Tapahtumatiedot
Vakuutetun A (syntynyt vuonna 1946) ja hänen vaimonsa oli tarkoitus lähteä matkalle Espanjaan 26.1.2014, mutta matka peruuntui A:n jouduttuaan sairaalahoitoon 13.1.-27.1.2014 mm. aivovaltimon pullistuman vuoksi.
Vakuutusyhtiö on katsonut 27.2.2014 päivätyssä korvauspäätöksessä, että matkatoimistolta saadun tiedon mukaan peruutuskulut olisivat olleet 60 euroa, jos matka olisi peruttu lääkärintodistuksella ennen matkan alkamista. Näin ollen yhtiö on suorittanut korvausta 60 euroa.
A on 16.3.2014 päivätyssä muutoksenhakukirjeessään kertonut olleensa 9.12.2013 tutkimuksissa neurologian poliklinikalla, josta hänelle soitettiin 9.1.2014, jolloin hänelle ilmoitettiin, että hänen tulisi saapua tutkimuksiin sairaalaan 13.1.2014. A:lle tehtiin tutkimuksia 14.1.2014 ja diagnoosina oli Q28.2 Aivoverisuonten valtimo-laskimoepämuodostuma.
Ensimmäinen endovaskulaarinen hoitotoimenpide tehtiin 15.1.2014 ja vakuutettu siirrettiin osastolle, jossa häntä pidettiin lääkkeillä ”horroksessa” seuraavaa toimenpidettä varten. Toinen endovaskulaarinen toimenpide tehtiin 17.1.2014, ja kolmas toimenpide 24.1.2014. Vakuutettu siirrettiin terveyskeskuksen vuodeosastolle, jossa häntä hoidettiin 27.1.- 31.1.2014. A kertoo olleensa sairaalassa sellaisessa tilassa, ettei hän pystynyt peruuttamaan matkaa. A oli aina hoitanut kaikki pariskunnan yhteisiin matkoihin liittyvät asiat omalla tietokoneellaan, jota vaimo ei käyttänyt, eikä vaimokaan näin ollen voinut tehdä peruutusta sillä aikaa kun vakuutettu oli sairaalassa.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutuslautakunnalle antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö on toistanut kaiken asiassa aikaisemmin lausutun.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Vakuutusehdoissa peruuntumiskulujen korvaamisen edellytyksenä on ilmoitus matkanjärjestäjälle. Vakuutetun mukaan hän ei voinut tehdä ilmoitusta koska hän oli huonossa kunnossa sairaalassa eikä hänen vaimonsa osannut tehdä peruutusta. Asiassa on lautakunnan näkemyksen mukaan kyse sen arvioimisesta, voiko peruuttamisen laiminlyönti tässä tapauksessa johtaa korvauksen alentamiseen.
Asiassa on arvioitava ensiksi sitä, olisiko A:n pitänyt tietää ennen tutkimusten ja hoitotoimenpiteiden aloittamista, että hänen matkansa voi peruuntua sairauden vuoksi ja että hän ei tilansa vuoksi mahdollisesti kykene tekemään peruutusta sairaalasta. Asiassa on kyse myös sen arvioimisesta, oliko A esitetyn selvityksen perusteella voinut perua matkan matkanjärjestäjälle olleessaan sairaalahoidossa ja kolmanneksi olisiko hänen vakuutettuna oleva vaimonsa voinut tehdä vakuutusehdoissa vaaditun ilmoituksen matkanjärjestäjälle.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 5 (Korvaukset ja korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan matkan peruuntuessa on peruutuksesta ilmoitettava viipymättä matkanjärjestäjälle tai kuljetusyhtiölle. Jos vakuutettu laiminlyö ilmoitusvelvollisuuden, vakuutusyhtiöllä on oikeus vähentää vakuutetulle maksettavasta korvauksesta ilmoitusvelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi matkanjärjestäjältä tai kuljetusyhtiöltä saamatta jäänyt hyvitys. Korvauksena matkan peruuntumisesta maksetaan se osuus ennen matkan alkamista maksetun matkan hinnasta, jota matkanjärjestäjä ei matkaehtojensa mukaan hyvitä vakuutetulle.
Asian arviointi
Vakuutetun A (syntynyt vuonna 1946) ja hänen vaimonsa oli tarkoitus lähteä matkalle Espanjaan 26.1.2014, mutta matka peruuntui A:n jouduttuaan sairaalahoitoon 13.1.-27.1.2014 mm. aivojen verisuonen tukoksen vuoksi.
Vakuutusehtojen mukaan täysimääräisen peruuntumiskorvauksen saaminen edellyttää matkan peruuttamista matkanjärjestäjälle. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei peruuttamista voida kuitenkaan edellyttää tilanteissa, joissa peruuttaminen olisi mahdotonta. Vakuutettu A on kertonut olleensa sairaalahoidon aikana niin huonossa kunnossa, ettei hän olisi pystynyt tekemään peruutusta, eikä hänen vaimollakaan ollut mahdollisuutta perua matkaa.
15.1.2014 päivätyn siirtoepikriisimerkinnän mukaan vakuutettu oli ollut vuonna 2011 pään magneettikuvauksessa. Vakuutetulle tehtiin DSA-tutkimus 14.1.2014 ja tutkimuksen jälkeen vakuutettu sai jonkinlaisen kohtausoireen ja hänelle kehittyi vaikea afasia, eli puheen- ja toiminnanohjauksen häiriö ja lievä vasemmanpuoleinen facialispareesi eli kasvojen alueen halvaustila. A oli seuraavana aamuna hieman virkistynyt, mutta hänen todettiin olevan edelleen afaattinen ja sekava. Vakuutetulle tehtiin 15.1.2014 endovaskulaarinen toimenpide ja epikriisissä todettiin, että jos afasia ei alkaisi korjaantua, tulisi vakuutetun hakeutua neurologin konsultaatioon.
27.1.2014 päivätyn siirtoepikriisin mukaan vakuutetulle 14.1.2014 tullut afasia oli ohimenevä ja hänet siirrettiin jatkohoitoon osastolle. Vakuutetulle oli tehty uusi endovaskulaarinen toimenpide 17.1.2014, mutta hoitotulos jäi vajaaksi ja hänelle tehtiin 24.1.2014 kolmas endovaskulaarinen hoitotoimenpide, jonka tulos jäi niin ikään vajaaksi. Koska vakuutetulle ei ilmennyt komplikaatioita 24.1.2014 tehdyn toimenpiteen jälkeen, hänet siirrettiin osastohoitoon. Siirtoepikriisin mukaan vakuutetulle ilmeni osaston seurannan aikana toiminnanohjauksen ja hahmottamisen vaikeutta ja hänelle suositeltiin jatkossa moniammatillista kuntoutusta terveyskeskuksessa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutetulla on asiakirjojen mukaan todettu toiminnanohjauksen häiriöitä osastoseurannassa. Asiassa ei ole kuitenkaan lautakunnan näkemyksen mukaan riittävällä tavalla osoitettu, että A:n kunto olisi ollut koko sairaalahoitojakson 13.1.- 27.1.2014 ajan niin huono, ettei hän olisi voinut peruuttaa matkaa tai pyytää vaimoaan tekemään peruutuksen. Koska vakuutettu ei ole esittänyt selvitystä, josta kävisi ilmi, että matkan peruuttaminen olisi ollut mahdotonta, on yhtiöllä ollut oikeus vähentää maksettavasta korvauksesta matkanjärjestäjältä saamatta jäänyt hyvitys.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.
Jäsenten Rantala ja Rusanen eriävä mielipide on liitteenä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Norros, puheenjohtaja
Nikunlassi, sihteeri
Jäsenet:
Eskuri
Korpiola
Jäsenten Rantala ja Rusanen eriävä mielipide:
Asiassa esitetyn selvityksen mukaan vakuutettu A kutsuttiin DSA-tutkimukseen 9.1.2014. DSA-tutkimuksessa valtimoon viedään nivuspunktion kautta katetri ja ohjainvaijeri, joiden avulla liikutaan aivovaltimoiden alueelle. Valtimoon ruiskutetaan röntgenvarjoainetta, minkä jälkeen röntgenkuvat paljastavat valtimon pullistuman olinpaikan tai muun vuotokohdan.
15.1.2014 päivätyn siirtoepikriisimerkinnän mukaan vakuutettu sai 14.1.2014 tehdyn DSA-tutkimuksen jälkeen jonkinlaisen kohtausoireen ja hänelle kehittyi afasia eli toiminnanohjauksen häiriö ja lievä vasemmanpuoleinen kasvojen halvaustila. Aamulla 15.1.2014 vakuutettu virkistyi hieman, mutta hänellä oli edelleen puheentuottamisen ongelmia ja hän oli sekava. Vakuutetulle tehtiin 15.1.2014 suonensisäinen hoitotoimenpide ja epikriisissä todettiin, että jos afasia eli alkaisi korjaantua, tulisi vakuutetun hakeutua neurologin konsultaatioon.
27.1.2014 päivätyn siirtoepikriisimerkinnän vakuutetulle tehtiin endovaskulaariset toimenpiteet myös 17.1.2014 ja 24.1.2014. Siirtoepikriisin mukaan vakuutetulle 14.1.2014 tehdyn DSA-tutkimuksen jälkeen tullut afasia oli ohimenevä. Vakuutetulla ilmeni osaston seurannan aikana toiminnanohjauksen ja hahmottamisen vaikeutta ja hänelle suunniteltiin jatkossa moniammatillista kuntoutusta.
Koska vakuutetulla ei ollut asiakirjaselvityksen perusteella ollut aiemmin neurologisia kohtauksia ja DSA-hoitotoimenpiteitä, ei hänen näkemyksemme mukaan voitu olettaa tietävän, kun hän saapui kutsusta sairaalaan 13.1.2014, että hänen matkansa voisi peruuntua tulevien hoitotoimenpiteiden vuoksi.
Katsomme lisäksi, ettei hänen suorituskykynsä 14.1.2014 saadun kohtauksen jälkeen ja osastohoidossa todetun afasian aikana ollut sellainen, että hänen olisi kohtuudella voitu vaatia tekevän ilmoitus matkanjärjestäjälle matkan peruuntumisesta. Näin ollen katsomme, että vakuutetulle tulisi suorittaa peruuntumiskorvaus täysimääräisenä.