Haku

VKL 292/06

Tulosta

Asianumero: VKL 292/06 (2007)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 07.03.2007

Tapaturmakäsite Kuolemantapauskorvaus Veren hengittämisen aiheuttama kuolema

Asiakirjojen mukaan vakuutettu (syntynyt v. 1948) oli soittanut 26.10.2005 hätäkeskukseen pyytäen apua. Auttajien päästyä paikalle vakuutettu makasi kuolleena keittiön lattialla kasvot verensekaisessa lammikossa. Myös keittiön lavuaarissa oli verensekaista oksennusta. 

Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen perusteella perus- ja välittömäksi kuolinsyyksi katsottiin veren hengittäminen. Ruumiinavauslausunnon mukaan verekästä materiaalia todettiin olevan ruokatorvessa ja keuhkoputkissa pienimpiä haaroja myöten. Tutkimusten perusteella ei voitu todeta varmaa selitystä verenvuodolle. Kyseessä oli todennäköisesti nenäverenvuoto. Korvausta vakuutetun kuolemasta haettiin hänen tapaturmien varalta voimassa olleesta vakuutuksestaan.
 
Vakuutusyhtiön päätökset
 
Vakuutusyhtiö viittasi päätöksessään 17.3.2006 vakuutusehtojen kohtaan 7.2, jonka mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta tai synnynnäisestä viasta taikka vakuutetun tiedossa olevan sairauden tai ruumiinvamman aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Saadun selvityksen perusteella vakuutetun kuolinsyy on ollut veren hengittäminen, joka mahdollisesti on liittynyt nenäverenvuotoon. Koska kyse ei ole ollut tapaturmaisesta kuolemasta vaan sairaudesta, vakuutuskorvausta ei maksettu.
 
Uudessa päätöksessä 8.5.2006 vakuutusyhtiö viittasi myös vakuutusehtojen kohtaan 4.1, jonka mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta.
Selvitysten mukaan vakuutetun kuoleman aiheutti veren hengittäminen. Epikriisin mukaan suusta ja nenästä oli tullut voimakkaasti verta. Poliisitutkintapöytäkirjan mukaan kasvoissa ei ollut ulkoisen väkivallan merkkejä. Ruumiinavauspöytäkirjan mukaan verenvuodon syyksi epäillään nenäverenvuotoa. Syy on sairausperäinen eikä korvattava tapaturmavakuutuksesta.
 
Lausuntopyyntö

Lausunnonpyytäjä vetoaa oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen löydöksiin. Mitään verenvuodon aiheuttanutta sairautta ei löytynyt ja kuolemanluo­kaksi määriteltiin tapaturma. Lausunnonpyytäjä ei hyväksy nenäverenvuotoa vakuutuseh­tojen tarkoittamaksi sairaudeksi, eikä sairaudeksi muutenkaan. Vakuutettu ei edes kuulunut niihin ihmisiin, joilla toistuvasti esiintyy nenäverenvuotoa. Vakuutusyhtiö ei ole pystynyt osoittamaan kuoleman johtuneen sairaudesta, joten tapaturmaisesta kuolemasta tulisi maksaa korvaus.
 
Lausunnonpyytäjä viittaa myös toisen vakuutusyhtiön päätökseen maksaa korvaus. Päätös perustui lähinnä heidän ylilääkärinsä lausuntoon. Lää­kärin mukaan kuolema oli lääketieteellisesti hyvin tyypillinen tapa­turmainen kuolema, eikä vakuutetulta löydetty sairautta, joka olisi aiheuttanut verenvuodon/kuoleman. Kun veri on poistunut elimistöstä, se muuttuu ulkoiseksi te­kijäksi. Näin ollen vakuutettu on kuollut vakuutusehtojen kohdassa 4.1 määritel­lyllä tavalla, eikä kohdan 7.2 mukaisesti sairauden seurauksena. Vakuutusyhtiön tulisi suorittaa tapaturmaisen kuoleman vakuutuskorvaus.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen ja vetoaa vakuutusehtojen kohtiin 3.1, 4.1 ja 7.2. sekä poliisin tutkintaraporttiin ja ruumiinavauslausuntoon, jonka mukaan kuolemaluokka on lähinnä tapaturmainen kuolema. Kuolinsyylausumassa määritelty kuoleman luokka "tapaturma" perustuu lakiin kuolemansyyn selvittämisestä (459/1973). Tämä kuolemanluokitus ei kaikissa tapauksissa välttämättä ole yhteneväinen vapaaehtoisessa vakuutussopimuksessa noudatetun tapaturman käsitteen kanssa.
 
Lääninoikeuslääkäri pitää verenvuodon aiheuttajana mahdollisesti nenäverenvuotoa. Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa ei löytynyt varmaa selitystä (ei siis sairautta, kuten lausunnonpyytäjä kirjoittaa) verenvuodolle. Terveyskeskuksen sairauskertomuksen 26.10.2006 mukaan suusta ja nenästä on tullut voimakkaasti verta. Aiempien sairauskertomusten mukaan vakuutetulla oli 22.9.2006 diagnosoitu keuhkoputkitulehdus sekä 18.10.2006 flunssa. Ensimmäisen lääkärikäynnin (22.9.) mukaan hän oli sairastanut reilun viikon flunssaa, sittemmin yskä oli pahentunut ja lisäksi oli muodostunut vihertäviä ysköksiä. Jälkimmäisellä hoitokerralla (18.10.) oli vaivannut flunssa ja lähinnä yskä.
 
Vakuutusehdoissa ei ole erityisesti määritelty sairautta. Yleisen katsomuksen mukaan sairaudella tarkoitetaan psykofyysisen rakenteen tai toiminnan poikkeavuutta, joka aiheuttaa tilapäistä tai pysyvää haittaa, vajaatoimintoja tai vammaisuutta. Täten nenäverenvuotoa on pidettävä sairautena. Asia on varmistettu yhtiön vakuutuslääkäriltä, jonka lausunnon mukaisesti "nenäverenvuoto ilman selvää traumaa on sairaus". Toimitettujen raporttien perusteella ei ole syytä epäillä verenvuodon johtuneen ulkoisesta tekijästä, ts. kaatumisesta, pahoinpitelystä tai muusta iskuvammasta.
 
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan on korvauksenhakijan velvollisuus näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Korvauksenhakija on osoittanut vahinkotapahtuman sattumisen, mutta ei sitä, että se olisi aiheutunut korvattavasta tapaturmasta. Nenäverenvuodon seurauksena vakuutettu on hengittänyt verta. Täten vakuutustapahtuman on aiheuttanut sisäinen syy eli sairaus, jolloin rajoitusehtoa 7.2 sovelletaan tapaukseen. Kyseessä ei ole tapaturma, eikä oikeutta korvaukseen tapaturmaisesta kuolemasta ole. Toisen vakuutusyhtiön tekemään päätökseen ja vakuutuslääkärin antamiin lausuntoihin ei voi ottaa kantaa.
 
Selvitykset

Lautakunnan käytettävissä on jäljennökset poliisin asiaa koskevasta tutkintailmoituksesta 24.4.2006, 21.1.2006 annetuista vakuutetun kuolintodistuksesta ja ruumiinavauslausunnosta sekä potilaskertomuksesta ajalta 22.9.2005 – 26.10.2005.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutetulla voimassa olleeseen vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan näiden ehtojen mukaisesti vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksia. Vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan tapaturman aiheuttamasta vakuutetun kuolemasta suoritetaan vakuutuskirjan mukainen vakuutusmäärä.
 
Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.
 
Kohdan 7.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut
- vakuutetun sairaudesta tai synnynnäisestä viasta
- vakuutetun tiedossa olevan sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.
 
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Lautakunta toteaa, että vaikka kuolintodistuksessa ja ruumiinavauslausunnossa kuolema onkin luokiteltu tapaturmaiseksi, tämä kuoleman luokitus perustuu lakiin kuolemansyyn selvittämisestä (459/1973). Sanotun lain mukainen kuolemanluokitus ei ole välttämättä kaikissa tapauksissa yhtenevä vakuutussopimuksissa noudatetun tapaturman käsitteen kanssa.
 
Vakuutetulla olleesta vakuutuksesta korvattavat tapaturmaisina pidettävät tapahtumat on määritelty vakuutusehtojen kohdassa 4.1. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden kannalta ratkaisevaa on siten se, voidaanko vakuutetun kuoleman todeta aiheutuneen jostakin vakuutusehtojen kohdassa 4.1 tapaturmaiseksi määritellystä tilanteesta.
 
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
 
Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen ja siihen liittyneiden tutkimusten perusteella vakuutetun kuolinsyyksi on määritelty veren hengittäminen. Verenvuodolle ei ole voitu todeta varmaa selitystä, mutta sitä on arveltu nenäverenvuodoksi. Käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä ei ilmene, että verenvuodon syynä olisi ollut mikään vakuutusehtojen kohdassa 4.1 tapaturmaksi määritellyistä tapahtumista. Ruumiinavauksessa ei esimerkiksi ole todettu ulkoisen tapahtuman aiheuttamiksi sopivia vammoja, jotka olisivat voineet aiheuttaa verenvuodon.
 
Verenvuotoon liittyneen veren hengittämisen osalta lautakunta katsoo, että sanamuotonsa perusteella vakuutusehtojen kohdan 4.1 ensimmäinen virke on ymmärrettävä niin, että siinä mainittuja ulkoisia tapahtumia ovat sellaiset tapahtumat, jotka saavat alkunsa vakuutetun elimistön ulkopuolelta. Jos sen sijaan kysymyksessä on elimistön sisältä lähtenyt prosessi, ei siitä seurannutta ruumiinvammaa tai kuolemaa ole pidettävä ehtokohdan mukaan tapaturmaisena. Tämän vuoksi myöskään tässä tapauksessa kuolinsyyksi todettua veren hengittämistä ei ole pidettävä vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaisena tapaturmana.
 
Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia