Uppgifter om händelseförloppet

A (f. 1996) är försäkrad med en privat sjuk- och olycksfallsförsäkring. När A 18.10.2012 spelade fotboll föll han omkull på det hala gräset och fick ont i musklerna i baklåret. Vid uppvärmning i samband med fotbollsträning i april 2014 började det på nytt göra ont i musklerna i baklåret. På grund av symtomen i vänstra baklåret genomgick A 2013 och 2014 operationer för vilka ersättning har sökts från den privata sjuk- och olycksfallsförsäkringen. Försäkringsbeloppet är olycksfalls-/sjukdomsspecifikt.

Försäkringsbolaget har ersatt den operation som företogs 2013. Bolaget har inte gett någon betalningsförbindelse för 2014 års operation, eftersom bolaget anser att de symtom som ligger bakom operationerna år 2013 och 2014 har en och samma orsak och eftersom det återstående försäkringsbeloppet inte är stort nog för att täcka kostnaderna för det senare ingreppet.

Kundens klagomål

A meddelar att han är missnöjd med försäkringsbolagets ersättningsbeslut och ber Försäkringsnämnden ge en beslutsrekommendation i ärendet. A åberopar ett 28.1.2015 daterat utlåtande som den opererande läkaren gett och där det anses att operationsbehovet åren 2013 och 2014 haft olika orsaker.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget upprepar sin tidigare ståndpunkt i ärendet. Bolaget anser att orsakerna till den smärta i vänstra baklåret som lett till operationerna varit

desamma båda gångerna. Vardera gången har smärtan lokaliserats till samma område och fynden har i stort sett varit desamma vid båda ingreppen. Bolaget anser att dess avgörande är förenligt med försäkringsvillkoren.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har tillgång till läkarutlåtanden E som daterats 26.4.2013, 24.4.2014 och 7.8.2014 samt till patientjournalstexter och utlåtanden om bilddiagnostiska undersökningar från perioden 15.5.2013–1.6.2015.

Enligt E-utlåtandet 26.4.2013 började det i oktober 2012 göra ont i A:s vänstra baklår i samband med en fotbollsträning. A uppsökte 26.4.2013 en privat ortoped, och vid den kliniska undersökningen då konstaterades ömhet över baklårsmusklernas, särskilt semimembranosussenans, infäste. A remitterades till en magnetkameraundersökning som utfördes 14.5.2013. Enligt det 15.5.2013 daterade utlåtandet om magnetkameraundersökningen konstaterades vid undersökningen minimal svullnad vid sittknölens hamstringfäste. I ett konsultationssvar som en idrottskirurg gav 23.5.2013 konstateras det att bristningen inte är stor och att den antagligen kommer att läka med hjälp av konservativ vård, dvs. lokal manuell behandling, ultraljudsbehandling och styrke- och rörlighetsövningar. Enligt en operationsberättelse som daterats 24.9.2013 har smärttillståndet fortgått, och därför gick man in för en operation. Vid ingreppet konstaterades det att baklårsmusklernas infästning var intakt. Semimembranosussenan var tjockare än vanligt och stram, och den klövs snett.

Enligt en patientjournalstext som en ortoped avfattat 10.4.2014 har A läkt bra efter operationen och kört full fotbollsträning i en månad. I torsdags uppkom i samband med joggning plötslig huggsmärta baktill som sedan dess existerat. A remitterades till en ultraljudsundersökning som företogs 16.4.2014; vid den konstaterades ingen ruptur i smärtområdet. A genomgick 17.7.2014 en magnetkameraundersökning av höften och sittknölsområdet, och vid den konstaterades det att semimembranosussenan är fästad vid infästningsområdet och att tillståndet är lugnt. Också den för semitendinosusmuskeln och biceps femorismuskeln gemensamma senan är fästad vid infästningsområdet. 2,5 cm under fästpunkten för semitendinosussenan syntes bara en tämligen tunn sträng, i regionen finns en aning svullnad. Längre ned vid gränsen mellan semimembranosussenan och semitendinosussenan ses en ärrliknande förtjockning; senorna är i kontakt med varandra.  Semimembranosussenan är veckad på ett sätt som passar in på retraktion (tillbakadragning).

Enligt ett 7.8.2014 daterat E-utlåtande som idrottskirurgen gett kvarstår hos A ett bestående smärttillstånd som lokaliserats ett litet stycke under det tidigare smärtområdet. Palperingsfynden har varit ringa, men det stramar och ömmar när A tänjer. Idrottskirurgen föreslog en ny operation. Enligt den 9.12.2014 daterade operationsberättelsen konstaterade idrottskirurgen vid ingreppet att hamstringinsertionen var intakt och att bicepssenan var tjock men intakt. Semimembranosussenan var tjock och irriterad, och sammanväxningar med omkringliggande vävnader förekom. Tio centimeter längre ner än förr har det funnits ett nytt skadeområde och på grund av det har senan befriats; en ny klyvning gjordes. Vid ett kontrollbesök 8.4.2015 såg såret bra ut och benet rörde sig bra. Muskelstyrkan i vänstra baklåret har konstaterats motsvara muskelstyrkan i högra baklåret och ingen smärta har konstaterats i regionen. A fick råd om ökad mobilisering med fri belastning som mål, och han fick tillstånd att återuppta fotbollen om tre veckor.

Den idrottskirurg som opererat A har i patientjournalstexterna 28.1.2015 och 1.6.2015 tagit ställning till försäkringsbolagets ersättningsbeslut. Enligt texterna ledde den partiella rupturen år 2012 i A:s fall till upprepade små skador och symtom som hindrade A från att spela fotboll. Den operation av semimembranosusmuskelns övre del som utfördes 2013 var till hjälp. En ny skada uppkom senare längre ner i samma muskel-sen-enhet. Enligt magnetkameraundersökningen hade det tidigare operationsområdet läkt och det nya befann sig längre ner. Sammanväxningar är ett normalt fenomen vid skador av det här slaget; de spelar i och för sig ingen roll för symtomen eller för den nya skadans uppkomst.  Försäkringsbolagets tolkning är felaktig. Man kan ju råka ut för en ny fraktur i ett och samma ben, en ligamentbristning kan uppträda på nytt och en meniskruptur kan uppstå på nytt i en menisk som redan har opererats en gång.  Upprepade hamstringskador av samma typ som A:s skada har förekommit och opererats i stort antal hos såväl inhemska som utländska fotbollsspelare på hög nivå. Aldrig har uppkomsten av en ny skada eller ersättningen ifrågasatts. Idrottskirurgen anser fortfarande att hamstringmusklerna, semimembranosusmuskeln, har råkat ut för en ny sen-muskelskada som berott på olycksfall. Om försäkringen har tecknats med tanke på idrottsskador ska skadan också ersättas.

Sakkunnigutlåtande

Försäkringsnämnden har bett om ett sakkunnigutlåtande i ärendet av specialisten i kirurgi, ortopedi och traumatologi Matti Karjalainen. Karjalainen hänvisar i sitt utlåtande till uppgifterna om händelseförloppet och de uppgifter son framgår av den medicinska utredningen, och han konstaterar att de ingrepp som A genomgått har varit befogade för att bemästra symtomen som berodde på ett långvarigt irritationstillstånd i semimembranosussenan. Det kan inte anses att A:s fall år 2012 och uppkomsten av smärta efter uppvärmning år 2014 orsakat utvecklingen av det konstaterade och åtgärdade irritationstillståndet hos senan. Symtomen fortgick efter det första ingreppet. Därmed var det andra ingreppet befogat, och det ledde till ett gott slutresultat.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida behovet av operationerna som utfördes 24.9.2013 respektive 9.12.2014 bör anses ha bottnat i en och samma orsak eller olika orsaker.

Tillämpliga försäkringsvillkor

Enligt villkoren för barn- och ungdomsförsäkring punkt 5.4.1 ersätts vårdkostnaderna med stöd av räkning eller verifikat i original till den del de inte ersätts el-ler skulle ha ersatts med stöd av någon lag. Vårdkostnaderna per samma sjuk-dom eller olycksfall ersätts högst till det avtalade försäkringsbeloppet.

Bedömning

Enligt försäkringsvillkoren är försäkringsbeloppet i A:s privata sjuk- och olycksfallsförsäkring olycksfalls-/sjukdomsspecifikt. Därmed är det väsentligt för frågan om ersättande av operationen 9.12.2014 huruvida orsaken till operationsbehovet var densamma som orsaken till det tidigare ingreppet 24.9.2013.

Enligt den medicinska utredning som Försäkringsnämnden har till sitt förfogande började det för första gången göra ont i musklerna i A:s vänstra baklår efter ett fall som skedde 18.10.2012 när A spelade fotboll. Den första läkarkontakten togs 26.4.2013, och då konstaterades ömhet över baklårsmusklernas, särskilt semimembranosusmuskelns, infäste. Vid operationen 24.9.2013 konstaterades det att semimembranosussenan var tjockare än vanligt och stram, och den klövs snett. När A återupptog träningarna efter operationen och rehabiliteringen började det igen göra ont i baklåret ungefär en månad senare vid uppvärmning. Vid den nya operationen 9.12.2014 konstaterades det på nytt att semimembranosussenan var tjock och irriterad, och tio centimeter längre ner än förr konstaterades ett nytt skadeområde. En ny senklyvning företogs.

Försäkringsnämnden hänvisar till uppgifterna om händelseförloppet och till det inhämtade sakkunnigutlåtandet. Enligt utredningarna började det göra ont i vänstra baklåret i och med en fallolycka i oktober 2012, som enligt sakkunnigutlåtandet ändå inte förklarar irritationstillståndet i semimembranosussenan. Inget egentligt olycksfall har enligt beskrivningen att döma varit förknippat med den senare uppkomsten av smärta år 2014, utan det började göra ont i baklåret när A värmde upp (joggade) i samband med en fotbollsträning. Med hänsyn till de likartade fynden vid båda operationerna av A:s vänstra baklår, den korta tiden mellan att fotbollsträningen återupptagits för fullt efter den första operationen och den nya uppkomsten av smärta samt det inhämtade sakkunnigutlåtandet anser Försäkringsnämnden att operationsbehovet både 2013 och 2014 berodde på ett irritationstillstånd i semimembranosussenan i vänstra baklåret, dvs. att orsaken är densamma. På denna grund anser Försäkringsnämnden att försäkringsbolagets beslut är förenligt med försäkringsvillkoren.

Slutresultat

Försäkringsnämnden rekommenderar inte att försäkringsbolagets ersättningsbeslut ändras.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Melander

Sekreterare Laine

Ledamöter:

Ahlroth

Helenius

Koskiniemi

Kummoinen