Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1969) pelasi 13.2.2013 golfia, jolloin hänen oikea polvensa kipeytyi golflyönnin yhteydessä. 25.2.2013 A kaatui salibandyottelussa, jolloin sama polvi vääntyi ja kipeytyi. Polven oireilun jatkuttua tehtiin 17.1.2014 magneettitutkimus, jolloin polvessa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä. Polveen ehdotettiin tähystystä. A haki polven hoito- ja tutkimuskuluista korvausta ammattiliiton kollektiivisesta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi polven tutkimuskuluna 17.1.2014 tehdyn magneettitutkimuksen. Hakemuksen jatkohoidon kuluista vakuutusyhtiö hylkäsi katsoen, että kuvattu vammamekanismi olisi aiheuttanut terveeseen polveen korkeintaan venähdystasoisen vamman, joka paranee noin neljässä viikossa. Yhtiö piti todettua nivelkierukan repeämää rappeumaperäisenä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Syksyllä 2012 ja alkutalvesta 2013 polvi on ollut täysin oireeton ja A on mm. harrastanut salibandya kolme kertaa viikossa. 13. ja 25.2.2013 on sattunut kaksi tapaturmaa, joista jälkimmäisen, pahemman tapaturman jälkeen A on käynyt näyttämässä jalkaa lääkärille. Vakuutusyhtiö on viitannut päätöksissään väärään, golfin yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan.

Salibandytapaturman jälkeen jalalle on annettu lepoa. Polvi ei ole kestänyt rasittamista tapaturman jälkeen. Oireilun jatkuttua on tehty magneettitutkimus, jossa on todettu tapaturmaperäinen polven nivelkierukan repeämä. Ortopedin mukaan magneettikuvauksessa ei ole todettu viitteitä rappeumasta. A katsoo, että tähystys tulee korvata vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineenaan korvauspäätöksissään esitettyyn ja katsoo, ettei ratkaisua tule suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 15.1.2014, 30.1.2014 ja 20.2.2014, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 6.3.–27.11.2013 sekä magneettitutkimuslausunto 21.1.2014.

Tapaturmien jälkeistä ensimmäistä vastaanottokäyntiä 6.3.2013 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A:n vasen polvi on kaksi viikkoa aiemmin golf-harjoituksissa vääntynyt ja kipeytynyt sisäsivultaan. Salibandypelissä kipu on uusiutunut. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu polven sisäsivulla pes anserinuksessa (hanhenjalkakalvo) selvää aristusta ja pientä turvotusta mahdolliseen limapussintulehdukseen sopien. Polven hoidoksi on ohjeistettu kylmähoito, kipulääkitys ja kuormitus kivun sallimissa rajoissa.

A on hakeutunut polven oireiden vuoksi lääkärin vastaanotolle seuraavan kerran 25.9.2013. Polveen on pistetty kortisonipuuduteinjektio, ohjeistettu kylmähoito ja uusittu kipulääkeresepti. 23.10.2013 polveen on pistetty uusi kortisonipuuduteinjektio, tarkastettu kylmähoito-ohjeet ja tehty kinesioteippaus. Vastaanottokäynnillä 27.11.2013 A on kertonut polven kivun uusiutuneen kahdesti salibandyharjoituksissa, viimeksi 5 päivää sitten, jolloin polveen on tullut selvä nestelisä. Polvessa ei ole ollut lukkoilua tai pettämistä. McMurray- ja Apley-testit ovat provosoineet lievän kivun tunteen sisemmän nivelraon takaosaan. Oireilun on tulkittu johtuvan sittenkin nivelkierukan repeämästä ja ohjattu A magneettitutkimukseen. E-lääkärinlausunnon 15.1.2014 mukaan polvi on kipeytynyt, kun A on salibandyottelussa astunut vastustajan mailan lavan päälle, jolloin hän on kaatunut ja hänen oikea polvensa jäänyt valgussuuntaiseen vääntöön vartalon alle.

Magneettitutkimuslausunnon 21.1.2014 mukaan luustosignaali on ollut normaalia, ristisiteet, sivusiteet ja rustopinnat normaalit. Sisänivelkierukan takasarvessa on todettu pitkittäinen alapintaan avautuva, pitkittäinen repeämä. Polven alueen jänteet ja pehmytkudokset ovat olleet normaalit ja polvinivelessä ei ole ollut ylimäärin nivelnestettä. E-lausunnossa 30.1.2014 pyydetään maksusitoumusta polven tähystykseen. E-lausunnon 20.2.2014 mukaan nivelkierukan rappeumasta ei ole mitään objektiivista näyttöä. Nivelkierukan repeämä useimmiten johtuu tapaturmasta. A:n tapauksessa yhteys tapaturman ja magneettitutkimuksessa tehtyjen löydösten välillä on kiistaton.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että A:n tapauksessa ensimmäisen vahinkotapahtuman jälkeisen lääkärikontaktin 6.3.2013 sairauskertomusmerkinnöissä eikä sitä seuraavien käyntien 25.9.2013 ja 23.10.2013 merkinnöissä mainita lainkaan sittemmin 25.2.2013 sattuneeksi ilmoitettua tapaturmaa. Vastaanottokäynnin 6.3.2013 tilankuvaus ei viittaa lainkaan vaikea-asteisempaan tapaturmavammaan. Polvessa ei ole todettu liikeradan vajetta, kävely on sujunut normaalisti eikä polvessa ole ollut viitettä epävakaisuudesta tai niin sanottuun veripolveen viittavasta löydöksestä. Jatkohoitoon hakeutuminen 6.3.2013 lääkärinvastaanotolla käynnin jälkeen on tapahtunut yli puolen vuoden pituisella hoitoonhakeutumisviiveellä. Hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan korvauskäytännössä yleensä viittaavan lievään tapaturmavammaan ja vähäiseen oireiluun. Sairauskertomusmerkinnät 25.9.2013 ja 23.10.2013 viittaavat sairausperäisen limapussin tulehduksen hoitoon kortisonipuuduteinjektioilla. Näillä tiedoilla arvioiden Pihlajamäki katsoo, että 25.2.2013 sattuneeksi ilmoitetussa vahinkotapahtumassa ei ole ollut kyse erityisen vaikea-asteisesta polven tapaturmavammasta.

Sairaus- tai rappeumaperäisen kehityksen heikentämä nivelkierukka voi revetä polven sinänsä tavanomaisen liikkeen yhteydessä esimerkiksi noustessa kyykystä seisaalleen. Tämänkaltaisissa polven tavanomaisen liikkeen yhteydessä esiin tulleissa tai lieväenergisen vammamekanismin yhteydessä esiin tulleissa nivelkierukkarepeämissä on nivelkierukan repeämisen syntymiseen olennaisesti myötävaikuttanut sairaus- tai rappeumaperäinen kehitys nivelkierukassa. Terveen ja normaalirakenteisen polven nivelkierukan repeäminen edellyttää voimakasenergistä polveen kohdistuvaa vammamekanismia, jonka seurauksena polven kivuliaisuus ja toiminnanvaje yleensä johtaa pikaiseen hoitoon hakeutumiseen ja myös jo alkuvaiheessa toistuvaan jälkitarkastukseen tai muun jatkohoidon tarpeeseen. Voimakasenergisen vammamekanismin terveeseen ja normaalirakenteiseen polveen aiheuttaman nivelkierukan repeämän jälkeen on usein todettavissa kivulloisuuden aiheuttamaa ontumista kävelyssä, liikeradan vajetta polven liikeradassa sekä niin sanottu veripolvi. Näitä A:n tapauksessa ei ensimmäisen vahinkotapahtuman jälkeisen tilankuvauksen mukaan ole ollut todettavissa. Sairaus- tai rappeumaperäisen kehityksen olennaisella myötävaikutuksella syntyneille nivelkierukan repeämille on usein tyypillistä vaikea-asteisempaan tapaturmavammaan liittyvien löydösten puuttuminen tilankuvauksesta, samoin kuin vähäinen oireilu ja siihen liittyvät hoitoonhakeutumisviiveet.

Pihlajamäki katsoo, että tapaturman 25.2.2013 osuus oireilusta on tullut korvauksissa huomioidun ajanjakson aikana jo sivuutettua. Polven myöhempi oireilu liittyy polven sairausperäiseen kehitykseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miltä ajalta A:n oikean polven oireilu sekä hoidon ja tutkimuksen tarve on syy-yhteydessä 25.2.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Ammattiliiton kollektiivisen yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan (…) tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 8 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan (…) jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:n oikeaan polveen on kuvattu kohdistuneen kaksi vahinkotapahtumaa. 13.2.2013 polvi vääntyi ja kipeytyi golflyönnin yhteydessä. 25.2.2013 A kaatui salibandypelissä ja polvi vääntyi vartalon alle. A on hakeutunut polven kipeytymisen vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 6.3.2013, jolloin polvessa on todettu aristusta sisänivelraon tasolla. Käyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A ei tällöin ole maininnut salibandypelissä tapahtunutta kaatumista. Ontumista, liikerajoitusta tai ns. veripolveen viittaavaa ei ole todettu. Hoitava lääkäri on pitänyt tilannetta limapussin tulehduksena. A on hakeutunut polven takia seuraavan kerran vastaanotolle noin puolen vuoden kuluttua, jolloin polvea on hoidettu kortisonipuuduteinjektioin. Magneettitutkimuksessa 21.1.2014 on todettu polven sisemmän nivelkierukan repeämä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että polven nivelkierukka voi revetä paitsi tapaturman seurauksena, myös sairaus- tai rappeumakehityksen myötävaikutuksesta. Sairauden tai rappeuman heikentämä nivelkierukka voi revetä tavanomaisen liikkeen tai vähäisenkin tapaturman seurauksena. Vakuutuslautakunta viittaa A:n polvea koskeviin alkuvaiheen sairauskertomusteksteihin, joiden mukaan polven oireet ovat alkuvaiheessa tapaturman jälkeen olleet suhteellisen lievät eikä nivelkierukkavammaan viittaavaa ole todettu. Vallitsevan korvauskäytännön, yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polven lievä oireilu tapaturman jälkeen viittaa lievään tapaturmavammaan. Kun nivelkierukka repeää tapaturman seurauksena, polven kivuliaisuus ja toiminnanvaje johtavat yleensä pikaiseen hoitoon hakeutumiseen ja jatkohoidon tarpeeseen. Viitaten A:n polven osalta esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta pitää epätodennäköisenä 25.2.2013 sattuneen tapaturman ja A:n polvessa todetun sisemmän nivelkierukan repeämän välistä syy-yhteyttä. Koska näyttövelvollisuus tapaturman ja vamman välisestä syy-yhteydestä on A:lla, ei polveen suunniteltu tähystystoimenpide tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander