Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1959) liukastui 6.2.2014 vesilammikkoon B Oy:n kiinteistön käytävällä siten, että hänen vasen jalkansa luisui noin metrin verran eteenpäin ja oikea jalka vääntyi. Liukastumisen seurauksena A tunsi kipua oikeassa jalassaan ja alaselässään.

Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattavan vahingon ja katsoi päätöksessään A:lle aiheutuneen korvattavana vammana oikean polven venähdyksen sekä selän venähdyksen. Yhtiö on korvannut A:lle aiheutuneet hoitokulut ja työkyvyttömyyden 25.3.2014 asti sekä lisäksi 27.4.2014 magneettitutkimuksen ja 28.4.2014 kuulemiskäynnin. Muilta osin yhtiö katsoo hoitokulujen ja työkyvyttömyyden aiheutuneen vahinkotapahtumasta riippumattomista sairauksista. Kivun ja säryn korvauksen vakuutusyhtiö katsoo kuuluvaksi liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 alakolmannekseen. Pysyvää haittaa vakuutusyhtiön mukaan ei vahingosta ole A:lle jäänyt.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A katsoo, että vahinkotapahtumasta johtunut sekä selän että polven oireilu on jatkunut myös 25.3.2014 jälkeen. Näin ollen hoitokulut tulee korvata myös tämän jälkeiseltä ajalta. Hän on edelleen myös työkyvytön ja vaatii tältä osin myös korvausta ansionmenetyksestä. Ansionmenetyskorvauksen perustaksi A on esittänyt laskelmia kärsimästään liiketappiosta. Hän katsoo, että vahinkotapahtumasta on myös jäänyt hänelle pysyvä haitta. Lisäksi hän on tyytymätön tilapäisestä haitasta maksettuun korvaukseen.

Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin. A:n mukaan vakuutusyhtiön päätös sisältää myös useita asiavirheitä. A:n kokonaiskorvausvaatimus on 50.000 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, käsittelyvaiheet sekä viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin.  Yhtiö katsoo edelleen, että vakuutuksesta korvataan A:n vahinkotapahtuman johdosta hoitokuluja 25.3.2014 asti. Lisäksi yhtiö katsoo A:n tilapäisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokkaan 2 ja sen sisällä luokan alapuoliskolle. Luokasta maksettava korvaus oli maksuvuonna 200–1200 euroa.

Todellista ansionmenetystä vahinkotapahtumasta korvattavan vamman johdosta ei vastineen mukaan ole osoitettu aiheutuneen. Vastineen mukaan A on toimittanut yrityksensä pääkirjan vuosilta 2012, 2013 ja 2014. Saadun selvityksen perusteella yrityksen myyntikatteessa ei ole havaittavissa alenemaa 6.2.2014 - 25.3.2014 välisellä ajalla eikä sitä seuranneilla kahdella kuukaudella. Kate onkin lähtenyt laskuun vasta kesäkuussa 2014, jolloin A:n työkyvyttömyys ei ole enää johtunut 6.2.2014 vahinkotapahtumasta.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että vastuuvakuutuksessa on omavastuu vahingon määrästä. A:lle aiheutuneen henkilövahingon määrä jää alle vastuuvakuutuksen omavastuuosuuden. A:lle on vahinkotapahtumasta aiheutunut oikean polven ja selän venähdysvamma. A on hakenut korvausta selän sairausperäisistä oireista ja oikealle polvelle aiemmin aiheutuneista vammoista, jotka eivät ole syy-yhteydessä vakuutustapahtumasta korvattavaan vammaan, oikean polven ja selän venähdysvammaan. Näin ollen vahingosta korvattavat sairauden hoitokulut yhdessä tilapäisen haitan korvauksen kanssa eivät ylitä vastuuvakuutuksen omavastuuosuutta.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajalla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimisesta asiantuntijana käyttämältään LTT Dosentti Aarne Kiviojalta.

Lausunnossaan Kivioja toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että asiakirjoissa ei ole käytössä ei ole yhtään E-lääkärinlausuntoa, jollaisen lääkäri yleensä laatii tapaturmatapauksissa. Käytettävissä olevat B-lääkärin lausunnot on laadittu sairauspäivärahaa tai kuntotutusta varten. A:n muutoksenhakukirjelmässä on lueteltu sairauslomatodistuksia yhtenäisenä 7.2.2014 alkaen 31.1.2015 saakka. Näistä A-todistus 13.2–25.3.2014 on laadittu jälkikäteen.

Esitetyn selvityksen mukaan oikean polven eturistiside oli korjattu vuonna 2013 ja A oli jo vahingon sattumishetkellä työkyvyttömänä oikean polven eturistisiteen revähdyksen vuoksi. Tapaturmaa edeltävän 16.1.2014 merkinnän mukaan oli magneettikuvassa nähty prolapsi Lin-1V -välissä ja käynnin diagnoosina oli oikean polven ristisiteen revähdys.

Käytettävissään olevan selvityksen mukaan A:lla on jo ennen tapaturmaa ollut merkittävä polvi- ja selkäsairaus. Näitten ei ole voitu osoittaa objektiivisesti pahentuneen tapaturmassa 6.2.2014 kuin lyhytaikaisesti lisäkipeytymisen osalta.

Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on vahinkotapahtuman 6.2.2014 jälkeen todettu selän ja polven venähdysvamma, josta on aiheutunut A:lle työkyvyttömyys ja hoidon tarve 25.3.2014 asti. Tämän jälkeen selän oireilu johtuu lausunnon mukaan yksinomaan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, jonka kipuoireilun voidaan katsoa pahentuneen muutaman viikon ajaksi. Lausunnon mukaan vahingonkärsineen vammat kuuluvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2 (lievät vammat) ja siinä alakolmannekseen. Pysyvää haittaa ei lausunnon mukaan ole vahinkotapahtumasta A:lle jäänyt.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vammat syy-yhteydessä 6.2.2014 sattuneeseen liukastumisvahinkoon. Lisäksi tapauksessa on kysymys tilapäisen ja pysyvän haitan määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan toiminnan vastuuvakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutetut esine ja henkilövahingot, kun

- vakuutettu on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta

- vahinko on todettu vakuutuskauden aikana ja

- vahinko koskee voimassaoloalueella siihen kuuluvissa maissa voimassa olevan oikeuden mukaan käsiteltäviä korvausvaatimuksia.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on liukastunut 6.2.2014 seurauksin, että hän loukkasi oikean jalkansa ja alaselkänsä. Hänen vasen jalkansa oli luisunut noin metrin verran eteenpäin ja oikea jalka oli vääntynyt. Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 7.2.2014 mukaan tulosyynä oli jalkakipu. Lausunnossa mainitaan A:n liukastuneen edellisenä päivänä ja tämän jälkeen alkanut tuntua säteilevää kipua aina selästä ukkovarpaaseen saakka. Diagnoosina oli lanneselän kipu ja iskiaskipu sekä sivudiagnoosina polven eturistisiteen vamman jälkitila. Oikeaan polveen tehtiin magneettikuvaus 24.4.2014, jossa ei tuoreita vammalöydöksiä kuvata. Lääkärikäynnillä 9.5.2014 mainitaan, että kipu oikeaan alaraajaan on jatkunut jo syksystä alkaen paikantuen myös polven alueelle. Liukastumisvamman jälkeen oireet olivat voimistuneet myös polven alueella. Selkäleikkauksessa 9.7.2014 poistettiin oikealta L3/4 välin välilevytyrä, joka oli diagnosoitu jo ennen tapaturmaa. Polven tähystyksessä 25.9.14 on siistitty rustovaurioita sekä korjatun eturistisiteen epätasaisuuksia.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LTT Aarne Kiviojalta. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on vahinkotapahtuman 6.2.2014 jälkeen todettu selän ja polven venähdysvamma, josta on aiheutunut A:lle työkyvyttömyys ja hoidon tarve 25.3.2014 asti. Tämän jälkeen selän oireilu johtuu lausunnon mukaan yksinomaan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, jonka kipuoireilun voidaan katsoa pahentuneen muutaman viikon ajaksi

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun lautakunta katsoo, että 6.2.2014 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta on A:lle aiheutunut korvattavia hoito- ja tutkimuskululuja 25.3.2014 saakka. Samoin perustein lautakunta katsoo, että A:n työkyvyttömyyttä voidaan pitää vahingosta aiheutuneena myös 25.3.2014 saakka.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain lähtökohtana on ansionmenetyksen korvaaminen täyden korvauksen periaatteen mukaisesti. Vahinkoa kärsinyt on saatettava taloudellisesti samaan asemaan, jossa hän olisi, jollei vahinkotapahtumaa olisi sattunut. Ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi saanut, jollei vahinkotapahtumaa olisi sattunut. Arviointi on tapauskohtaista. Yleensä arvioinnin lähtökohtana on se ansiotulo, jota vahinkoa kärsinyt on välittömästi ennen vahinkotapahtumaa saanut. Tästä arvioidusta menetyksestä vähennetään ne tulot, jotka vahingonkärsinyt saa vahingosta huolimatta. Ansionmenetystä vaativan tulee esittää selvitys kärsimänsä ansionmenetyksen määrästä.

Vakuutuslautakunnalla käytössä olevan selvityksen mukaan A on vahinkotapahtuman sattuessa toiminut yksityisyrittäjänä. Ansionmenenetys on todettavissa sairasloman aikaisena tai sen aiheuttamana myyntikatteen menetyksenä tai esimerkiksi ylimääräisen työvoiman palkkaamisesta aiheutuneina kustannuksina. Nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella olisi todettavissa, että A:n yrityksen myyntikatteessa olisi alenemaa vahinkotapahtuman aiheuttamalla sairausloma-ajalla eli 6.2.2014 - 25.3.2014. Selvityksen mukaan yrityksen tulot ovat helmikuussa 2012 olleet 2400 euroa, helmikuussa 2013 2.700 euroa ja vahinkovuoden helmikuussa 1.720 euroa.  Asiakirjojen mukaan A on vahingon sattuessa kuitenkin ollut työkyvyttömänä oikean polven ristisiteen revähdyksen vuoksi. A-lausunnon 13.1.2014 mukaan työkyvyttömyysajaksi oli merkitty 31.1.2014 - 28.2.2014. Maaliskuun tulojen osalta esitetty selvitys osoittaa, että vuonna 2012 tulot ovat olleet 2.200 euroa, vuonna 2013 2.500 euroa ja vahinkovuonna 2014 2.205 euroa. Lautakunnalle ei myöskään ole esitetty sellaista selvitystä, mistä ilmenisi A:n vaatima ansionmenetys. Tällaisena selvityksenä voidaan esimerkiksi pitää selvitystä peruutetuista ajanvarauksista tai selvitystä ylimääräisen työntekijän aiheuttamista kustannuksista. Edellä mainituin perustein lautakunta katsoo, ettei A:lle voida katsoa aiheutuneen vahinkotapahtumasta johtuvaa ansionmenetystä.

Vakuutusyhtiö on arvioinut korvauksen sijoittuvan luokan 2 alakolmannekseen. Normien mukaiset korvaukset ovat 2 luokassa 200-1200 euroa. Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä lauta-kunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on vastuuvahingon 6.2.2014 johdosta aiheutunut selän ja polven venähdysvamma. Asiantuntijalausunnon mukaan edellä mainittujen venähdysvammojen johdosta liikennevahinkolautakunnan luokan 2 alakolmanneksen mukaista korvausta on pidettävä riittävänä.

Ottaen huomioon edellä selostetun lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä erityisesti sen, että A:n oireilun on 25.3.2014 jälkeen katsottava aiheutuneen vahinkotapahtumasta täysin riippumattomasta sairaudesta, ei Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:lle ole myöskään aiheutunut pysyvää haittaa 6.2.2014 vastuuvahingosta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Eskuri

Korpiola

Pesonen

Rusanen