Lausunnonpyytäjä oli uudelleen hammaslääkärin tutkimuksissa tammikuussa 2006 vammaan liittyvien leukakipujen vuoksi. Hänelle määrättiin kipulääkitys ja valmistettiin purentakisko. Lausunnonpyytäjä haki myös jatkohoidon kustannuksista korvausta vakuutuksestaan. Vakuutuksen ottanut lausunnonpyytäjän isä oli kuitenkin tällä välin irtisanonut vakuutuksen 21.1.2004 päiväämällään ilmoituksella.

 

Päätöksessä 10.4.2006 vakuutusyhtiö vetosi vakuutusehtojen kohtaan 16.1.1, jonka mukaan korvausta maksetaan sairaanhoitokuluista tämän vakuutuksen voimassa ollessa. Vakuutusyhtiö totesi saaneensa 27.1.2004 vakuutuksen irtisanomis­ilmoituksen, ja vakuutus oli päättynyt 1.2.2004. Näin ollen lausunnonpyytäjä ei ole oikeutettu korvaukseen 18.1.2006 - 27.1.2006 syntyneistä kuluista tämän vakuutuksen perusteella.

 

Lausunnonpyytäjä vaatii hoitokulujen korvaamista kertoen, että jo alkuvaiheen hoidon jälkeen oli selvää, että lisähoitoa purentaan ja leuan avautumiseen tarvitaan. Akuuttia tarvetta hoitoon ei kuitenkaan ollut. Kaikki nämä aikaisemmat hoidot vakuutusyhtiö on korvannut.

 

Vakuutuksenottaja on hänen isänsä. Lausunnonpyytäjä kertoo kilpailuttaneensa vakuutusyhtiöt tammikuussa 2004 ja puheena oleva vakuutus lopetettiin 1.2.2004. Sitä ei olisi tehty, jos hän olisi tiennyt, että tämä vaikuttaa jo tapahtuneen tapaturman korvauksiin. Hänen mielestään hoito kuuluukin korvata loppuun saakka. Olisi ollut kohtuullista edes mainita asiasta siinä vaiheessa, kun vakuutusyhtiön vaihtoa suunnittelee. Lausunnonpyytäjän mukaan tuntuu siltä kuin vakuutusyhtiö olisi tahallaan jättänyt kertomatta asiasta, jotta jatkokorvauksilta vältyttäisiin.

 

Lausunnonpyytäjä viittaa vakuutussopimuslain 5 ja 9 §:ään. He ovat maksaneet nimenomaan vakuutuksesta, joka korvaa tämäntyyppiset kustannukset. Esimerkkinä on toinen hammastapaturma, joka tapahtui jo lapsena. Silloin hampaat laitettiin kuntoon ja kerrottiin, että hoitoa jatketaan aikuisiällä, kun hammasrakenne on kasvanut lopulliseen muotoonsa. Hän hoidatti tämän vanhan asian muutama vuosi sitten. Silloinkin lääkäri kertoi, että vakuutus korvaa hoitokulut ilman muuta. Näin myös kävi. Tämä on se korvausmalli ja vakuutustyyppi, jonka he ovat mielestään ottaneet.

 

Hänen isänsä kertoi nimenomaan ottaneensa kuvatun tyyppisen vakuutuksen. Se tehtiin toisen vakuutusyhtiön kautta, joka tuohon aikaan ”jälleenvakuutti" tapaturmavakuutukset tässä vakuutusyhtiössä. Lausunnonpyytäjä epäilee tämän olleen syy siihen, miksi kukaan ei ole kertonut edes vakuutusehtoja. Tällaisella pykälällä voi siis vakuutuksenantaja sitoa vakuutuksenottajan lopuksi elämäkseen samaan vakuutusyhtiöön, koska korvausvelvollisuus päättyy vakuutuksen päätyttyä. Tämä on väärin. Vakuutusyhtiöstä ei myöskään kerrota vakuutusehtoja yhtiön vaihtotilanteessa eikä sitä, että korvaus päättyy. Vakuutuksen myynyt vakuutusyhtiö ei tiedä enää asiasta mitään.

 

Lausunnonpyytäjälle on 1.1.2000 myönnetty ryhmäetuvakuutus, johon sisältyy henki- ja sairauskuluvakuutus. Vakuutuksesta on korvattu sen voimassaoloaikana hammastapaturmasta aiheutuneita kuluja. Vakuutuksenottaja on lähettänyt 21.1.2004 päivätyn irtisanomisilmoituksen, jonka mukaan vakuutus irtisanottiin päättymään 1.2.2004 alkaen.

 

Vakuutuksen on myynyt toisen vakuutuksenantajan palveluksessa ollut henkilö vakuutusyhtiön asiamiehenä. Asiamies ei muista myyntitilannetta seitsemän vuoden takaa. Vakuutuksenottajalle on kuitenkin luovutettu sekä esite että vakuutusta koskevat tuotetiedot. Lisäksi hänelle on lähetetty vakuutuskirjan mukana vakuutusehdot.

 

Vakuutusta koskevassa esitteessä todetaan, että korvausten enimmäismäärä vakuutusaikana on 271.000 markkaa. Tuotetiedoissa, otsikon "Sopimuksen voimassaolo" alla, todetaan, että vakuutussopimus voi päättyä kesken vakuutusajan irtisanomisen vuoksi. Edelleen otsikon "Turva sairauden varalta" alla todetaan, että vakuutusaikana maksetaan korvausta enintään vakuutuskirjaan merkitty enimmäismäärä. Vakuutuskirjassa todetaan sivulla 3, että edellä mainittu enim­mäismäärä on 274.000 markkaa. Tämän jälkeen on mainittu vakuutusaika (1.1.2000-31.12.2039) ja vakuutusaikana maksettavat vakuutusmaksut. Vakuutusehtojen kohdassa 16.1.1 todetaan, että korvausta maksetaan vakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneista kuluista.

 

Lausunnonpyytäjä ei ole kiistänyt, etteikö hänellä olisi ollut käytettävissään edellä mainittua asiakirja-aineistoa. Tutustumalla huolellisesti aineistoon olisi hänelle selvinnyt, että vakuutusmaksuja pitää maksaa, jotta vakuutus pysyy voimassa ja että irtisanomalla vakuutuksen vakuutussopimus päättyy. Materiaalista käy myös selkeästi ilmi, että kyseessä ei ole tapaturmavakuutus.

Lausunnonpyytäjä kertoo irtisanomisen perustuneen vakuutusten kilpailuttamiseen, mutta hän ei kerro, mistä yhtiöstä uusi vakuutus on otettu ja mitä uusi yhtiö on kertonut sairauskuluvakuutuksen irtisanomiseen liittyvistä seikoista. Tiedossa ei ole ollut missään vaiheessa, että lausunnonpyytäjä on suunnitellut vakuutusyhtiön vaihtamista, eikä hän ole ollut yhteydessä yhtiöön ennen vakuutuksen irtisanomista.

 

 

Lausunnonpyytäjä ihmettelee, miten voidaan väittää asiamiehen antaneen tarvittavat vakuutustiedot vakuutuksenottajalle, jos asiamies ei muista myyntitilannetta. Lausunnonpyytäjä toteaa saaneensa paperit itse nähtäväkseen vasta tämän käsittelyn yhteydessä. Jos materiaalista käy selkeästi ilmi, että kyseessä ei ole tapaturmavakuutus, ja väite kaikkien tietojen antamisesta pitää paikkansa, niin miten voidaan saada täysissä sielun ja ruumiin voimissa oleva aikuinen mies käsittämään asia täysin väärin?

 

He ovat maksaneet nimenomaan vakuutusta, joka korvaa tapaturmasta aiheutuneet kulut, ja näin sitä on heille markkinoitu. Vakuutusta, jossa korvausvelvollisuus raukeaa vakuutuksen päättyessä myös tapauksissa, joiden korvaaminen on aloitettu, he eivät ole ottaneet. Hänellä ei ole ollut tietoa tällaisista kohdista eikä hän ole voinut tietää asiasta, koska hänelle ei ole lähetetty sopimuspapereita. Viimeistään täysi-ikäiseksi tullessa hänen olisi pitänyt saada asiasta tieto, jolloin hän olisi vaihtanut vakuutustyyppiä toiseen.

 

Vakuutusyhtiön vaihtamisen osalta lausunnonpyytäjä toteaa, että hänen käsityksensä mukaan hintatietoja ja tarjouksen voi pyytää myös puhelimitse ilman virallista tarjousta. Hintatietojen kyselyn voi tietenkin käsittää usealla eri tavalla, mutta esimerkiksi autokauppoja kiertelevän henkilön voi olettaa olevan aikeissa vaihtaa autoa. Vakuutusehtojen kohta 16.1.1 on oleellinen tieto vakuutusta hankkiessa ja se tulisi ehdottomasti saattaa vakuutuksenottajan tai jos vakuutettu on täysi-ikäinen, niin vakuutetunkin tietoon. Täysi-ikäinen on kuitenkin viimekädessä vastuussa vakuutuksestaan. Vakuutusyhtiön esittämät seikat eivät poista sen osuutta tapahtuneeseen.

 

 

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

 

Vakuutussopimuslain 6 §:n mukaan vakuutussopimuksen päättämisen jälkeen vakuutuksenantajan on ilman aiheetonta viivytystä annettava vakuutuksenottajalle asiakirja, johon on merkitty sopimuksen keskeinen sisältö (vakuutuskirja), sekä vakuutusehdot.

 

Vakuutussopimuslain 7 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle vuosittain tieto vakuutusmäärästä ja muista sellaisista vakuutusta koskevista seikoista, joilla on vakuutuksenottajalle ilmeistä merkitystä.

 

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Mitä 1 momentissa säädetään, on 2 momentin mukaan vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

 

 

Vakuutukseen sovellettujen 1.1.1997 alkaen voimassa olleiden ehtojen kohdan 16.1.1 mukaan korvausta maksetaan kohdassa 16.5.1 mainituista, tämän vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle Suomessa aiheutuneista sairaanhoitokuluista siltä osin kuin niistä ei ole oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai jonkin lain nojalla.

 

Vakuutusehtojen kohdassa 16.1.1 on määritelty korvattaviksi ne sairaanhoitokulut, jotka ovat aiheutuneet vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutuksesta ei siis korvata sellaisia hoitokustannuksia, jotka aiheutuvat vasta vakuutuksen voimassaolon päätyttyä, vaikka kustannusten syynä olisikin ollut vakuutuksen voimassaoloaikana sattunut tapaturma. Näin ollen vakuutusyhtiön päätös kieltäytyä korvaamasta lausunnonpyytäjän hoitokuluja vakuutuksen päättymisen 1.2.2004 jälkeiseltä ajalta on ollut vakuutusehtojen mukainen.

 

Lausunnonpyytäjä ei ole edes väittänyt, että hänelle tai vakuutuksenottajalle olisi jäänyt epäselväksi, että vakuutussopimus on päättynyt vakuutuksenottajan 21.1.2004 tekemän irtisanomisen perusteella. Lausunnonpyytäjän mielestä vakuutusyhtiö ei kuitenkaan ole antanut vakuutussopimusta tehtäessä, ennen sen irtisanomista tai irtisanomisen yhteydessä riittävästi tietoa siitä, että vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus päättyy vakuutuksen päättyessä myös vakuutusaikana sattuneiden tapaturmien osalta.

 

Vakuutuksenantajan vakuutussopimuslain 2 luvun mukainen tiedonantovelvollisuus kohdistuu ensisijaisesti vakuutuksenottajaan. 7 §:n 1 momentin mukaan vakuutustapahtuman sattumisen, joka puheena olevassa sairausvakuutuksessa on kunkin hoitokustannuksen syntyminen, jälkeen vakuutuksenantajalla on lisäksi tiedonantovelvollisuus korvauksen hakijaa kohtaan.

 

Näin ollen asiassa on olennaista, mitä tietoja vakuutusyhtiö oli antanut hoitokulujen korvausajasta vakuutuksenottajalle eli lausunnonpyytäjän isälle. Sen sijaan vakuutusyhtiö ei ole vastuussa siitä, mitä vakuutuksenottaja mahdollisesti on kertonut vakuutusturvan sisällöstä edelleen lausunnonpyytäjälle. Tässä suhteessa sillä lausunnonpyytäjän korostamalla seikalla ei ole merkitystä, että hän on ollut vakuutuksen alkaessa täysi-ikäinen.

 

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) todetaan, että tältä osin on selvitettävä vakuutuksenantajalla tarjolla olevia vakuutusmuotoja, niiden maksuja ja ehtoja. Vakuutusehdoista on tarpeen selvittää esimerkiksi vakuutuksen irtisanominen tai muu lakkaaminen. Tietoja annettaessa on kiinnitettävä huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin, joilla hallituksen esityksen mukaan tarkoitetaan myös muita ehtomääräyksiä, jotka käytännössä merkitsevät vakuutusturvan rajoittamista siitä, mikä vakuutuksen hakija yleensä saattaa kyseiseltä vakuutukselta odottaa.

 

Hallituksen esityksessä todetun perusteella lautakunta katsoo, että korvausoikeuden rajoittumista vain vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuviin kuluihin, on pidettävä tapaturma- ja sairausvakuutuksessa sellaisena seikkana, josta vakuutuksenantajan tulee kertoa vakuutuksen hakijalle ennen vakuutussopimuksen tekemistä.

 

Tässä tapauksessa vakuutuksenottajan 23.11.1999 allekirjoittamalle vakuutushakemuslomakkeelle tehtyjen merkintöjen mukaan hänelle on vakuutussopimusta tehtäessä luovutettu vakuutusesite ja vakuutusta koskevat ”tuotetiedot”. Vakuutuksenottajan on siten katsottava saaneen ainakin hakemuksessa vastaanottamikseen vahvistamistaan asiakirjoista ilmenevät tiedot vakuutuksesta. Hakemuslomakkeelta on myös selkeästi käynyt ilmi vakuutuksen myöntävän vakuutusyhtiön nimi ja vakuutuksen tyyppi – kuolemanvaravakuutus ja omavastuullinen sairausvakuutus.

 

Vuodelta 1999 olevassa tuotetiedot –vihkossa on käsitelty sairausvakuutusta sivulta 4 alkaen. Vakuutussopimuksen irtisanomista koskevassa kohdassa 9 on todettu, että vakuutus päättyy, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on annettu tai lähetetty vakuutusyhtiölle, jollei vakuutuksenottaja ole määrännyt myöhempää päättymisajankohtaa. Vakuutusyhtiön vastuun rajoituksia koskevassa kohdassa 12 on siinä mainittujen tutkimusta, hoitoa ja työkyvyttömyyttä koskevien rajoitusten jälkeen huomautettu, että korvauksen saannin yleisenä edellytyksenä on lisäksi, että vakuutusyhtiön vastuu on voimassa vakuutustapahtuman sattuessa.

 

Lautakunta toteaa, että mainituissa asiakirjoissa ei ole mitään sellaista mainintaa, joka tukisi lausunnonpyytäjän esittämää käsitystä siitä, että vakuutuksesta maksettaisiin korvausta vielä sen päättymisen jälkeen. Käytettävissä olevista asiakirjoista ei muutoinkaan ilmene, että tällainen vakuutusehdoista poikkeava tieto olisi vakuutuksenottajalle ja lausunnonpyytäjälle annettu. Päinvastoin tuotetiedot –vihkossa on esitetty korvauksen saannin edellyttävän, että vakuutusyhtiön vastuu on voimassa vakuutustapahtuman sattuessa. Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö ei ole antanut hoitokulujen korvausajasta väärää tai harhaanjohtavaa tietoa.

 

Siinäkin tapauksessa, että vakuutuksesta annettuja tietoja olisi pidettävä puutteellisina, katsotaan vakuutussopimuksen vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli ollut saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää. Tältä osin hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi on todettu, että vakuutuksenottajan aiheellisen käsityksen arvioinnin tulee perustua objektiivisiin näkökohtiin. Lähtökohtana on sen arviointi, mihin käsitykseen tavallinen vakuutuksen hakija kyseisessä tilanteessa voi perustellusti päätyä.

 

Lautakunta katsoo, että tavallisen vakuutuksen hakijan voidaan yleensä arvioida ymmärtävän, että vakuutussopimuksen irtisanominen johtaa myös korvausoikeuden päättymiseen. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole velvollinen korvaamaan lausunnonpyytäjän hoitokuluja enää vakuutuksen päättymisen 1.2.2004 jälkeiseltä ajalta.

 

Kun vakuutuksen vaihtamiseen ja irtisanomiseen liittyneiden keskustelujen sisältö ei ilmene lautakunnan käytettävissä olevista asiakirjoista, lautakunta katsoo, ettei lausunnon antaminen näiden tapahtumien osalta ole lautakunnan noudattamassa kirjallisessa käsittelyssä mahdollista. Lautakunnan toimivaltaan ei myöskään kuulu käsitellä lausunnonpyytäjän esiin tuomia vammojen hoidon laatuun liittyviä kysymyksiä.