VKL 292/14

Tapahtumatiedot

Vakuutetun oli tarkoitus lähteä Espanjaan 7. ja 23.10.2013 väliseksi ajaksi. Vakuutettu perui matkan matkanjärjestäjän todistuksen mukaan 12.9.2013. Korvausta matkan peruuntumiskuluista on haettu matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on katsonut 30.10.2013 ja 4.4.2014 päivätyissä korvauspäätöksissään, että vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä. Peruuntumisen syy on tässä tapauksessa ollut suunympärysruusufinni, joka on yhtiölle toimitettujen asiakirjojen mukaan oireillut jo parin viikon ajan ennen lääkärikäyntiä 11.9.2013. Vakuutus on tehty 9.9.2013. Asiakirjatietojen mukaan sairauden vakavuus ilmeni vasta lääkärinkäynnin yhteydessä, mutta oireita vaivan osalta oli kuitenkin ollut myös ennen vakuutuksentekohetkeä, joten yhtiö katsoo, että peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä.

Valitus

Vakuutettu kertoo 9.12.2013 päivätyssä valituksessaan, että hän hakeutui Suomessa hoitoon 11.9.2013 kasvoissa olleen ihottuman ja poltteen vuoksi. Hänellä oli ollut tätä vaivaa noin vajaan viikon ajan ja oireet pahenivat vähitellen. Vakuutettu huomasi, että auringonotto pahensi oireita ja hänen oli lopulta pakko hakeutua hoitoon. Vakuutettu kertoo, ettei hän voinut mitenkään tietää lääkäriin hakeutuessaan, minkä sairauden lääkäri tulisi diagnosoimaan. Vakuutettu katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on kohtuuton. Vakuutettu ei voinut sairaudelle mitään ja on kertonut kaikki asiaan liittyvät tosiasiat rehellisesti ja hän otti vakuutuksen hyvässä uskossa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut 3.6.2014 päivätyssä vastineessaan, että matkan peruuntumista ei korvata, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä tai matkan varaamista tai maksamista. Suunympärysruusufinni on oireillut jo parin viikon ajan ennen 11.9.2013 lääkärinkäyntiä. Vakuutus on tehty matkanjärjestäjän kautta 9.9.2013, jolloin vakuutettu maksoi loppuosan majoituksesta sekä vakuutuksen, johon hän oli ottanut korvattavaksi vain hoitokulut. Lennot Espanjaan vakuutettu oli kuitenkin ostanut jo huhtikuussa, jolloin hän olisi jo voinut ottaa matkavakuutuksen.

Asiakirjojen mukaan sairauden diagnoosi selvisi vasta 11.9.2013 lääkärinkäynnin yhteydessä ja on täysin ymmärrettävää, että sairauden laadun ja vakuutetun saaman lääkityksen vuoksi vakuutettu ei voinut lähteä matkalle. Oireita vakuutetulla oli kuitenkin vaivan osalta ollut myös ennen vakuutuksentekohetkeä ja tämä oli todettu myös vahinkoilmoituksessa, jossa vakuutettu toteaa huomanneensa jo Suomessa, että aurinko teki kasvojen tunnon tuskalliseksi kirvelyn, poltteen ja hankalan olon muodossa. Sairauskertomuksessa on todettu, että aurinko ja lämpö ovat aiheuttaneet vakuutetulle oireita jo ainakin parin viikon ajan ennen lääkäriin hakeutumista. Diagnoosin asettamisella ei voida katsoa olevan merkitystä, koska oireet ovat olleet merkittävät ja hyvin häiritsevät jo ennen lääkärinkäyntiä ja vakuutuksen tekemistä. Näin ollen matkan peruuntumisen syy on ollut jo itse oireita aiheuttanut ihottuma eikä ihottumalle annettu diagnoosi.

Vakuutusyhtiön mukaan ei ole oikein, että matkustajavakuutus otetaan korvauksien saamiseksi vasta siinä vaiheessa, kun matkan peruuntumisen syy, esimerkiksi oireet, ovat jo ilmenneet ja matkan tiedetään suurella todennäköisyydellä peruuntuvan. Vakuutusyhtiö katsoo, että peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä eikä matkustajavakuutuksesta voida näin ollen korvata vakuutetun vaatimia peruuntumisesta aiheutuneita kustannuksia.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 8.2.1 (Korvaus matkan peruuntumisesta) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun matkan peruuntuminen eli Suomessa matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti

- vakuutetun äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

...

Matkan peruuntumista ei korvata, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä.

Ratkaisu

Lennot oli matkanjärjestäjän todistuksen mukaan peruttu lääkärintodistuksen perusteella. 11.9.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetulla oli ollut parin viikon ajan suun ympärillä ihottumaa, joka oli levinnyt nenän seutuun. Vakuutetulla oli pieniä näppylöitä, jotka muistuttivat finnejä sekä ihon punoitusta, kirvelyä ja polttelua. Aurinko ja kuuma pahensivat oireita. Välillä vakuutetulla oli tunne, että kasvot olisivat tulessa ja kasvot tuntuivat karheilta. Vakuutetulla ei ollut aiemmin iho-ongelmia kasvoissa. Vakuutettu oli käyttänyt kortisonia viikon, mikä oli pahentanut oireita. Vakuutetulle määrättiin doksisykliiniä ja Rosazol- tai Skinorin-voidetta ja hänelle kirjoitettiin sairauslomatodistus kuukaudeksi, jotta hän saisi matkan peruttua, koska hän ei voinut olla auringossa.

Rajoitusehdon perusteella vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä. Vakuutettu katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on kohtuuton, koska vakuutettu ei voinut sairaudelle mitään ja oli kertonut kaikki asiaan liittyvät tosiasiat rehellisesti. Vakuutettu kertoo lisäksi ottaneensa vakuutuksen hyvässä uskossa. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehto, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä, on yleinen rajoitusehto.

Vakuutuslautakunta katsoo, että nyt sovellettavaa rajoitusehtoa tulee tulkita sen sanamuodon mukaisesti siten, että merkitystä annetaan sille, miten vakuutettu on voinut mieltää oireilun vaikuttavan matkan peruuntumiseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että tässä tapauksessa peruuntumisen syy on ilmennyt vasta 11.9.2013 kun vakuutettu on käynyt lääkärissä ja saanut diagnoosin, jonka perusteella hän on perunut matkan. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, ettei peruuntumisen syy ole ilmentynyt ennen vakuutuksen ottamista 9.9.2013 ja lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen matkan peruuntumisesta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA