Tapahtumatiedot            

Vakuutettu (s. 1974) on tehnyt vakuutusyhtiölle puhelimitse 15.8.2012 vahinkoilmoituksen, jonka mukaan hän on 29.6.2012 hypännyt pyöröpaalin päältä toiselle pyöröpaalille, kun toinen jalka on yllättäen mennyt alta ja vakuutettu kaatui paalin päälle oikealle kyljelleen oikean olkapään päälle. Vakuutetun olkapään kipuilu pitkittyi ja hän hakeutui lääkärin ensimmäisen kerran 23.7.2012. Hänen oikea olkapää on operoitu aiemmin 2.5.2012 ahtaan olkanivelen takia. Vakuutettu oli tehnyt yhtiölle kirjallisen vahinkoilmoituksen myös tapaturmasta 23.5.2012, jonka mukaan sääskiverkkoa paikoilleen lyödessä oikeaan olkapäähän teki kipeää. Tämä vamma kuitenkin vaikutti parantuneen ja vakuutettu kykeni töihin. Tapaturman 29.6.2012 jälkeen olkapään kipu on pahentunut ja vakuutetun oikea olkapää on leikattu 5.11.2012.

Vakuutusyhtiö on 18.12.2012 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien oikean olkapään sairaanhoitokuluja. Yhtiön näkemyksen mukaan tapaturmasta 29.6.2012 aiheutuneen oikean olkapään tapaturmavamman hoidon ja tutkimuksen osuus on korvattu 5.11.2012 mennessä, kuten myös päiväraha.

Asiakkaan valitus            

Vakuutettu vaatii oikean olkapään sairaanhoitokustannuksia ja työkyvyttömyysajan päivärahaa korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta myös 5.11.2012 jälkeiseltä ajalta. Valituksessa todetaan, että asiassa on kyse 29.6.2012 aiheutuneesta kaatumisesta ja olkapää on tapaturmapäivästä saakka oireillut, kunnes se on leikattu 5.11.2012. Valituksen mukaan lääkärinlausunnossa 5.11.2012 tai muissa potilasasiakirjoissa ei ole todettu vakuutetulla olevan olkapäässä rappeumaa. Vakuutetulle on ahtaan olkanivelen takia tehty oikean olkapään tähystysleikkaus ja acromioplastia. Hän on valituksen mukaan toipunut hyvin, kunnes on loukkaantunut tapaturmaisesti 29.6.2012 ja olkapään oireilu on pitkittynyt. Vakuutetun käsityksen mukaan 5.11.2012 tehdyssä tähystysleikkauksessa on todettu tapaturmaan viittaavia löydöksiä kiertäjäkalvosimen osittaisen repeämän myötä. Tapaturmalöydöksen myötä vakuutetulla on valituksen mukaan oikeus saada korvauksia myös 5.11.2012 jälkeiseltä ajalta, koska vakuutettu on ollut jo pitkään kykenemätön harjoittamaan yrittäjän ammattiaan. Valituksessa todetaan, että korvauspäätöksen antamisen jälkeen olkapää on magneettikuvattu 8.4.2013 ja leikattu 20.5.2013. Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jonka liitteenä on toimitettu B-lääkärinlausunto ja leikkauskertomus 9.10.2013. Lisäkirjelmän mukaan uusimman leikkauksen 9.10.2013 yhteydessä vakuutetun olkapäästä löydettiin deltalihasalueelle liittyvä repeämä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan 4.9.2013 vakuutusyhtiö on todennut, että vakuutetun kuvailemaa vammamekanismia ei voida pitää erityisen suurienergisenä ja se olisi voinut aiheuttaa olkapäähän ruhjetyyppisen vamman. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ruhjevammat paranevat muutamissa viikoissa ja oireiden pitkittyessä taustalla vaikuttavat yleensä muut tapaturmasta riippumattomat syyt. Vastineen mukaan vakuutetulla epäiltiin kiertäjäkalvosimen repeämää, joka syntyy joko tapaturmaisesti tai hyvin tavallisesti myös rappeumaperäisesti. Tapaturmainen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttää yleensä voimakasta vammamekanismia, kuten esimerkiksi olkaluun sijoiltaanmenoa. Vakuutetulla ei kuitenkaan todettu tutkimuksissa tapaturmaperäisiä muutoksia, vaan todettu jänteen osarepeämä on rappeumaperäinen. Vakuutetun tapauksessa yhtiö katsoo paranemisen pitkittymiseen vaikuttaneen siis ennen tapaturmaa ollut hankala pitkittynyt oikean olkapään oireilu, jonka oli todettu johtuvan oikean olkapään kiertäjäkalvosimen pinneoireistosta ja rappeutumisesta.

Lisäksi yhtiö toteaa, että vakuutettu kertoo hakeutuneensa hoitoon ensimmäisen kerran 23.7.2012, mutta kyseisen lääkärikäynnin sairauskertomuksessa ei ole mitään mainintaa 29.6.2012 sattuneesta tapaturmasta. Ensimmäinen maininta tapaturmasta 29.6.2012 on lääkärikäynnin 13.8.2012 lausunnossa. Yhtiön näkemyksen mukaan perusteita hoitokulu- ja päivärahakorvauksen maksamiseen 5.11.2012 jälkeen ei ole.                                      

Selvitykset

Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 23.8.2012, 6.9.2012 ja 4.12.2012, B-lääkärinlausunnot 13.8.2012, 19.9.2012, 5.11.2012, 4.12.2012, 8.1.2013 ja 9.10.2013, sairauskertomustiedot 2.5.2012 (sisältää leikkauskertomuksen), 25.6.2012, 23.7.2012, 6.9.2012, 19.9.2012, 26.9.2012, 5.11.2012 (sisältää leikkauskertomuksen, 20.5.2013 (sisältää leikkauskertomuksen) ja 9.10.2013 (sisältää leikkauskertomuksen), kuntoutustarveselvitys 18.2.2013, oikean olkanivelen ultraäänitutkimuslähete 19.9.2012, oikean olkapään laajan magneettitutkimuksen lausunto 8.4.2013 sekä A-lääkärinlausunnot 23.7.2012, 13.8.2012, 28.8.2012, 19.9.2012, 5.11.2012 ja 4.12.2012.

Sairauskertomustietojen ja leikkauskertomuksen 2.5.2012 mukaan vakuutetulle on tehty tammikuussa 2011 vasemman olkapään puhdistus tähystyksessä ja olkapään avarrusleikkaus. Viime aikoina on ollut lisääntyvästi molemmissa käsissä puutumisoiretta ja päädytty nyt oikean olkapään tähystystoimenpiteeseen. Subacromiaalitila on ahtautunut ja kiinnikkeinen, sekä limapussi selvästi ärtynyt. Olkapäähän on tehty laajennettu puhdistus, mediaali fasetin vapautus ja olkapään avarrus. Saatu hyvin tilaa ja liikerata vapautunut hyvin. Kiertäjäkalvosimessa rappeumaa, mutta ei repeämää.

Leikkauskertomuksen 5.11.2012 mukaan subacromiaalitila on huomattavan kiinnikkeinen ja edelleen ahtautunut uudelleen. Tehty laajempi puhdistus ja laajennettu uudelleen enemmän tilaa. Kiertäjäkalvosinrakenteessa pinnallista rappeumahapsua.

Oikean olkapään laajan magneettitutkimuksen lausunnon 8.4.2013 kiertäjäkalvosin on ehjä, nivelpinnat ovat säännölliset ja rustorenkaissa tai hauislihaksen pitkänpäänjänteissä ei ole poikkeavaa. Subacromiaalinivelpussissa on lieväasteinen nivelpussin tulehdus. AC-nivel on rauhallinen, siinä ei ole subacromiaalitilaa ahtauttavaa. 

Leikkauskertomuksen 20.5.2013 mukaan on päädytty tähystystoimenpiteeseen hankalan oirekuvan vuoksi ja viimeisimmässä magneettikuvauksessa on ollut epäily laajemmasta labrumin eli rustorenkaan repeämästä. Tähystyksessä ei tule esille magneettikuvauksessa epäiltyä labrumrepeämää.  Kiertäjäkalvosinrakenteiden pinnassa on laajempaa rappeumaa etenkin suprapinatusalueella. Arpikudosta on pyritty poistamaan ja tilaa on arveltu syntyneen leikkausalueelle. Diagnoosiksi on asetettu olkalisäkkeen alainen pinneoireyhtymä (M.75.4).

Leikkauskertomuksen 9.10.2013 mukaan subacromiaalitila on kiinnikkeinen. Täydennetty hivenen aiemmin tehtyä olkapään avarrusta taltalla, jonka jälkeen tilaa näyttää olevan varsin hyvin ja liikerata pysyy normaalirajoissa.

Asiantuntijalausunto      

Lautakunta on pyytänyt asiassa ortopedian alan asiantuntijalausunnon LKT, DI, ortopedian ja kirurgian dosentti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja toteaa, että vakuutetulle oli tehty 2.5.2012, 5.11.2012, 20.5.2013 ja 9.10.2013 oikean olkapään leikkaukset, jossa oli avarrettu olkalisäkkeen alaista tilaa. Viimeisimmässä leikkauksessa kiertäjäkalvosin todettiin ehjäksi. Tähän toimenpiteeseen liitettiin hartialihaksen (deltalihas) ompelu. Kiertäjäkalvosimen pinnalla oli vähäistä pinnallista repeämähapsua ja leikanneen lääkärin mukaan "kiertäjäkalvosimessa ei varsinaisesti merkittävämpää repeämää todettu". Kiviojan mukaan yleisesti kiertäjäkalvosimen vauriosta käytetään termiä kiertäjäkalvosimen repeämä, joka sanana antaa mielikuvan äkillisestä tapahtumasta. Koska kyseinen (repeämä)muutos voi kuitenkin yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella olla joko rappeuma- tai tapaturmaperäinen, olisi parempi käyttää termiä kiertäjäkalvosimen vaurio. Vakuutetun tapauksessa ei ole todettu yhtään kliinisesti merkittävää kiertäjäkalvosimen vauriota. Potilaan kiertäjäkalvosin on kuvattu joka leikkauksessa rappeutuneeksi ja kahdessa leikkauksessa mainittu vähäinen repeämä voidaan samoin arvioida rappeumaperäiseksi. Olkalisäkkeen avarrus yksittäisenä toimenpiteenä nykyisin katsotaan niukasti potilasta hyödyttäväksi toimenpiteeksi. Olkalisäkkeen alaisen tilan ahtaus on rakenneperäinen, ei tapaturmaperäinen muutos. Peräti neljä olkalisäkkeen avarrusleikkausta samaan olkapäähän lyhyen ajan sisällä on hyvin epätavallinen hoitovalinta ja lääketieteellisesti ilmeisen vähämerkityksinen. Myös deltalihaksen ompelu kroonisessa vaiheessa on hyvin harvinainen toimenpide. Kiertäjäkalvosimessa ei ole tehdyissä tutkimuksissa todettu kliinisesti merkittävää repeämää. Kuvattu tapaturmamekanismi ei todennäköisesti riittäisi aiheuttamaan repeämää terveeseen kiertäjäkalvosimeen.

Dosentti Kiviojan mukaan vammamekanismi 29.6.2012 on ollut riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan vakuutetulla kuvatun oikean olkapään ruhjetasoisen vamman. Varsinaisia tapaturmaperäisiä löydöksiä ei ole todettu. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella on todettavissa, että potilaalla on molempien olkapäiden rakenteellinen/rappeumaperäinen kiputila, mikä selittää vakuutetun oireilun. Kun lisäksi hoitoon hakeutumisviive ilmoitetun tapaturman 29.6.2012 jälkeen on ollut lähes kuukausi eikä tuolla käynnillä tapaturmaa ole mainittu, on silläkin perusteella 29.6.2012 tapaturma katsottava luonteeltaan hyvin lieväasteiseksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, miltä osin vakuutetun oikean olkapään oireisto seurausta tapaturmasta 29.6.2012. Tarkemmin ottaen kysymys on siitä, ovatko sairaanhoitokulut ja työkyvyttömyyspäiväraha tapaturman perusteella korvattavia myös 5.11.2012 jälkeiseltä ajalta

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 Tapaturma mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 5.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 Rajoituksen korvausten maksamiseen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

 Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.

Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapa-turman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulle on aiheutunut 29.6.2012 vakuutusehtojen mukainen tapaturma ja sen seurauksena oikean olkapään kipeytyminen. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun tapauksessa ei ole todettu yhtään kliinisesti merkittävää kiertäjäkalvosimen vauriota.

Vakuutetulle on tehty neljä olkapään avarrusleikkausta, joissa kaikissa kiertäjäkalvosin on kuvattu rappeutuneeksi. Kahdessa leikkauksessa on mainittu vähäinen kiertäjäkalvosimen repeämä. Asiantuntijalausunnon perusteella myös kyseinen repeämä voidaan arvioida rappeumaperäiseksi. Vakuutusehtojen mukaan, jos tällainen tapaturmasta riippumaton seikka on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ja työkyvyttömyys ovat tulleet korvatuiksi vakuutusehtojen mukaisesti 5.11.2012 mennessä. Muilta osin kyseessä on vakuutusehtojen tarkoittama olkapään rappeuma, jonka hoitokulut eivät ole vakuutusehtojen mukaan korvattavaa. Olkapään rappeumaperäinen tila on olennaisesti heikentänyt jännekudoksen kestävyyttä, jolloin siihen on aiheutunut pieni kiertäjäkalvosinjänteen repeämä. Tällainen rappeumaperäisesti aiheutunut repeämä on tapaturmasta riippumaton seikka, eikä se ole vakuutusehtojen mukaan korvattava. Lautakunta ei suosita korvausta hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä 5.11.2012 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Stormbom

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov