Tapahtumatiedot

Korvaushakemuksen mukaan vakuutettu (s. 1988) oli pelaamassa sulkapalloa 4.12.2011, kun juoksuun lähtiessä oikean jalan akillesjänteestä kuului rusahdus. Vakuutettu hakeutui heti hoitoon. Ultraäänitutkimuksessa todettiin akillesjänteen repeämä, joka hoidettiin leikkauksessa 6.12.2011. Vakuutettu haki korvausta vamman hoitokuluista tapaturmien varalta voimassa olleesta hoitokuluvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on asiassa 29.2.2012, 14.3.2012 ja 20.4.2012 antamillaan päätöksillä kieltäytynyt maksamasta korvausta vakuutusehtojen kohtaan 16.7 vedoten. Kohdan mukaan, jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta maksetaan vain siltä osin kuin hoitokulut, sairaalahoito ja työkyvyttömyys on katsottava tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusyhtiö totesi, että korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tapaturman ja todetun vamman välillä voidaan todeta olevan todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan akillesjänteen repeämä ei voi olla kuvatun tapahtuman seurauksena syntyvä vamma, vaan repeämä johtuu todennäköisesti enemmän sairausperäisistä syistä, jänteen rappeumamuutoksista. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan voimanponnistus ja liike ei voi aiheuttaa terveen akillesjänteen repeämää. Terve akillesjänne repeää poikkeustapauksissa ja silloinkin suurienergisen suoran vamman seurauksena (esim. suora isku), josta ei nyt ollut kyse. Kun kyseessä on tapaturmavakuutus, ei sen perusteella korvata sairauksia, rasitusvaivoja eikä pidemmän ajan kuluessa yksilöimättömistä tapahtumista mahdollisesti aiheutuneita vaivoja.

Valitus

Vakuutettu vaatii kaikkien hoitokulujensa korvaamista korkoineen. Tapaturma tapahtui sulkapalloa pelatessa. Hän tunsi noin puolentoista tunnin pelin jälkeen reisissä ja pohkeissa huomattavaa väsymystä ja voimakkaasti ponnistaessa juoksuun etuviistoon verkolle hakemaan palloa hän kuuli rusahduksen ja tunsi kipua oikean jalan akillesjänteen seudulla.

Vakuutusyhtiö perustelee, että yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan terveen akillesjänteen katkeamiseen tarvitaan ulkoinen voima, ja koska tapauksessa ei sitä ollut, he väittävät akillesjänteessä olevan sairausperäinen rappeutuma. Yleinen lääketiede sanoo myös, että ihmisen akillesjänne on vahvimmillaan noin 20 ikävuoden kohdalla ja että akillesjänteen rappeutuminen ei ole sairaus, vaan kulutuksesta johtuvaa kudoksen heikkenemistä. Näkemykset ovat melkoisessa ristiriidassa hänen tapaturmansa kanssa, koska kyse on 23-vuotiaasta terveestä nuoresta miehestä. Selvää on myös, että liikuntaa harrastava ihminen ei voi välttyä paikkojen kulumiselta. Vakuutettu kyseenalaistaa, voiko jaloillaan liikkuvan ihmisen tukielimissä tapahtuvaa luonnollista rappeutumaa sanoa sairaudeksi.

Minkäänlaisia tuntemuksia akillesjänteessä ei aikaisemmin ollut ja sairaus ilmoittaisi itsestään kipuna. Akillesjänne voi alun perinkin olla heikompi kuin yleisellä vertailuryhmällä. Vakuutusyhtiön väite, että nuoren terveen miehen akillesjänne olisi sairausperäisesti rappeutunut, tuntuu kohtuuttomalta. Oletus tehty ilman tieteellisiä tutkimuksia ja se on ristiriidassa yleisen lääketieteellisen näkemyksen kanssa. Vakuutettu korostaa olleensa 23-vuotias tapaturman hetkellä, mitä ei päätöksessä ole otettu huomioon. Vakuutetun mielestä vakuutusyhtiön pitäisi todistaa akillesjänteen sairausperäinen rappeutuma ja hän katsoo itse todistaneensa yleisen lääketieteen lausunnoilla akillesjänteensä olleen terve.

Vakuutettu viittaa valitukseen liittämäänsä Kotkan käräjäoikeuden tuomioon 05/2647, jossa vakuutusyhtiö hävisi asian. Kyse oli hänen tapaustaan muistuttavasta tapaturmasta. Todistajana vakuutusyhtiötä vastaan oli Suomen johtava, palkittu, urheilutähtiä leikannut akillesjännekirurgi Ilkka Tulikoura. Tuomion mukaan: "Asiantuntija Tulikoura katsoi sekä lausunnossaan että todistajana, et­tei repeäminen johtunut sairaudesta. Hän ilmoitti perehtyneensä akillesjänteitä koskeviin tutkimuksiin maailmanlaajuisesti ja ilmoitti, ettei sairautta ole missään tieteellisesti todistettu repeämisen syyksi. Hän korosti tapaturmatilanteen asentojen ja liikkeiden merkitystä ja väitti että epäedullisessa asennossa ja ison rasituksen alaisena voi tervekin jänne katketa." Tapauksessa tutkittiin myös akillesjänteen rappeutumisen sairausperäisyyttä ja kaikki tapausta tutkineet lääkärit olivat sitä mieltä, että rappeutumista ei voi kutsua sairaudeksi. Todistus­taakka lankesi vakuutusyhtiölle, joka ei pystynyt mitenkään todistamaan henkilön akillesjänteen sairausperäistä rappeutumaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan oikea eikä sitä tule muuttaa.

Koska tapahtumassa ei ole ollut ulkoista tekijää, kyse on vakuutusehtojen kohdan 16.4 mukaisesta voimanponnistuksen ja liikkeen perusteella tapaturmaksi katsottavasta tilanteesta. Vakuutetun toimittamalla Kotkan käräjäoikeuden tuomiolla ei ole merkitystä asiaa ratkaistaessa. Vaikka kyse on ollut samanlaisesta vammasta samaa urheilulajia pelattaessa, käräjäoikeuden käsittelemässä tapauksessa kyse on ollut hyvin erilaisesta vammamekanismista. Kyseisessä tapauksessa tapaturmalle on ollut ulkoinen aiheuttaja (märän lattian aiheuttama liukastuminen), toisin kuin käsillä olevassa tapauksessa, joka tulee käsitellä voimanponnistuksena ja liikkeenä. Käräjäoikeudessa annetuista yksittäistapausta koskevista suullisista todistajanlausunnoista ei myöskään voi johtaa yleisiä periaatteita.

Jotta korvausta voidaan tapaturmavakuutuksen perusteella maksaa, tulee vamman olla seurausta vahinkotapahtumasta. Yleisen lääketieteellisen käsityksen, jota Vakuutuslautakunnan vakiintunut lausuntokäytäntö mukailee, mukaan terve akillesjänne voi revetä vain erittäin voimakkaan tapahtuman yhteydessä. Kuvattu vahinkotapahtuma oli liian lievä aiheuttamaan repeämän. Siksi sen syntymiseen on täytynyt olla oleellisesti myötävaikuttamassa tapaturmasta riippumattomia jänteen sairausmuutoksia, joita ilman repeämää ei olisi syntynyt.

Vakuutusyhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan lausuntoon 628/06, jossa lautakunta on todennut seuraavasti: Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on yleisellä tasolla todettu erittäin suureksi. Rappeumaa pidetään repeämän aiheuttajana varsinkin, jos jänne on revennyt normaalin liikesuorituksen tai vakuutetun oman ponnistuksen seurauksena. Rappeuman syynä on paitsi ikääntyminen, myös toistuva rasitus ja tulehdukselliset tekijät. Jännekudoksen rappeuma ei ole välttämättä havaittavissa vain silmämääräisesti jännettä tarkastelemalla vaan sen toteaminen vaatii erikoistutkimuksia eikä rappeumaan aina liity selvää havaittavaa oireilua.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on annettu jäljennökset vakuutetun yliopistollisen sairaalan ortopedian alan potilaskertomukseen 5.12.2011 ja 7.12.2011 tehdyistä merkinnöistä. Niiden mukaan ultraäänitutkimuksessa oli todettu oikean akillesjänteen täydellinen repeämä. Akillesjänteessä oli selvä kuoppa noin 3 cm kantaluun kiinnityskohdasta. Jalkaterän koukistusvoima oli olematon. Röntgenkuvassa ei todettu luuvammoja. Repeämä hoidettiin leikkauksessa 6.12.2011 tavanomaiseen tapaan.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien 1.7.1995 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 16.1 mukaan erityisehtojen kohtien 11.1 ja 12 - 15 mukaiset osat voidaan sisällyttää vakuutukseen siten rajoitettuina, että vakuutusturva on voimassa yksinomaan tapaturmien varalta. Jos vakuutus tai sen osa on voimassa vain tapaturmien varalta, noudatetaan siihen nähden soveltuvin osin edellä mainittuja erityisehtojen kohtia sekä lisäksi jäljempänä kohdissa 16.2 - 16.8 mainittuja määräyksiä.

Vakuutusehtojen kohdan 16.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Kohdan 16.3 mukaan tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista, kaasumyrkytystä sekä erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä. Kohdan 16.4 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.

Vakuutusehtojen kohdan 16.7 mukaan, jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta maksetaan vain siltä osin kuin hoitokulut, sairaalahoito ja työkyvyttömyys on katsottava tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatunkaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.

Kuten vakuutusyhtiö on lautakunnalle antamassaan vastineessa viitannut, vakuutusalan ratkaisukäytännössä on pääsääntöisesti katsottu akillesjänteen repeämien johtuvan tapaturmasta riippumattomasta jännekudoksen rappeutumisesta. Näin on varsinkin, jos akillesjänne on katkennut vakuutetun normaalin liikesuorituksen tai oman ponnistuksen seurauksena.

Käsitys jännekudoksen rappeutumisen merkityksestä jännerepeämien synnyssä ja siihen pohjautuva korvauksen epääminen eivät perustu yksinomaan vakuutetun ikään vahinkohetkellä. Paitsi ikääntymisen vaikutuksia jännekudoksen rappeuman aiheuttajana pidetään myös toistuvaa rasitusta ja tulehduksellisia tekijöitä. Erityisesti vakuutetun valituksessaan esittämien perusteiden osalta lautakunta katsoo lisäksi, että vakuutusehtojen kohdan 16.7 soveltamisen kannalta ei ole merkitsevää, voidaanko jännerappeumaa lääketieteellisesti pitää varsinaisena sairautena vai ei, kun sitä edellä mainittujen tekijöiden vaikutuksesta vähitellen kudokseen kehittyvänä muutoksena ei kuitenkaan voida yhdistää mihinkään yksittäiseen vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmatilanteeseen.

Jänteen rappeuma ei ole välttämättä havaittavissa vain silmämääräisesti jännettä tutkimalla vaan sen toteaminen edellyttää erikoistutkimuksia, joita ei tavanomaisen vammojen hoidon yhteydessä normaalisti tehdä, koska itse vamman hoito ei niitä vaadi. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on kuitenkin yleisellä tasolla todettu erittäin merkittäväksi.

Tässä tapauksessa vakuutetun akillesjänne on revennyt hänen antamansa kuvauksen mukaan sulkapallopelissä voimakkaasti verkolle juoksuun ponnistaessa. Kuvauksen perusteella kyse on ollut sulkapallopelille hyvin tavanomaisesta ja pelissä usein toistuvasta omasta liikesuorituksesta, johon ei ole kuvattu liittyneen mitään normaalista poikkeavaa. Tällaisen kuormituksen terve akillesjänne kestää jo yleisen elämänkokemuksenkin mukaan hyvin eikä tilanteessa akillesjänteeseen kohdistuneen kuormituksen voida arvioida olleen poikkeuksellisen suuri ja jännerepeämälle siten tyypillinen. Lautakunnan saamasta selvityksestä ei myöskään ole pääteltävissä sitä, että vakuutetun nyt kuvaama ponnistus olisi tapahtunut akillesjänteeseen kohdistuneen kuormituksen kannalta epäedullisessa asennossa, joka eräissä tapauksissa saattaisi aiheuttaa myös tapaturmaisen jännerepeämän.

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että saadun selvityksen perusteella on pidettävä todennäköisimpänä vaihtoehtona, että vakuutetun akillesjänteen repeämiseen on ollut olennaisesti myötävaikuttamassa tapaturmasta riippumaton akillesjänteen jännekudoksen rappeuma. Tämän vuoksi ja koska vakuutusehtojen kohdan 16.7 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei suoriteta korvausta siltä osin kuin vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA