Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1945) on saanut 13.1.2003 hammasvamman syödessään B Oy:n valmistamaa leipää. B Oy:n tuotevastuuvakuutuksen perusteella hänelle on korvattu hampaan d22 hoidosta aiheutuneita kustannuksia vuosina 2003 ja 2010 (hammaskruunu ja sen uusiminen). Hampaan oireilu jatkui kuitenkin vuonna 2016, jolloin hampaan juuri todettiin haljenneeksi. A vaatii yhteensä 4.158,00 hoitokuluja korvattavaksi 13.1.2003 vahinkotapahtuman lukuun.

B Oy:n tuotevastuuvakuutuksesta ei enää korvattu vuonna 2016 tehtyä hammashoitoa. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan hoidon tarpeen ei voida lääketieteellisesti arvioituna katsoa olevan syy-yhteydessä 13.1.2003 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumattoman hammasvamman hoito.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa vaatimuksensa vuoden 2016 hammashoidon korvaamisesta. A kertaa, että vuonna 2003 sattuneen vahingon johdosta hänen hampaaseensa d22 asennettiin kruunu, joka kesti aina vuoteen 2010, jolloin kruunu hajosi ja korjattiin uudelleen. A:n mukaan myös vuonna 2016 toteutuneen hoidon tarkoituksena on ollut saattaa hammas vahinkoa edeltäneeseen kuntoon. A toteaa myös, ettei hoidon tarve ole syntynyt hänen purentansa madaltumisen ja kulumisen vuoksi. Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden hammaslääkäreiden lausuntoihin.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A katsoo, että asiantuntijalausunto vahvistaa hänen kantansa implanttikruunun korvaamisesta tapaturman lukuun.

Edellä mainituin perustein A katsoo, että vuonna 2016 hoito on ilmeisessä syy-yhteydessä vuoden 2003 vahinkotapahtumaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumankulun sekä viittaa asiassa annettuun korvauspäätökseen.

Yhtiö toteaa vastineessaan, ettei A:n hampaan juuri ei ole haljennut 13.1.2003 tapaturmassa, vaan vasta yli 13 vuotta sen jälkeen. Hampaan juuren halkeaminen ei ole aiheutunut vakuutuksesta korvattavassa tapaturmassa, eikä sillä ole syy-yhteyttä tapaturmaan. A:Ile on siten korvattu aiheutuneet kustannukset tuotevastuuvakuutuksen ja vahingonkorvauslain mukaisesti.

Yhtiö toteaa, että hampaiden kunnosta ja hoidoista saatujen selvitysten perus­teella jo ennen tapaturmaa hampaat ovat olleet runsaasti paikatut, hammas d24 juurihoidettu, hammas d14 poistettu halkeamisen takia ja purenta todettu hankalaksi. Tapaturman jälkeen otetuista hampaiston kipsimalleista on selkeästi nähtävissä purennan kuluminen ja madaltuminen, erityisesti sivu-taka-alueen hampaitten purupinta on kulunut. Hoitomerkinnöistä ja röntgenkuvista voidaan myös todeta hampaiden kulumista, lohkeilua ja luukatoa. Näin ollen yhtiö katsoo, että purennan madaltumisen, kulumisen ja narskuttelun aiheuttama rasitus ja paine ovat aiheuttaneet kruunun rikkoutumisen (2010) ja hammasjuuren halkeamisen (2016). Lääketieteellisten selvitysten perusteella on selvää, ettei hampaan d22 juuren halkeaminen ole aiheutunut tapaturmassa 13.1.2003, eikä ole seurausta tuosta tapaturmasta, vaan se on johtunut tapaturmasta riippumattomista syistä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä yhtiö toteaa, ettei lautakunnan asiantuntijalääkärin lausunnossa huomioida lainkaan A:n hampaiston kuntoa ennen tapaturmaa. Yhtiön mukaan A:n hampaista otetuissa kipsimalleista on selvästi nähtävissä purennan kuluminen ja madaltuminen. Hoitomerkinnöistä ja röntgenkuvista voidaan todeta hampaiden kulumista, lohkeilua ja luukatoa (10-20%) sekä luutaskuja (mm. d11, d12 ja d25) ja toistuvia iensairauksia ja -tulehduksia. Nämä edellä mainitut vaivat eivät liity kyseessä olevaan tapaturmaan, vaan ovat siitä täysin riippumattomia. Juuri nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat nyt aiheuttaneet jo korjatun hampaan vaurioitumisen. Yhtiön mukaan on erittäin epätodennäköistä, että tapaturmassa vaurioitunut hammas d22 olisi säilynyt täysin vaurioitumattomana ilman tapaturmaa. Hammas oli jo entuudestaan paikattu kahdesta kohdasta ja vahinkoa kärsineen muutkin hampaat ovat kuluneet ja lohkeilleet ilman tapaturmaa.

Lopuksi yhtiö toteaa, että huomioon ottaen kahden hammaslääkärin saman materiaalin perusteella antamat, mutta osin erilaiset näkemykset vaurioon johtaneita syistä sekä vahinkoa kärsineen hammashoitotiedot ennen ja jälkeen tapaturman, jää syy-yhteys vahinkotapahtuman ja hammasjuuren halkeamisen välillä näyttämättä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piironen on todennut, että vahinkotapahtumassa 13.1.2003 vahingonkärsineen toisen vasemmanpuolisen etuhampaan (d. 22) terä katkesi ienrajasta ilman, että murtuma ylettyi hampaan ydinonteloon. Tämä on ainoa suoranainen tapaturmasta syntynyt vamma.

Vamman hoitamiseksi tehty proteettinen kruunu on jouduttu vuonna 2010 uusimaan, koska v.2003 hampaaseen kruunun tueksi asetettu, hampaan juurikanavaan ankkuroitu, yhdistelmämuovipilari oli rikkoutunut. Vuonna 2016 hampaan juuri on haljennut. Vamman hoitamiseksi hammas jouduttiin v. 2003 juurihoitamaan, jotta siihen saataisiin juurikanavaan ankkurointi kruunua varten. Piirosen mukaan juurihoito ajan kuluessa saattaa heikentää hampaan juurta. Juurikanavaan tuleva ankkurointi välittää hampaaseen kohdistuvia purentavoimia sivusuunnassa niin, että ne pyrkivät halkaisemaan juurta. Tässä tapauksessa niin on käynyt.

Lausunnossaan Piironen pitää hyvin epätodennäköisenä, että hampaan juuri olisi millään tavalla haljennut 2003 tapaturmasta. 2016 juuren halkeama on syntynyt siitä, että rakenne, jolla hammasta on hoidettu asianmukaisesti, sisältää ajan kuluessa lisääntyneen riskin hampaan juuren halkeamisesta. Juuren halkeamisen 2016 on aiheuttanut normaali purenta edellä kuvatulla tavalla heikentyneeseen hammasjuureen.

Piironen toteaa, että asiakirjojen perusteella saattaa olla, että A:lla on alueella ollut lisääntynyt purentarasitus, mutta sen vaikutusta tapahtuneeseen on mahdoton jälkikäteen arvioida. Niin ikään hän pitää epätodennäköisenä, että nyt kyseessä oleva hammas olisi jouduttu muuten juurihoitamaan ja kruunuttamaan, ellei tapaturmaa olisi tapahtunut. Näin ollen voidaan ajatella, että tapaturma välillisesti olisi syynä tapahtumien kulkuun.

Lopuksi Piironen toteaa, että A:n hammas d. 22 on vuonna 2003 saatettu lähinnä vahinkotapahtumaa edeltävään tilaan tekemällä siihen juurihoito ja kruunu. Toisen kerran se on tapahtunut uusimalla kruunu vuonna 2010. Nyt suoritetulla implanttihoidolla (entisen hammasjuuren poisto, luusiirre ja implanttikantoinen kruunu) tilanne on kolmannen kerran saatettu hyvinkin vahinkotapahtumaa edeltävään tilaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko A:n hampaalle vuonna 2016 tehdyt toimenpiteet korvattavia 2003 sattuneen vahinkotapahtuman lukuun.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavin vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan [vakuutusyhtiö] korvaa vakuutuksenottajan ilmoittamassa toiminnassa vakuutuksen voimassa-oloalueella toiselle aiheutetut, vakuutuskauden aikana [vakuutusyhtiölle] kirjallisesti ilmoitetut henkilö- ja esinevahingot, joista vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa, sekä niihin liittyvät, näissä ehdoissa erikseen mainitut muut kustannukset. Ellei vakuutuskirjassa toisin ole merkitty, vakuutus sisältää myös tuotevastuun, jolloin vakuutuksesta korvataan vahinko, joka johtuu vakuutuksenottajan elinkeinotoiminnossa liikkeelle laskeman tuotteen, valmisteen tai pakkauksen virheellisyydestä tai puutteellisesta turvallisuudesta taikka siitä, että tuotteen käyttöä tai säilytystä koskeva kirjallinen ohje on ollut väärä tai puutteellinen.

Tuotevastuulain 3 §:n mukaan vahingonkorvausta on suoritettava vahingosta, joka on johtunut siitä, että tuote ei ole ollut niin turvallinen kuin on ollut aihetta odottaa. Turvallisuutta arvioitaessa on otettava huomioon ajankohta, jona tuote laskettiin liikkeelle, tuotteen ennakoitavissa oleva käyttö, tuotteen markkinointi ja käyttöohjeet sekä muut seikat.

Lain 4a §:n mukaan vahinkoa kärsineen on näytettävä toteen vahinko, tuotteen puutteellinen turvallisuus sekä puutteellisen turvallisuuden ja vahingon välinen syy-yhteys.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

1) tarpeellisista sairaanhoitokuluista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Asian arviointi

Tuotevastuulain mukaan korvattavissa vahingoissa, samoin kuin muissakin vahingonkorvausvaatimuksissa, on lähtökohtana, että korvausta vaativan tulee näyttää toteen korvauksen edellytykset, joihin kuuluu syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vahinkoseurauksen välillä. Avainasemassa henkilövahingoissa on lääketieteellinen näyttö. Viime kädessä syy-yhteyskysymys on kuitenkin luonteeltaan oikeudellinen. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vahinko, joka on aiheutunut tuotteen puutteellisesta turvallisuudesta tai virheellisyydestä. Nyt käsillä olevassa tapauksessa on kysymys nimenomaan syy-yhteyden arvioimisesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei A:n hampaan d22 juuren halkeaminen vuonna 2016 ole enää seurausta vuonna 2003 sattuneesta hammasvahingosta, vaan se on aiheutunut tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten purennan madaltumisesta, kulumisesta ja narskuttelun aiheuttamasta rasituksesta ja paineesta. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö on viitannut A:ta hoitaneiden hammaslääkäreiden lausuntoihin, joista yhtiön mukaan ilmenee, että hampaiston tila on ollut hankala jo ennen tapaturmaa. Yhtiön mukaan olisi epätodennäköistä, että hammas d22 olisi ilman tapaturmaa säilynyt terveenä, ottaen huomioon muiden hampaiden ongelmat.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta siitä, johtuuko A:Ile vuonna 2016 suoritetun hoidon tarve ja hampaan juuren halkeaminen vuonna 2003 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Lisäksi Piiroselta on kysytty, että olisiko hampaan tila vuonna 2016 todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman vuoden 2003 tapaturmaa. Piiroinen toteaa, että 2016 juuren halkeama on syntynyt siitä, että rakenne, jolla hammasta on hoidettu asianmukaisesti, sisältää ajan kuluessa lisääntyneen riskin hampaan juuren halkeamisesta. Juuren halkeamisen 2016 on aiheuttanut normaali purenta edellä kuvatulla tavalla heikentyneeseen hammasjuureen. Lausunnossaan Piironen pitää epätodennäköisenä, että nyt kyseessä oleva hammas olisi jouduttu muuten juurihoitamaan ja kruunuttamaan, ellei tapaturmaa olisi tapahtunut.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa on kysymys nimenomaan hampaan d22 vuonna 2016 vaatimien hoitotoimenpiteiden ja 2003 vahinkotapahtuman välisen syy-yhteyden arvioimisesta. Yhtiö on katsonut, että ottaen huomioon kahden hammaslääkärin eri näkemykset asiasta, on asiassa päädyttävä, että syy-yhteys jää luotettavasti näyttämättä. Lautakunta toteaa kuitenkin, että yhtiö on vastineessaan viitannut lähinnä A:n muiden hampaiden tapaturmaa edeltävää tilaa koskeviin merkintöihin. Sen sijaan hampaan d22 ei ole edes väitetty olleen vioittunut ennen tapaturmaa. Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa todetaan myös nimenomaisesti, että on pidettävä epätodennäköisenä, että hammas d22 olisi jouduttu muuten juurihoitamaan ja kruunuttamaan ja sen vuoksi nyt korjaamaan implantilla, ellei tapaturmaa olisi tapahtunut.

Edellä selostetuin perustein, käytettävissään olevan selvityksen perusteella sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, että hampaan d22 vuonna 2016 syntyneet hoitokulut on korvattava vuoden 2003 vahinkotapahtuman lukuun.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa yhtiötä korvaamaan A:n vaatimat hoitokulut.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Karimäki

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Korpiola

Rusanen

Toimi