Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1987) on 21.11.2010 ollut pelaamassa jääkiekkoa, kun hänen oikeaan polveensa on kohdistunut taklaus. Vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon 22.11.2010. Vakuutetun oikean polven magneettikuvauksessa 26.8.2011 on todettu paikallinen polvilumpion rustovaurio ja pieni patellan luun sisällä oleva kysta. Vakuutetulle on sattunut oikean polven tapaturma myös 29.10.2001, kun patella on kääntynyt ulkosyrjälle kääntyen itsestään paikoilleen. Tuolloin tehdyissä tutkimuksissa on todettu oikean polven sijoiltaanmenoon sopivat löydökset ja vuonna 2002 on tehty patellan sijoiltaanmenon hoidoksi patellaplastia. Vakuutusyhtiö on 5.1.2012 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien oikean polven sairaanhoitokuluja 26.8.2011 jälkeen. Vakuutusyhtiö on korvannut magneettitutkimuksen (26.8.2011) sekä muita tutkimus- ja selvittelykuluja. Tapaturman 29.10.2001 osalta yhtiö toteaa maksaneensa hoitokulukorvauksia enimmäismäärän 2 523,00 euroa.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu vaatii oikean polven sairaanhoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Valituksessa todetaan, että hoitavan lääkärin mukaan rustohalkeama on mahdollinen polvileikkauksen seurauksena, mutta magneettikuvista on nähtävissä, että halkeama on täysin erityyppinen kuin leikkauksen jälkitilana syntyvät rustohalkeamat. Sama hoitava lääkäri oli hoitavana lääkärinä myös vuonna 2002 tehdyssä leikkauksessa. Vakuutetun mukaan hän on pyytänyt vakuutusyhtiön lääkäriä katsomaan magneettikuvat, mutta sitä ei ole nähty tarpeelliseksi. Valituksen liitteenä on toimitettu hoitavan lääkärin lausunto oikean polven rustovammasta ja perustelut, miksi hänen mielestään vamma johtuu vuonna 2010 sattuneesta tapaturmasta eikä kymmenen vuotta aiemmin tehdystä leikkauksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan 10.7.2013 vakuutusyhtiö on todennut vakuutetulle aiheutuneen polvivammat vuosina 2001, 2002 ja 2010. Vakuutetun oikea polvi vääntyi jääkiekkoa pelatessa 29.10.2001 siten, että polvilumpio eli patella kääntyi ulkosyrjälle, palautuen kuitenkin spontaanisti takaisin paikoilleen. Lisäksi vakuutetun polvilumpio meni uudelleen sijoiltaan 27.8.2002 ja polven vaivojen vuoksi vakuutetulle tehtiin polvilumpion korjausleikkaus 19.9.2002. Vakuutetun oikea polvi loukkaantui 21.11.2010 jääkiekkopelissä taklauksen takia. Alkuvaiheessa polvesta otetussa röntgenkuvassa ei todettu murtumia, mutta oireilun pitkittyessä tehdyssä MRI-tutkimuksessa 26.8.2011 polvilumpiossa todettiin pieni nivelpinnan rustovaurio. Yhtiö on katsonut, että vammamekanismi 21.11.2010 ei ole ollut voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan polvilumpion ruston halkeamaa ja sattunut tapaturma on ollut polven kolahdus-/ruhjevamma, joka normaalisti paranee aiheuttamatta pitkää oireilua ja joka ei ole voinut myöskään aiheuttaa polvilumpion rustomuutosta. Yhtiön mukaan vakuutuksesta ei korvata polven hoitokuluja enää 26.8.2011 jälkeiseltä ajalta, koska kysymyksessä on 29.10.2001 sattuneen polvilumpion vamman jälkitilasta ja sen vaatimasta hoidosta aiheutunut vamma, jonka osalta hoitokulukorvauksia on maksettu jo enimmäismäärä. Vakuutusyhtiö on kuitenkin lautakuntamenettelyn kuluessa ilmoittanut korvaavansa vakuutetulle kuulemiskäynnin 8.9.2011 kulut (92,96 euroa).
Selvitykset
Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 31.10.2002, 19.9.2002 ja 22.8.2011, sairauskertomustiedot 30.10.2001, 1.11.2002, 8.11.2001, 22.11.2001, 13.12.2001, 19.2.2002, 27.8.2002, 11.9.2002, 19.9.2002 (sisältää leikkauskertomuksen), 8.10.2002, 31.10.2002, 11.9.2002, 22.11.2010, 29.11.2010, 8.9.2011, 14.10.2011, vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 16.11.2011 ja 14.11.2012, oikean polven magneettikuvauslausunnot 8.11.2001 ja 26.8.2011 sekä A-lääkärinlausunto 22.11.2010. Lautakunnalle on toimitettu myös magneettikuvat 8.11.2001 ja 26.8.2011 (CD-levy).
Sairauskertomustietojen 30.10.2011 mukaan vakuutettu on edellisenä päivänä kurottanut jääkiekkoharjoituksissa sivusuunnasta vasemman jalan puolelta kiekkoa, oikea polvi on nitkahtanut ja patella kääntynyt ulkosyrjälle kääntyen kuitenkin itsestään takaisin. Leikkauskertomuksen 19.9.2002 mukaan leikkauksessa on saatu aikaan tukeva lopputulos ja patella kulkee urassaan. Magneettikuvauslausunnon 26.8.2011 mukaan patellan lateraalisella nivelpinnalla on signaalimuutos 7x8 mm läpimittaisena rustovaurioon sopien. Ei repeämää tai irtokappaleita todettavissa.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa ortopedian alan asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toteaa, että taklaustilanteessa toisen pelaajan polvi on osunut oikean polven yläosaan polvilumpion yläreunaan yläviistosta suunnasta. Tapahtuman jälkeen polvessa ei ole ollut pettämisen tunnetta eikä lukkoilua. Polvilumpion sijoiltaanmenon ja sisemmän sivusiteen vamman johdosta kymmenen vuotta aiemmin on tehty leikkaus ja polvi on ollut sen jälkeen oireeton. Tapaturman 21.11.2010 jälkeisen oireilun jatkuttua magneettikuvauksessa 26.8.2011 todettiin polvilumpion ulommalla rustopinnalla pieni rustovaurio ja kystinen muutos, ei repeämää eikä irtokappaleita. Karjalaisen mukaan polvilumpion rustovaurion synty ei ole esitetyllä mekanismilla mahdollinen, vaan vaatii syntyäkseen korkeaenergisen iskuvamman, johon liittyy voimakas kipu, toiminnallisen tilan alentuminen ja usein nivelensisäinen verenpurkauma, mitkä johtavat hoitoon hakeutumiseen ja vaurio tulee alkuvaiheessa todetuksi. Vakuutetulla todettu polvilumpion rustopinnan muutos sen alisine nivelnestesisältöisine luuontelomuutoksineen on tyypillinen pitkän edeltävän rakenteen rappeumaperäisen kehityksen tulos ja sen taustalla aiempi polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus ja polvilumpion toiminnallisen tilan muuntuminen. Esitettyä toimenpidettä ei voida pitää perusteltuna todetun löydöksen, polvioireiston ja vahinkotapahtuman johdosta. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien suoritettu magneettitutkimus sekä sen jälkeinen kuulemiskäynti 8.9.2011.
Karjalainen on täydentänyt asiantuntijalausuntoaan, jossa hän toteaa vahingoittuneelle tehdyn 19.9.2002 oikean polvilumpion sijoiltaanmenonjälkeisen epävakauden johdosta korjausleikkaus. Leikkausta edeltäen magneettitutkimuksessa 8.11.2001 todettiin polvilumpion sisäreunassa luumustelma ja pieni painauma-tyyppinen murtuma sekä reisiluun ulomman nivelnastan ulkosivun luumustelma, polvilumpion rustopinta oli ehjä. Nyt käsiteltävänä olevan vahinkotapahtuman johdosta 26.8.2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpion nivelpinnan ulkosivulla 7x8mm alueella rustomuutosta ja sen alisen luun lievää tiheysmuutosta, mutta ei ruston repeämää eikä rustokerroksen ohentumista. Ortopedin käynnin yhteydessä 14.11.2012 mainitaan polvilumpion muutoksen olevan suhteellisen keskellä, mikä muutos nyt nähtävänä olleessa magneettitutkimuksessa on todettavissa ja josta radiologin lausunnossa ei ole erityismainintaa. Karjalaisen mukaan kyseessä on polvilumpion rakenteeseen kuuluva muutos ja polvilumpion rustopinnassa ei ole vauriota todettavissa. Kyseisen muutoksen synty ei ole Karjalaisen mukaan mahdollinen esitetyn vahinkomekanismin ja alkuvaiheen kliinisen tilan perusteella. Esitettyä toimenpidettä ei siten voida pitää vahinkotapahtuman, kyseisen löydöksen ja kliinisen tilan perusteella vahinkotapahtuman johdosta aiheellisena.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean polven oireisto seurausta tapaturmasta 21.11.2010. Riitaa on siitä, miltä osin sairaanhoitokulut tulevat vakuutuksesta korvattavaksi.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.
Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutetulle on aiheutunut 21.11.2010 vakuutusehtojen mukainen tapaturma ja sen seurauksena oikean polven vamma. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Lautakunnan pyytämän ortopedian alan asiantuntijalausunnon mukaan magneettikuvauksessa nähtävä löydös on polvilumpion rakenteeseen kuuluva muutos ja sen synty ei ole mahdollinen esitetyn vahinkomekanismin ja kuvatun alkuvaiheen kliinisen tilan perusteella. Vakuutusehtojen mukaan, jos tällainen tapaturmasta riippumaton seikka on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutuslautakunta katsoo, että kyseessä on vakuutusehtojen tarkoittama polven vika, jonka hoitokulut eivät ole vakuutusehtojen mukaan korvattavia. Lautakunta pitää perusteltuna korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettikuvaus ja siihen liittyvä kuulemiskäynti 8.9.2011. Vakuutusyhtiö on lautakuntamenettelyn aikana ilmoittanut maksavansa vakuutetulle lisäkorvauksen kuulemiskäynnin 8.9.2011 kuluista.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Stormbom
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov