Haku

VKL 295/13

Tulosta

Asianumero: VKL 295/13 (2014)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 30.01.2014

Vakuutuksen korvauspiiri. Vakuutusehtojen soveltaminen. Rajoitusehto. Oliko kyse kosmeettisesta hoidosta? Luomien poisto.

Tapahtumatiedot

Valittaja A (syntynyt 1979) oli ollut 5.12.2012 luomihoitajan tutkittavana. Hänellä oli todettu runsaasti erilaisia luomia eri puolilla kehoaan ja luomihoitaja oli suositellut A:n hakeutumista lääkärin vastaanotolle. A oli ollut 3.1.2013 plastiikkakirurgin vastaanotolla. Plastiikkakirurgi on merkinnyt tuolloin ”poistetaan uusi tumma luomi oikean kantapään ulkosyrjältä, toinen epätarkkarajainen oikealta lavan seudusta ja kolmas hyvin tumma vasemmasta alaselästä. Huom. Jalkaterien ja varpaan luomet jäävät tehoseurantaan, eivät ole vuosiin muuttuneet potilaan mukaan. Vatsalla ja olkavarsissa myös seurattavaa”.

Patologi on lausunut 3.1.2013 otetuista näytteistä 9.1.2013 ja todennut, että kyseessä oli hyvänlaatuinen yhdistelmäluomi kahdessa näytteessä. Kolmannessa näytteessä oli hyvänlaatuinen junktionaalinen naevus.

A on hakenut korvausta luomenpoistoista ja siihen liittyvistä muista kuluista sairauskuluvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 11.2.2013 sekä käsitellyt asiaa oikaisupyynnön johdosta 8.4.2013. Yhtiö katsoo, että A:lle 3.1.2013 tehdyt toimenpiteet ovat olleet kosmeettisia ja lisäksi sellaisia, joita ei ole tehty tapaturman aiheuttaman vamman korjaamiseksi. Kyseessä eivät ole myöskään olleet ehdossa 17.1.4 määritellyt välttämättömät toimenpiteet sillä perusteella, että kyseessä ovat olleet hyvänlaatuiset luomet, eikä niiden poistamiseen ole ollut välttämätöntä syytä. Poistamiseen on ollut ainoastaan kosmeettinen syy.

Valitus

A on tyytymätön yhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A:n käsityksen mukaan luomien poisto 3.1.2013 on ollut vakuutusehtojen perusteella korvattavaa sairaudenhoitokulua. Hoitaneen lääkärin diagnoosin mukaan kyseessä on ollut vartalon ihon / ihonalaiskudoksen paikallisen muutoksen poisto. Näytteet oli lähetetty patologin tutkittaviksi.

Sillä, että vasta patologin vastauksessa 9.1.2013 oli todettu luomet hyvänlaatuisiksi, ei ole merkitystä sen kannalta, että lääkäri oli pitänyt aiemmin perusteltuna poistaa nämä luomet A:n terveydentilan tutkimisen kannalta. Poistoleikkauksia ei voida pitää kosmeettisina siitäkään syystä, että niistä jää A:lle arpia. Nämä ovat kuitenkin olleet perusteltuja toimenpiteitä A:n melanoomariskin vuoksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Yhtiö esittää, että A:lta poistetuista luomista kaksi ovat olleet hyvänlaatuisia yhdistelmäluomia ja kolmas on ollut hyvänlaatuinen junktionaalinen naevus. Yhdistelmäluomet ovat aina hyvänlaatuisia. Yhtiö arvioi vastineessaan sitä, miten luomien määrä vaikuttaa melanoomariskiin. Yhtiön käsityksen mukaan A:n luomien määrästä ei ole luomihoitajan sairauskertomuksen lisäksi mitään tietoa. Yhtiön mukaan luomia on noin 30 kappaletta pois lukien selän luomet.

Vakuutusyhtiö katsoo, että ei ole ylipäätään kiistatonta, että runsasluomisilla henkilöillä olisi kohonnut melanoomariski. Toiseksi A ei ole yleisten kriteerien mukaan edes kovin runsasluominen. Ottaen huomioon A:n omat havainnot sekä ihopatologin lausunnon yhtiö katsoo, että syy luomien poistoon on ollut kosmeettinen, vaikka hoitanut lääkäri jälkikäteen kirjoittamassaan lausunnossa toteaakin, että luomien poistamisesta jää haittaavat arvet.

Luomien poistamista on perusteltu A:n kohonneella melanoomariskillä. Luomien lajit ja kunnon huomioon ottaen poistaminen on ollut ennaltaehkäisevää hoitoa, jota ei vakuutusehtojen mukaan korvata. Kun mitään sairautta ei kerran ole, ei luomien poisto ole välttämätöntä sairauden hoitoa. Esimerkiksi hankauspaikoissa käsissä ja jaloissa olevia luomia ei ole mitään erityistä syytä poistaa, ellei niissä ole mitään merkkejä mahdollisesta pahanlaatuisuudesta.

A:n lisäkirjelmä

A on toimittanut lautakunnalle yhtiön vastineen johdosta lisäkirjelmän, jossa hän toteaa, että sairauskertomukseen on kirjattu tiettyjen A:n omassa seurannassa olleiden luomien pysyneen muuttumattomina viime vuosina. Poistetuista luomista yksi oli sen sijaan kokonaan uusi luomi ja kaksi muuta lääkärin arvion perusteella sellaisia, että niiden poistaminen ja tutkiminen laboratoriossa oli A:n tausta huomioon ottaen tarpeellista mahdollisen sairauden toteamiseksi.

A esittää myös kirjelmässään erilaisia lääketieteellisiä arvioita luomien esiintymistodennäköisyyden ja melanoomaan sairastumisriskin välillä. Luomien lajeja ja siten mahdollista sairautta on mahdotonta todentaa ilman niiden kirurgista poistoa sekä patologista tutkimusta.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

- korvaushakemus 19.2.2013

- sairauskertomukset 5.12.2012, 3.1.2013

- patologin lausunto 9.1.2013

- plastiikkakirurgin kertomus 8.3.2013

- kuitti toimenpiteistä 3.1.2013

- vakuutuskirja.

Plastiikkakirurgin 3.1.2013 päivätyn lausunnon mukaan A:lta oli poistettu uusi tumma luomi oikean kantapään ulkosyrjältä, toinen epätarkka oikealta lavan seudusta ja kolmas hyvin tumma vasemmalta alaselästä. Jalkaterien ja varpaan luomet jäivät tehoseurantaan, ne eivät olleet potilaan mukaan muuttuneet vuosiin. Vatsalla ja olkavarsissa oli myös seurattavaa.

Saman plastiikkakirurgin 8.3.2013 päivätyn lausunnon mukaan A:lla on ollut runsasluomisuus. Runsaasti epätarkkarajaisia, tummia ja poikkeavan näköisiä luomia. Toimenpiteistä jää potilasta haittaavat arvet, mutta ne ovat tarpeellisia melanoomariskin vuoksi.

Vakuutusehdot

Sairauskuluvakuutuksen ehdon 22.1.4 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Ehdon 22.2.2 mukaan korvattavia eivät ole kosmeettiset hoidot tai leikkaukset paitsi tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta suoritetut.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 3.1.2013 tehdyt luomien poistoleikkaukset korvata sairauskuluvakuutuksen ehtojen perusteella.

Tapauksen arviointi

Lautakunnan käytettävissä olevista asiakirjoista ilmenee, että luomihoitaja oli suositellut A:ta hakeutumaan lääkärin tutkimuksiin luomista tekemiensä havaintojen perusteella. Plastiikkakirurgi oli edelleen 3.1.2013 tutkinut A:n ja päätynyt siihen, että A:lta on poistettava erinäisiä luomia.

Vakuutusehdon 22.1.4 peruslogiikka on, että kun sairautta tai vammaa, jonka olemassaoloa ei vielä tiedetä, on perustellusti tutkittava ja kun tämä tutkiminen on lääkärin määräämää ja tapahtunut siten, että se on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä, näin syntyvät kustannukset ovat korvattavia.

A:n kertomuksen ja sitä tukevan plastiikkakirurgin selvityksen mukaan luomien poistaminen ja lähettäminen patologin tutkittavaksi on ollut välttämätöntä, jotta voidaan selvittää, onko niissä melanoomaa. Merkitystä ei ole sillä, että sittemmin näiden poistettujen luomien histopatologisessa tutkimuksessa on voitu todeta, että luomet ovat olleet sellaisia, joissa ei ole ollut melanoomaa.

Lautakunnalla ei ole syytä epäillä, että luomet poistanut plastiikkakirurgi olisi tehnyt toimenpiteet vailla erikoisalansa edellyttämää perusteellista harkintaa toimenpiteen tarpeellisuudesta. Koska luomien poisto-operaatio on siten tehty mahdollisen sairauden tutkimiseksi eli siis joko sairauden toteamiseksi tai sen poissulkemiseksi, kysymys on ehtokohdan 22.1.4 mukaan korvattavaksi tulevasta sairaudenhoitokulusta. Näin ollen kysymys ei ole ehdossa 22.2.2 määritellystä kosmeettisesta hoidosta.

Johtopäätös

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle korvauksen 3.1.2013 tehdyn luomenpoistoleikkauksen johdosta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia