkimisreaktiossa oli kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta lääkärinhoitoa vaatineesta sairaudesta, josta ilmeni selviä oireita vasta matkan aikana. Koska A:lla ei ollut hylkimisoireita eikä hylkimisreaktiota ollut diagnosoitu ja tutkittu ennen matkaa, kyseessä on myös vakuutusehtojen tarkoittama sairaus, jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Vakuutuslautakunta katsoo näin ollen, että elinsiirtoyksikön hoidossa 7.12.2014-6.2.2015 oli kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta matkasairauden hoidosta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa A:lle korvauksen hoidosta 7.12.2014-6.2.2015 aiheutuneista hoitokuluista vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:
Korpiola
Rusanen
Toimi
Rantala