Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1959) joutui 10.3.2012 työtapaturmaan, jonka seurauksena hänelle aiheutui keskivaikea aivovamma. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta 23.10.2015. Vahinkoilmoitus saapui vakuutusyhtiöön 29.10.2015.

Vakuutusyhtiö viittasi vakuutussopimuslain korvausvaatimuksen esittämisajankohtaa ja vanhentumista koskevaan 73 §:ään ja vakuutusehtoihin, joiden mukaan ilmoitus vakuutustapahtumasta on tehtävä kirjallisesti yhtiölle viimeistään vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta ja joka tapauksessa viimeistään kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Vakuutusyhtiö katsoi, että A oli ollut tietoinen pysyvästä haitasta viimeistään E-lausunnon 10.9.2013 perusteella. Näin ollen korvaushakemus oli tehty myöhässä ja oikeus vakuutuskorvaukseen oli vanhentunut. Vakuutusyhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen tällä perusteella.  

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvauspäätös haitasta tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu. A katsoo, että lopullinen haitta-aste on hänen kohdallaan vahvistettu vasta siinä vaiheessa, kun päätös pysyvän haitan perusteella maksettavasta haittarahasta on annettu lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta. Tämä päätös on annettu 21.11.2014. Aiemmin lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta oli annettu päätös ennakkomaksusta 11.10.2013.

A katsoo lisäksi, ettei vakuutusyhtiö ole riittävästi informoinut häntä korvauksenhakuajasta. Vakuutus on myyty puhelimessa ja ainoa henkilökohtainen kontakti vakuutusyhtiöstä A:n suuntaan on ollut kyseinen puhelinsoitto. Vakuutuksenottajan oikeuksista ja velvollisuuksista tulisi antaa parempaa informaatiota kuin pelkkä vakuutusehtojen pienellä ja tiheästi painettu teksti. A vetoaa vielä vammansa aiheuttamiin rajoitteisiin. Aivovammapotilaan ymmärrys asioista on hyvinkin kyseenalainen ja aivovamman aiheuttama jatkuva väsymystila syö sekä muistia että aloitekykyä. Vaikka potilas ei olisi ns. täyttä ymmärrystä vailla, on ymmärrys ainakin alentunut. Näin ollen vaatimus samanlaisista toimenpiteistä kuin muilla on mahdoton ja kohtuuton. A katsoo, että pysyvän haitan korvaus tulee maksaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. E-lausunnon 10.9.2013 mukaan A on ollut keskivaikean aivovamman jälkitilan vuoksi kyvytön kaikkiin ammatteihin. Toinen vakuutusyhtiö on 11.10.2013 antanut lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella päätöksen haittaluokan 4 mukaisesta haittarahasta. Kyseessä on ollut väliaikainen päätös; päätöksen mukaan haittaluokka tulee olemaan vähintään 4. Vakuutusyhtiö katsoo, että A on ollut tietoinen pysyvästä haitasta viimeistään 11.10.2013 lähtien. Näin ollen korvaushakemus on tehty myöhässä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 10.3.2012 ̶ 26.1.2017.

Yliopistollisen sairaalan loppulausunnon 23.3.2012 mukaan A on 10.3.2012 ollut porapaalutustyömaalla siltatöissä työnjohtajana, kun kolmen tuuman paineilmaletkun liitin on irronnut ja letku liittiminen lentänyt A:n päähän. Tapaturman jälkeen A:lla on todettu mm. kallonmurtumia ja kovakalvonalainen verenvuoto. A on ollut sairaalahoidossa 16.3.2012 saakka. Neurologin laatiman E-lausunnon 23.5.2012 mukaan A:lle on työtapaturman seurauksena aiheutunut keskivaikea aivovamma, joka on aiheuttanut tarkkaavuuden, keskittymiskyvyn ja tunteidensäätelyn vaikeutta. A:lle on suositeltu neuropsykologista kuntoutusta, jonka tavoitteena on ollut tunnekontrollin keinojen ja toiminnanohjaustoimintojen vahvistaminen. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 30.10.2012 saakka ja hänelle on ohjelmoitu neuropsykologinen kontrollitutkimus syyskuun 2012 alkupuolelle ja tämän jälkeen aivovammapoliklinikan kontrollikäynti.

Aivovammapoliklinikan kontrollikäynnillä 20.11.2012 laaditun E-lausunnon mukaan A:lla on edelleen ollut toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden säätelyn ongelmia. Neuropsykologisen kuntoutuksen jatkoa on suositeltu, minkä lisäksi on suositeltu maaliskuusta 2013 alkaen 3 ̶ 6 kuukauden työkokeilua. E-lausunnon 10.9.2013 mukaan A on ollut työkokeilujaksolla 4.3.2013 alkaen, mutta jäänyt sairauslomalle 24.5.2013. A on työkokeilun aikana kuormittunut merkittävästi; työkokeilun aikana on tullut väsymistä, ärtyisyyttä ja mielialaongelmia. A:lle on edelleen suositeltu neuropsykologisen yksilökuntoutuksen jatkumista, minkä lisäksi on tehty konsultaatiopyyntö psykiatrille mielialaongelmien takia. Työkokeilun mahdollisuutta on arvioitu voitavan selvittää tammikuussa 2014. E-lausunnon 11.3.2014 mukaan A:lle on suunniteltu työkokeilua huhtikuusta 2014 alkaen.

Aivovammapoliklinikan sairauskertomustekstin 30.9.2014 mukaan A:n työkokeilujakso on ollut päättymässä. Työkokeilun aikana on edelleen ollut väsyvyyttä, minkä lisäksi A:lla on ollut haasteita mm. tietokoneiden käytössä. Neuropsykologi on tuonut esille toiminnanohjauksen haasteet sekä niihin liittyvän kuormittuvuuden ja tunnereagoinnin vaikeudet työkykyä alentavina tekijöinä. A on tunnesäätelyn ja impulssikontrollin vaikeuksien ja muiden affektiivisten oireiden vuoksi ollut 17.10.2013 ̶ 4.6.2014 yleissairaalapsykiatrian poliklinikan neuropsykiatrisen työryhmän arvioitavana ja hoidettavana ja hänelle on aloitettu Deprakine Depot -lääkitys. Jatkohoitolähete on tehty kaupunginsairaalan psykiatrian poliklinikalle. A:lle on edelleen suositeltu neuropsykologista yksilökuntoutusta ammatillisen kuntoutuksen toimien tukemiseksi ja kirjoitettu sairausloman jatkoa 30.9.2015 saakka. Aivovammapoliklinikalla A:ta hoitaneen neurologin E-lausunnon 8.9.2015 mukaan A:n työkyky ei aktiivisista kuntoutustoimista ja ammatillisesta kuntoutuksesta sekä mielialan hoidosta huolimatta ole palautunut siten, että A olisi työllistettävissä vapailla markkinoilla. A:lle on siten suositeltu pysyvää työkyvyttömyyseläkettä. Seuranta ja hoito aivovammapoliklinikalla on päättynyt.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n korvaushakemus pysyvästä haitasta tehty vakuutusehtojen ja vakuutussopimuslain 73 §:n mukaisessa määräajassa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 73 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. 73 § 2 momentin mukaan jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Vakuutusehtojen (voimassa 30.11.2005 alkaen) kohdan 5.1 mukaan vakuutus kattaa vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttaman lääketieteellisen pysyvän haitan. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus tai hukkuminen ovat tapaturmia.

Ehtojen kohdan 5.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka tapaturmavamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. (…)

Ehtojen kohdan 8.1 mukaan ilmoitus vakuutustapahtumasta on tehtävä kirjallisesti [vakuutusyhtiölle] vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija on saanut tietää mahdollisuudesta saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta.  

Asian arviointi

Korvausvaatimus tulee vakuutusehtojen mukaan esittää vakuutusyhtiölle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudesta saada korvausta. Vakuutussopimuslain mukaan vuoden korvauksenhakuaika alkaa, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Vakuutuskorvaukseen oikeuttavat vahinkoseuraamukset on määritelty vakuutusehdoissa. Nyt käsillä olevassa tapauksessa on kyse siitä, koska A on saanut tiedon vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellystä pysyvästä haitasta.

Vakuutuslautakunta viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka tapaturmavamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Lautakunta toteaa, että A:n tapauksessa on vamman laadun vuoksi jo varsin varhaisessa vaiheessa ollut todennäköistä, ettei vamma täysin parane, vaan siitä tulee jäämään A:lle pysyvää haittaa. Kuinka suuri haitta lopulta olisi niin, että korvauksen maksamiseksi vaadittava lopullinen haitta-aste voitaisiin lääketieteellisesti vahvistaa, on kuitenkin ollut pitkään epäselvää A:lle annetun kuntoutuksen takia. Vielä syyskuussa 2014 on päätetty jatkaa neuropsykologista yksilökuntoutusta, mistä on pääteltävissä, ettei A:n vammojen tila ole tuossa vaiheessa ollut vakiintunut. Toisen vakuutusyhtiön lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta 11.10.2013 antama päätös, johon vakuutusyhtiö on kantansa tueksi vedonnut, on koskenut haittarahan ennakkomaksua. Päätös lopullisesta haittarahasta on annettu 21.11.2014.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrottuun viitaten, ettei A:n korvausoikeus ole ollut vanhentunut vahinkoilmoituksen saapuessa vakuutusyhtiöön 29.10.2015. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä ottamaan asian käsittelyyn ja suorittamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov