Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1971) loukkasi niskansa 21.5.2013 sattuneessa liikenneonnettomuudessa, jossa kuorma-auto ajoi hänen autonsa perään. Vakuutettu on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vamman hoitokuluista sekä muista hänelle aiheutuneista kustannuksista.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta hoitokuluja 31.1.2014 jälkeiseltä ajalta. Yhtiön mukaan vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu niskan venähdysvamma mutta ei muita tapaturman aiheuttamia löydöksiä. Venähdysvamman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi 31.1.2014 mennessä.

Vakuutetulle on maksettu lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta tapaturmavakuutuslain mukaista päivärahaa ja sairaanhoitokuluja ajalta 22.5.2013-31.1.2014. Lisäksi 5.11.2013 määrätty viiden kerran fysikaalisen hoidon sarja on korvattu loppuun.          

Asiakkaan valitus 

Vakuutettu pyytänyt Vakuutuslautakuntaa vahvistamaan, että hänen nykyinen oirekokonaisuutensa on edelleen todennäköisessä syy-yhteydessä 21.5.2013 sattuneeseen liikennevahinkoon. Lisäksi vakuutettu on pyytänyt lautakuntaa arvioimaan, oikeuttavatko hänen oireensa lääkinnällisen kuntoutuksen, tutkimus- ja hoitokulujen korvauksiin sekä muihin vakuutukseen sisältyviin korvauksiin.

Vakuutettu on saanut liikennevahingossa whiplash-vamman, joka aiheuttaa hänelle edelleen säännöllistä oirehdintaa. Kyseessä ei ole venähdysvamma, vaan huomattavasti vakavampi kaularangan retkahdus. Vakuutettu ajoi henkilöautolla risteystä kohti, kun hän joutui yllättäen jarruttamaan suojatielle ajamassa olleen koulupojan takia. Takana tullut kuorma-auton kuljettaja ei kyennyt pysäyttämään ajoneuvoaan, vaan törmäsi vakuutetun autoon. Nopeusrajoitus alueella oli 60 km/h.

Vakuutettu oli liikennevahingossa saadun vamman takia työkyvytön 31.5.2014 asti. Tämän jälkeen työkokeilu oli välttämätön työkyvyn arvioimiseksi. Työkokeilun jälkeen erikoislääkäri päätyi oireiden takia suosittamaan vakuutetulle neljäpäiväistä työviikkoa. Vakuutettu on heinäkuusta 2015 alkaen tehnyt täyspituista työaikaa.

Vakuutetun tämänhetkisiin oireisiin sisältyy muun ohessa lihaksiston kireyttä, jäykkyyttä sekä kipua vartalon etu- ja selkäpuolella, särkyä ja lihasten jumitusta lapojen välissä, lavoissa ja selässä sekä niskan jäykistelyä. Vakuutetulla ei ole todettu mitään sellaista perussairautta tai rappeumaperäisiä muutoksia, jotka selittäisivät pitkittyneen oireilun.

Vakuutetun tapaturmassa saamat vammat aiheuttavat edelleen tarvetta säännölliseen fysioterapiaan, jotta hänet saadaan pidettyä työkykyisenä. Kipu ja lihasten jäykkyys vaikuttavat myös vakuutetun yöuniin. Sähköinen työpöytä on osoittautunut välttämättömäksi. Tapaturmasta on aiheutunut terveydellisen vahingon lisäksi merkittävää taloudellista haittaa (eläkkeen kertyminen, palkkatulojen menetys, kuntoutus, lääkärikulut, katkos työuraan). Vakuutettu on yrittänyt selvitä ilman lääkkeitä ja hoitaa kipua lääkkeettömiä hoitokeinoja, kuten fysioterapiaa, käyttäen. Kesällä 2015 hänellä on kuitenkin aloitettu Gabrion-lääkitys, joka on helpottanut oirekuvaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle 21.5.2013 sattuneessa liikenneonnettomuudessa aiheutunut niskan venähdysvamma on tullut riittävästi korvatuksi 31.1.2014 mennessä. Tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu tapaturman aiheuttamaksi sopivia muutoksia venähdysvammaa lukuun ottamatta. Vakuutetulla on todettu kaularangan C 3-5 tasolla lievää kulumamuutosta. Sen sijaan välilevytyriä, selkäydinkanavan ahtaumaa tai juurikanava-ahtaumia ei ole todettu.

Vakuutetun hoidon tarve 31.1.2014 jälkeen on seurausta pitkittyneestä kaularangan oireilusta sekä rinta- ja lannerangan ja oikean alaraajan oireiluista, joiden ei voida todeta olevan syy-yhteydessä 21.5.2013 sattuneeseen tapaturmaan ja sen seurauksena syntyneeseen niskan venähdysvammaan.

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan maksaa korvausta tapaturmaisesta kuolemasta, kertakorvausta pysyvästä invaliditeetista sekä korvausta vamman hoitokuluista. Muilta osin vakuutetun vaatimukset eivät perustu yksityistapaturmavakuutukseen. Hoitokuluina ei korvata kuntoutusta eikä kuluja, jotka aiheutuvat kuntoutuslaitoksessa olemisesta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään vakuutetun hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 21.5.2013 - 21.9.2015.

Ensikäynnin sairauskertomusmerkinnän 21.5.2013 mukaan potilas on ollut autokolarissa. Rekka on ajanut perään, kun potilas on jarruttanut suojatien kohdalla. Peräänajotilanteessa niska on retkahtanut eteenpäin. Potilas ei lyönyt päätään mihinkään. Potilaalla on niskasärkyä ja lievää päänsärkyä. Lisäksi oikeaa käsivartta kihelmöi ja kurkussa on jonkinlainen palantunne. Kliinisessä tutkimuksessa molemmat pupillit supistuvat symmetrisesti valolle ja kasvojen mimiikka sekä tunto ovat symmetriset. Käsien puristusvoima on symmetrinen. Niskarusetin lihaksistossa lievää arkuutta tunnusteltaessa, samoin C 4-5 nikamissa. Potilaalle on tehty sairaalassa kaularangan TT-kuvaus, jossa ei ole todettu murtumia. Diagnoosina on M54.2 kaularankakipu.                                    

Sairauskertomusmerkinnän 25.5.2013 mukaan hankala kipu alkoi noin tunnin kuluttua kolarista mutta helpotti jo samana päivänä. Vielä esiintyy jäykkyyttä ja arkuutta niskahartiaseudulla sekä lievää huimausta särkylääkkeen oton jälkeen. Ei enää varsinaista kipua. Kaularangan liikkeet ovat normaalit. Diagnoosina on S13.6 kaulan muun tai määrittämättömän osan nivelen tai siteen nyrjähdys tai venähdys.                                     

Sairauskertomusmerkinnän 31.5.2013 mukaan kaularangan aktiivisten liikkeiden radat onnistuvat. Diagnoosina on S13.4 kaularangan nyrjähdys tai venähdys.

E-lääkärinlausunnon 18.6.2013 taustatietojen mukaan potilas oli kokenut melkein välittömästi tapaturman jälkeen kovaa päänsärkyä erityisesti takaraivolla, mutta iltaan mennessä särky oli helpottunut lääkityksellä. Potilas oli kolarin jälkeen käyttänyt noin viikon särkylääkitystä, mutta sen jälkeen ei ole juuri käyttänyt lääkkeitä. Päänsärky oli ongelma alkuvaiheessa. Sittemmin jäykkyys ja noin viikon kuluttua tapaturmasta koko ranka oireili ja vapinaa sekä heikkoutta esiintyi myöskin alaraajoissa. Kliinisessä tutkimuksessa aktiiviset kaularangan rotaatioliikkeet ovat täysimittaiset mutta taivutus selvästi rajoittunut. Rintakehän yläaukeaman toimintaa mittaava CRLF-testi on positiivinen molemminpuolisena, mikä heijastuu myöskin olkanivelten sisäkiertoon, joka on rajoittunut molemmin puolin. Iso ja pieni liereälihas aristavat huomattavasti. Hoidoksi on määrätty fysioterapiaa ja tukikaulurin käyttö pitkillä automatkoilla.

E-lääkärinlausunnon 1.11.2013 mukaan niskahartialihakset ovat kireät, kaularangan rotaatiot ok, pään ojennus ja koukistus ok, kaularangan kompressiossa ei säteilyoireita yläraajoihin, olkavarsien ja olkapäiden liikkeet ovat normaalit.

E-lääkärinlausunnon 5.11.2013 mukaan potilas liikkuu moitteettoman näköisesti. Liikkuvuuksien yläniskan alueella todetaan olevan likipitäen normaalit. Kokonaiskoukistus on miltei täydellinen niin, että leuka jää rintalastasta noin kolme sormenleveyttä. Äärikoukistuksessa suoritettu kierto kumpaankin suuntaan on vapaa. Kokonaiskierto on kivuton. Olkanivelten liikeradat ovat vapaat. Puristusvoima on symmetrinen. Lääkäri on esittänyt työkokeilua 1.1.2014 alkaen.

E-lääkärinlausunnon 14.1.2014 mukaan suunniteltua työkokeilua ei ole pystytty järjestämään. Potilaan tilanne on koko ajan edennyt, mutta edelleen määrätyissä tilanteissa on kivuntunnetta ja jäykkyyttä lapojen välissä sekä ajoittain tuntemuksia oikeassa alaraajassa. Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan edestä taakse ja ylhäältä alas kulkevan tason liikkeiden (sagittaalissuuntaisten liikkeiden) todetaan olevan täysmittaiset. Äärikoukistuksessa suoritettu kierto on kumpaankin suuntaan vapaa, samoin kokonaiskierto. Olkanivelten liikkeet ovat vapaat. Puristusvoima on symmetrinen. Tilanne on lääkärin mukana edennyt varsin hyvin.

B-lääkärinlausunnossa 13.5.2014 potilaan subjektiivisista oireista mainitaan eriasteinen kipu lapojen ja rangan alueella sekä selässä ja ajoittain esiintyvä oksettava oloa. Lisäksi oikean jalan alueella on välillä vapinaa, jota provosoi erityisesti istuminen, autolla ajaminen ja päätteellä työskentely. Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan sagittaalissuuntaiset liikkeet ovat hieman rajoittuneet niin, että leuka jää rintalastasta pari sormenleveyttä. Kierto ääriasennossa on vapaa, samoin kokonaiskierto. Olkanivelten liikkeet ovat symmetriset.

Sairauskertomusmerkinnässä 11.12.2014 potilaan subjektiivisista oireista mainitaan eriasteinen jäykkyys oikeavoittoisena kehossa sekä myös niskan alueella. Ajoittain oikeassa jalassa vapinaa ja painon tunnetta. Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan liikkeet ovat jonkin verran rajoittuneet jäykkyydestä johtuen, ja leuka jää rintalastasta noin kolme sormenleveyttä. Kierto tässä äärikoukistusasennossa on kumpaankin suuntaan vapaa. Kaularangan kierto oikealle ja vasemmalle on likipitäen täysimittainen, ja olkanivelten liikeradat ovat symmetriset.

Sairauskertomusmerkinnän 21.9.2015 mukaan kaularangan magneettikuvakusessa on todettu C 3-5 tasolla lieviä kulumamuutoksia. Välilevytyriä, selkäydinkanavan ahtaumaa tai juurikanava-ahtaumia ei ole todettu. Kliinisessä tutkimuksessa pää on neutraaliasennossa lievästi oikealle vinossa. Sivukierrot ovat vapaat ja eteentaivutus hieman vajaa. Molemmissa yläraajoissa lihasjänteys on aavistuksen koholla ja refleksit ovat sekä ylä- että alaraajoissa molemmin puolin epätavallisen vilkkaat. Kylmätunto on vasemmalla puolella hieman herkistynyt oikeaan puoleen verrattuna. Kävellessä oikean yläraajan myötäliike on heikompi. Potilas on hyötynyt Gabrion-lääkityksestä. Diagnoosina on T91.8 niskan retkahdusvamman jälkitila.                                                                                          

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivoja on lausunnossaan todennut, että vakuutetulla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu niskan retkahdusvamma. Vakuutetun kaularangassa on todettu kuluneisuutta. Kuvantamistutkimuslausunnot kuitenkin puuttuvat asiakirjoista. Lisäksi vakuutetulla on esiintynyt 17.6.2013 alaselkävaivoja ja kireyttä oikealla, joka aiheuttaa kävellessä koko jalan puutumista.

Vakuutetulla ei ole vahinkotapahtuman jälkeen ollut neurologisia oireita oikean käsivarren alkuvaiheen kihelmöintiä lukuun ottamatta. Hänellä ei myöskään ole ollut löydöstä yläraajoissa eikä siis viitettä selkäydinvauriosta. Vakuutettu on merkintöjen mukaan ollut kivuton jo viikon kuluttua vahinkotapahtumasta eikä ole käyttänyt särkylääkkeitä. Tilakuvaukset 1.11.2013 alkaen vastaavat lähinnä normaalia, ja sairauslomaa on jatkettu lähinnä työkokeiluperusteella.

Kivioja on katsonut, että alkuvaiheessa vakuutetun niskaoireilu on ollut tapaturmaperäistä ja tilankuvauksesta 1.11.2013 alkaen ensisijaisesti sairausperäistä. Vakuutetulla ei ole kuvattu kliinisesti eikä kuvantamistutkimusten perusteella objektiivisesti osoitettavaa kudosvauriota. Kaularangassa C 3-4 alueella mainitaan lievää kuluneisuutta. Niskan retkahdusvamman jälkeen kipuoireilu voi tunnetusti jatkua kuukausia. On vaikea todentaa aikaisemmista lääkärinlausuntojen merkinnöistä oireiden tai löydösten perusteella, että vakuutettu olisi saanut liikenneonnettomuudessa 21.5.2013 selkäydinvammaa tai edes neurologista spinaalitasoista oireistoa.

Vakuutetun hoitokulujen voidaan 31.1.2014 saakka katsoa aiheutuneen 21.5.2013 sattuneesta tapaturmasta tulleista vammoista. Vakuutetulle ei ole jäänyt tapaturmasta pysyvää haittaa.                                               

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun pitkittynyt oireilu syy-yhteydessä 21.5.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu oikeutettu lääkinnällisen kuntoutuksen sekä tutkimus- ja hoitokulujen korvauksiin ja muihin vakuutukseen sisältyviin korvauksiin.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumaton sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.2.1 mukaan hoitokuluja korvataan siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Hoitokuluja korvataan tapaturmavakuutuslain, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain, liikennevakuutuslain, perusopetuslain, sairausvakuutuslain ja potilasvahinkolain perusteella. Myös muussa lainsäädännössä on ensisijaista korvausvastuuta säänteleviä normeja. Jos hoitokulujen korvaamisesta on säädetty laissa, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella.

Vakuutusehtojen kohdan 2.2.2 mukaan korvattavia hoitokuluja eivät ole muun ohessa kulut kuntoutuksesta ja terapiasta eivätkä kulut, jotka aiheutuvat olemisesta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 21.5.2013 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on joutunut peräänajokolariin ja hänen päänsä on nytkähtänyt voimakkaasti eteenpäin. Vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu niskan retkahdusvamma.

Tapaturmapäivänä tehdyssä lääkärintutkimuksessa vakuutetun kaularangan C 4-5 nikamissa ja niskan lihaksistossa on ollut tunnusteltaessa arkuutta. Vakuutetun neurologinen status on ollut normaali. Kaularangan TT-kuvauksessa ei ole todettu murtumia eikä muitakaan kaularangan alueen vaurioita. Seurannassa vakuutetulla on ollut päänsärkyä, ja vakuutettu on joutunut käyttämään särkylääkkeitä noin viikon ajan. Kaularangan jäykkyys ja liikerajoitus ovat jatkuneet tämän jälkeenkin.

Lautakunta toteaa, että kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja laadultaan riittävä aiheuttamaan vakuutetulla todetun niskan retkahdusvamman. Vakuutetun niskan oireet ovat alkaneet välittömästi tapaturman jälkeen. Käytettävissä olevan lääketieteelliseen selvityksen perusteella vakuutetulla ei ole ollut merkittäviä niska-hartiaseudun oireita ennen tapaturmaa. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan niskan retkahdusvamman jälkeen kipuoireilu voi tunnetusti jatkua kuukausia.

Asiantuntijalääkäri on lausunnossaan katsonut, että vakuutetun niskaoireilu on ollut 1.11.2013 alkaen ensisijaisesti sairausperäistä. Vakuutetulle tehdyissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ole todettu oireita selittävää sairautta tai vikaa. Kaularangan magneettitutkimuksessa on todettu C 3-5 alueella lievää kuluneisuutta, mutta sen merkitys vakuutetun oireiden kannalta on jäänyt epäselväksi. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetulla ei ole todettu sellaista tapaturmasta riippumatonta seikkaa, joka olisi vakuutusehtojen 2.1 kohdassa edellytetyllä tavalla olennaisesti vaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.

Vakuutetulle 14.1.2014 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa kaularangan sagittaalissuuntaisten liikkeiden on todettu olevan täysmittaiset. Äärikoukistuksessa suoritettu kierto ja kokonaiskierto ovat olleet vapaat, samoin olkanivelten liikkeet. Puristusvoima on ollut symmetrinen. Tilanne on lääkärin mukana edennyt varsin hyvin. Vakuutetulla on kuitenkin kuvattu olevan kipua ja jäykkyyttä lapojen välissä sekä ajoittain tuntemuksia oikeassa alaraajassa. Lääkäri on esittänyt sairausloman jatkamista 31.5.2014 saakka, minä aikana toteutettaisiin kolmen kuukauden pituinen työkokeilu ja ennen työkokeilun päättymistä arvioitaisiin vakuutetun mahdollisuuksia siirtyä kokonaan täysipäiväiseen työhön.  Työkokeilu ei ole toteutunut, ja vakuutetun tilannetta on seurattu käynnillä 13.5.2014. Tuolloin kaularangan sagittaalissuuntaiset liikkeet on todettu hieman rajoittuneiksi. Kierto ääriasennossa ja kokonaiskierto ovat olleet vapaat ja olkanivelten liikkeet symmetriset.

Lautakunta toteaa, että vakuutetun oireet ja tilan selvittäminen ovat jatkuneet vielä lääkärikäynnin 14.1.2014 jälkeen. Vakuutetun tilakuvaus on 13.5.2014 vastannut pitkälti normaalia, eikä vakuutetun tilassa ole tämän jälkeen todettu merkittävää muutosta. Näyttämättä on jäänyt, että vakuutetun oireilu 13.5.2014 jälkeen olisi enää todennäköisessä syy-yhteydessä 21.5.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutetulle ei myöskään voida todeta jääneen tapaturmasta pysyvää haittaa.

Vakuutetun tapaturmavakuutuksesta maksetaan tapaturman hoitokuluja, pysyvän haitan kertakorvaus sekä kuolemantapauskorvaus. Vakuutuksesta ei siten voida maksaa korvausta ansionmenetyksestä tai muusta taloudellisesta haitasta. Vakuutusehtojen mukaan korvattavia hoitokuluja eivät myöskään ole kulut kuntoutuksesta.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutetulle vakuutusehtojen mukaiset korvaukset 21.5.2013 aiheutuneesta niskan retkahdusvammasta 13.5.2014 saakka asianmukaisine viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Brander

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov