Haku

VKL 291/15

Tulosta

Asianumero: VKL 291/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 23.03.2016

Miltä osin olkapään vammat olivat tapaturmaperäisiä? Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Sairaanhoitokulujen korvattavuus.

Tapahtumatiedot

Korvaushakemuksen 13.10.2014 mukaan A (s. 1984) on 22.9.2014 painitilanteessa epäonnistuneessa alasviennissä kaatunut olkapää edellä maahan.  Toinen ottelija on kaatunut hänen päälleen, jolloin A:n olkapää on kolahtanut. Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 2.10.2014 todettiin olkanivelen alemman nivelsiteen takaosan repeytyminen irti olkaluusta sekä hauiksen pitkän pään jänteessä pitkittäistä repeämää. Olkapäähän tehtiin tähystystoimenpide 15.10.2014. Tähystyksessä kiinnitettiin hauiksen pitkän pään jänne, mutta jätettiin olkanivelen alemman nivelsiteen takaosa kiinnittämättä. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö ei korvannut 15.10.2014 tehtyä tähystystä. Yhtiö katsoi, että tekemättä jätetty HAGL-korjaus olisi ollut tapaturmana korvattava toimenpide, mutta tehty hauisjänneleikkaus ei. Magneettitutkimuksessa 2.10.2014 nähty hauiksen pitkän pään jännerepeämä on pitkittäinen, joka on tyypillinen rappeumaperäinen löydös. Yhtiö on korvannut 13.11.2014 mennessä syntyneet hoitokulut vahingon selvittelykuluina.

Asiakkaan valitus

A vaatii, että vapaaottelun painitilanteessa aiheutuneen olkapäävamman vaatimat tutkimukset ja leikkaushoito korvataan kokonaisuudessaan. Vakuutusyhtiö on myöntänyt, että IGHL-ligamentin korjaus (HAGL-korjaus) on tapaturmavakuutuksesta korvattava. Toimenpideindikaationa on ollut nimenomaan HAGL-vaurion korjaus ja mahdollisesti lisäksi biceps-korjaus. Vasta toimenpiteen yhteydessä on todettu olkanivel niin stabiiliksi, että HAGL-vaurio on päätetty jättää korjaamatta. Tämän toteaminen ei ole ollut mahdollista ennen toimenpidettä.

Biceps-vaurion osalta A toteaa, että olkapää  on kipeytynyt nimenomaan ottelutilanteessa tapaturman seurauksena. Vapaaottelussa puheena olevan kaltaisessa tilanteessa vammaenergia- ja mekanismi ovat olleet sellaisia, että ne todennäköisesti olisivat aiheuttaneet repeämän terveeseenkin jänteeseen. Vaikka biceps-vaurion korjausta ei korvattaisikaan, A vaatii korvausta ainakin leikkauksen toimistomaksusta, leikkaussalimaksusta, leikkausvalmistelusta sekä anestesialääkärin palkkiosta, sillä vakuutusyhtiö olisi korvannut HAGL-korjauksen.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta A katsoo, että lausunnossa on selkeästi todettu, että suoritetut tutkimukset ja hoito ovat olleet aiheellisia vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneen vamman vuoksi ja että tutkimukset ja hoito tulee korvata vahinkotapahtuman johdosta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää esitetyn vaatimuksen. Löydökset viittaavat yksiselitteisesti hauisjänteen sairausperäiseen vaurioon. Leikkauksessa ei ole korjattu mitään tapaturmaperäistä, vaan toimenpide kohdistui vain sairausperäiseen vaivaan, joka aiheutti hoidon tarvetta jo itsenäisesti tapaturmasta riippumatta. Pelkkä ajallinen yhteys ei osoita, että muutokset olisivat tapaturmaperäisiä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisävastineessa yhtiö toteaa, että todetut vammat ja niiden syntyperät ovat olleet havaittavissa jo ennen leikkausta tehdyssä magneettitutkimuksessa, joten leikkaus ei ole ollut tarpeen vamman laadun selvittämiseksi. Vahingon korvattavuus ratkaistaan tosiasiallisten lääketieteellisten löydösten perusteella. Leikkauksessa on hoidettu vain sairausperäistä vammaa, joten ehtojen mukaisesti leikkaus ei kuulu tapaturmavakuutuksen piiriin. Sillä, mitkä tapaturmavamman leikkaushoidon kustannukset olisivat, ei ole merkitystä korvattavuuden kannalta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään E-lääkärinlausunnot 25.9.2014, 10.10.2014 ja 3.11.2014, magneettitutkimuslausunto 2.10.2014, leikkauskertomus 15.10.2014, vapaamuotoinen lääkärintodistus 3.11.2014 sekä kolme valokuvaa.

E-lääkärinlausunnon 25.9.2014 mukaan oikean olkapään kliinisessä tutkimuksessa nivelen etuosassa hauiksen kohdalla on ollut aristusta. Olkalisäke-solisluunivel ei ole aristanut. Olkanivelessä on ollut jokseenkin täydet liikelaajuudet ja hyvät voimat. Yläasennot ovat olleet tahmeita ja kivuliaita. Testaten ei ole ollut epävakautta. Oireiston ja tutkimuslöydösten johdosta on esitetty tehtäväksi magneettitutkimusta hauiksen pitkän pään jänteen repeämä-epäilyn johdosta.

Magneettitutkimuslausunnon 2.10.2014 mukaan tutkimuksessa todettiin olkanivelen alemman nivelsiteen takaosan irtoaminen olkaluusta (HAGL-vaurio), nivelkuopan rustoreunuksen yläosan rispaantumista sekä hauiksen pitkän pään jänteen lievää keskiosien pitkittäistä repeämää.

E-lääkärinlausunnon 10.10.2014 mukaan magneettitutkimuksen jälkeen on sovittu puhelinaika viikon päähän. Jos tuolloin olisi olkapään epävakauteen viittaavaa, tehtäisiin olkanivelen tähystyksessä nivelkapselikiinnityksen korjaus ja sen yhteydessä tarvittaessa hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitys. Soittoajan yhteydessä A on kertonut olkapään kipuilleen ja siinä olleen myös selkeää löysyyttä. Näin ollen on päädytty leikkaushoitoon. Lausunnon mukaan kyseeseen tulee olkanivelen alemman nivelsiteen kiinnitys ankkurein ja tarvittaessa hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitys jänteen vaurion vuoksi.

Leikkauskertomuksen 15.10.2014 mukaan tähystyksessä alin nivelside on ollut takaosastaan liki täysin irti, mutta siinä ei ole ollut epävakautta eikä siten korjaustarvetta. Hauiksen pitkän pään jänteessä on ollut heti kulku-urasta ylöspäin lähtien selkeää osittaista repeytymistä ja tämän johdosta on tehty jänteen kiinnitys yhdellä ankkuriompeleella sekä nivelensisäisen osan katkaisu ja poisto.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut oikean olkanivelen venähdys ja nivelen etuosan nivelkapselin venyttymisen yhteydessä kehittynyt osittainen nivelsiteen vaurio. Karjalaisen mukaan A:lla todettuja hauiksen pitkän pään jänteen muutoksia on pidettävä jänteen edeltävästä rappeumakehityksestä johtuvana. Esitetyllä mekanismilla hauiksen pitkän pään jänteen vaurion synty ei ole mahdollinen.

Karjalaisen mukaan suoritettu tähystystoimenpide on ollut perusteltu tehdä olkanivelen venähdyksen ja nivelen etuosan nivelkapselin venyttymisen yhteydessä kehittyneen osittaisen nivelsiteen vaurion vuoksi. Karjalainen toteaa, että tähystystoimenpiteen yhteydessä ei todettu nivelen epävakautta eikä tarvetta korjaustoimenpiteeseen kyseisen osittaisen nivelsiderepeämälöydöksen osalta.

Tähystyksessä tehtiin myös hauiksen pitkän pään jänteen rappeumaperäisen muutoksen johdosta jänteen kiinnitys. Tämä kiinnitys oli Karjalaisen mukaan perusteltua tehdä kyseisen toimenpiteen yhteydessä, mutta siitä aiheutuva kiinnitysankkurin käyttö ja kustannus sen osalta ei liity vahinkotapahtuman hoitoon. Muutoin kyseisen jänteen kiinnitystoimenpiteen ei voida katsoa vaikeuttaneen vahingon johdosta aiheellisen tähystystoimenpiteen suorittamista sen kestoaikaa ja siten kustannuksia olennaisesti lisäämällä ja myös kuntoutumisen kiinnityksen jälkitilan ja sen johdosta aiheellisen alkuvaiheen kevyemmän kuormittamisen johdosta voidaan todeta noudattavan nivelen venähdyksenyleistä paranemisaikataulua.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miltä osin A:n oikean olkapään oireilu, tutkimus ja hoito ovat syy-yhteydessä tapaturmaan. Asiassa on erimielisyyttä erityisesti 15.10.2014 tehdyn tähystyksen korvattavuudesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset. --

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen maksamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A on 22.9.2014 painitilanteessa epäonnistuneessa alas viennissä kaatunut olkapää edellä maahan. Toinen ottelija on kaatunut hänen päälleen, jolloin A:n olkapää on kolahtanut. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on 22.9.2014 sattuneen tapaturman seurauksena syntynyt oikean olkapään olkanivelen venähdys ja nivelen etuosan nivelkapselin venyttymisen yhteydessä kehittynyt osittainen nivelsiteen vaurio. A:lla on tutkimuksissa todettu myös hauiksen pitkän pään jänteen osittaista repeämää. Vakuutuslautakunta katsoo, että hauiksen pitkän pään jänteen repeämä johtuu jänteen rappeumakehityksestä, koska esitetyn kaltaisella vammamekanismilla tällaisen vaurion synty ei ole mahdollinen.

A:lle on tehty 15.10.2014 oikean olkapään tähystys. Toimenpiteeseen päädyttiin oikean olkapään oireilun jatkuessa. A on kuvannut toimenpidettä edeltävästi olkapäässään kipua ja löysyyttä. Ortopedin mukaan toimenpideindikaationa oli olkanivelen alemman nivelsiteen kiinnitys ankkurein ja tarvittaessa hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitys jänteen vaurion vuoksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tähystyksessä ei ole operoitu korvaukseen oikeuttavaa tapaturmavammaa eli olkanivelen alemman nivelsiteen vauriota, koska nivel on todettu niin stabiiliksi, ettei leikkaushoitoa ole tältä osin tarvittu. Vakuutuslautakunta katsoo kuitenkin, että tapaturmavamman tila on voitu luotettavasti todeta vasta tähystyksessä. Näin ollen tähystystoimenpide on ollut perusteltua tehdä tapaturmasta 22.9.2014 aiheutuneen vamman tilan tutkimiseksi ja hoidon tarpeen selvittämiseksi. Hauiksen pitkän pään jänteen rappeumaperäisen muutoksen johdosta tehty jänteen kiinnitys oli perusteltua tehdä kyseisen toimenpiteen yhteydessä. Kiinnitystoimenpide ei ole merkittävästi pitkittänyt tapaturmavamman johdosta aiheellisen tähystystoimenpiteen suorittamista eikä ole lisännyt kustannuksia olennaisesti. Edellä todetut seikat huomioiden lautakunta katsoo toimenpiteen 15.10.2014 kustannusten olevan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia hoitokuluja.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa 15.10.2014 tehdyn tähystystoimenpiteen korvaamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Aaltonen

 

Jäsenet:

Alhroth

Kummoinen

Koskiniemi

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia