Tapahtumatiedot
Vakuutetulle oli myönnetty sairauskuluvakuutus 13.11.2014 allekirjoitetun terveysselvityksen perusteella. Terveysselvityksessä esitetyt kysymykset olivat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta. Vakuutettu oli vastannut myöntävästi HIV-tutkimuksen tekemistä koskeneeseen kysymykseen. Lisäksi hän oli ilmoittanut olleensa tutkittavana tai hoidettavana noidannuolen vuoksi kesäkuussa 2013. Muihin terveysselvityksen sairauksia, oireita, hoitoja ja tutkimuksia koskeviin kysymyksiin hän oli vastannut kieltävästi.
Vakuutettu oli huhtikuussa 2016 hakenut korvausta mielenterveysongelmiin sekä päihdekuntoutukseen liittyvistä kuluista.
Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 3.6.2016 evännyt korvauksen ja katsonut, että vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa terveysselvitystä antaessaan. Yhtiö on viitannut korvauskäsittelyn yhteydessä saamiinsa hoitokertomustietoihin, joiden mukaan vakuutetulla oli ollut lääkärissäkäynti 22.2.2012 sekä yhteydenottoja lääkäriin 14.3.2012 sekä 18.6.2012 väsymyksen, masennuksen sekä päihteidenkäytön vuoksi. Hänelle oli määrätty Antabus-lääkitys turvaamaan alkoholin hallitsematonta käyttöä. Mikäli mainitut seikat olisivat olleet yhtiön tiedossa ennen vakuutuksen myöntämistä, ei yhtiö olisi myöntänyt vakuutusta. Yhtiö on irtisanonut vakuutuksen ja palauttanut vakuutusmaksut.
Asiaa on käsitelty myös vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä 8.7.2016 ja 18.8.2016. Päätöksissään yhtiö on todennut, että terveysselvityksessä on kysytty muun ohella hoitoa vaativista mielenterveysongelmista, alkoholiongelmista, muista kuin lääkärin antamista hoidoista, yhtäjaksoisesti yli 14 päivää kestäneestä sairauslomasta sekä tutkimuksista ja hoidoista viimeksi kuluneen viiden vuoden aikana, mihin vastatessa on tullut mainita kaikki käynnit lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa. Vakuutettu oli maininnut ainoastaan terveyskeskuksessa kesällä 2013 hoidetun noidannuolen, mutta jättänyt kertomatta alkoholiongelmaan ja masennukseen liittyvistä hoitokäynneistä sekä yli 14 päivää kestäneestä sairauslomasta.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii, että vakuutusyhtiö maksaa vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen. Lisäksi vakuutettu vaatii haittakorvauksia asian käsittelyn pitkittymisestä, minkä johdosta hän on joutunut taloudellisiin vaikeuksiin ja myymään omaisuuttaan.
Vakuutettu kertoo laiminlyöneensä tiedonantovelvollisuuden mutta toteaa ilmoittaneensa vakuutuksen myyneelle vakuutusyhtiön edustajalle, että tiedot ovat puutteellisia. Yhtiön edustajan olisi tullut pyytää vakuutetulta lisäselvitystä tietojen puutteellisuudesta, jos asialla on ollut merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta. Asiaan ei kuitenkaan reagoitu mitenkään. Vakuutettu oli samalla ottanut myös lakisääteisen tapaturmavakuutuksen. Myyntitilanteessa hänelle oli annettu harhaanjohtavaa tietoa, joka oli vaikuttanut hänen päätökseensä ottaa vakuutukset kyseisestä vakuutusyhtiöstä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vaatimukset ja toistaa korvauspäätöksessään sekä yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä antamissaan päätöksissä mainitut seikat. Sairauskuluvakuutuksen myöntäminen perustuu annettuun terveysselvitykseen ja mahdolliseen muuhun selvitykseen vakuutetun terveydentilasta. Vakuutus on myönnetty vakuutetun täyttämän terveysselvityksen perusteella. Myöntämisvaiheessa ei ole ollut syytä pyytää lääketieteellisiä lisäselvityksiä vakuutetulta tai hoitolaitoksilta.
Yhtiö toteaa lisäksi, että vakuutuksen myynyt yhtiön edustaja ei ole kyseistä tapausta muistanut, mutta on kertonut yleisesti, että terveysselvitys tulee täyttää rehellisesti ja ettei olemassa oleva tai epäilty sairaus yllä korvauksen piiriin. Yhtiö katsoo, että edustajan selvitys kuvaa luotettavasti hänen toimintatapaansa terveysselvityksen täyttämisessä eikä hänen ole syytä epäillä toimineen toisin tässä tapauksessa.
Vakuutusyhtiö viittaa vielä yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa annettuihin päätöksiinsä ja toteaa, että vakuutuksen myöntämisvaiheessa yhtiöllä ei ole ollut syytä pyytää lääketieteellisiä lisäselvityksiä vakuutetulta tai hoitolaitoksilta, koska vakuutettu oli vastannut kaikkiin terveydentilaa koskeviin kysymyksiin kieltävästi. Vakuutusyhtiöllä ei ole itsenäistä selonottovelvollisuutta vakuutuksen hakijan terveydentilatiedoista, vaikka vakuutuksen hakijalla olisi ollut joku muu vakuutus samassa yhtiössä tai samassa yhtiöryhmässä. Vakuutussopimuslaki velvoittaa vakuutuksen hakijan antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Kysymykset eivät ole olleet epäselviä siten, että vakuutettu olisi voinut ymmärtää ne väärin. Vakuutusyhtiön edustajalla ei myöskään ole ollut tietoa vakuutetun terveydentilasta eikä siitä, miltä osin annetut tiedot ovat olleet virheellisiä tai puutteellisia. Näin ollen ei voida katsoa, että edustaja olisi tiennyt tai hänen olisi pitänyt tietää vakuutetun antamien tietojen virheellisyydestä tai puutteellisuudesta vakuutussopimuslain tarkoittamalla tavalla.
Yhtiö toteaa lisäksi, että lakisääteisten vakuutusten myöntämisen yhteydessä vakuutetulle oli annettu puutteellista tietoa koskien yrittäjän eläkevakuutuksen ja yrittäjän tapaturmavakuutuksen yhteensovitusta ja tätä koskenutta lain muutosta 1.1.2015 lukien. Puutteellinen tieto ei siten ole koskenut sairauskuluvakuutusta.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään 13.11.2014 päivätty terveysselvitys sekä sairauskertomusmerkinnät ajalta 22.2.2012 – 18.6.2012.
Terveysselvityksessä, jossa esitetyt kysymykset ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta, on kysytty muun ohella onko vakuutetulla ollut hoitoa vaativia mielenterveysongelmia (esim. masennus, unihäiriö, ahdistuneisuus, jännittyneisyys, paniikkihäiriö, burn out, syömishäiriö, psykoosi tai muita mielenterveysongelmia), mihin vakuutettu on vastannut kieltävästi. Lisäksi terveysselvityksessä on tiedusteltu, onko vakuutetulla ollut hoitoa vaativa alkoholiongelma, mihin vakuutettu on myös vastannut kieltävästi. Terveysselvityksessä on vielä tiedusteltu, onko vakuutettu saanut jonkin sairauden tai oireen vuoksi muita kuin lääkärin antamia hoitoa (esim. psykologi, fysikaalinen hoito, naprapaatin tai kiropraktikon hoito tai muita vastaavia hoitoja), mihin vakuutettu on vastannut kieltävästi. Vakuutettu on vastannut kieltävästi myös kysymykseen, jossa on tiedusteltu, onko vakuutettu ollut viimeisen viiden vuoden aikana sairauslomalla yhtäjaksoisesti yli 14 päivää. Kysymykseen, jossa on tiedusteltu, onko vakuutettu ollut edellä mainittujen lisäksi tutkittavana tai hoidettavana viimeksi kuluneen viiden vuoden aikana, vakuutettu on vastannut myöntävästi ja ilmoittanut olleensa kesäkuussa 2013 hoidettavana terveyskeskuksessa noidannuolen vuoksi. Viimeksi mainittuun kysymykseen vastatessa on tullut mainita kaikki käynnit lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa.
Sairauskertomusmerkinnän 22.2.2012 mukaan vakuutettu oli ollut lääkärin vastaanotolla kontrollissa voinnin suhteen. Merkinnän mukaan vakuutettu oli ollut kaksi viikkoa sairauslomalla väsymisen ja masennustilanteen vuoksi. Merkinnästä ilmenee, että vakuutettu oli myöntänyt olevansa alkoholin suurkuluttaja ja käynyt syksyn päihdehoitajalla. Sairauslomaa oli jatkettu 4.3.2012 saakka ja sovittu käynnistä masennushoitajan vastaanotolle. Diagnoosiksi oli asetettu lievä masennustila.
Sairauskertomusmerkinnän 18.6.2012 mukaan vakuutettu oli soittanut terveyskeskukseen ja kertonut haluavansa Antabus-lääkityksen kesäksi turvaamaan alkoholin hallitsematonta käyttöä. Vakuutetulle oli määrätty kyseinen lääkitys ja sovittu samalla soittoaika elokuulle verikokeiden tuloksista ja lääkevasteesta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu laiminlyönyt terveysselvitystä antaessaan hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan kuuluneen tiedonantovelvollisuuden.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 17 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Asian arviointi
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
Vakuutetun 13.11.2014 allekirjoittamassa terveysselvityksessä on todettu, että vakuutussopimus perustuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin. Vakuutettu on vastannut kieltävästi terveysselvityksen kysymyksiin, joissa on tiedusteltu, onko vakuutetulla ollut hoitoa vaativia mielenterveysongelmia tai alkoholiongelma tai onko hän ollut viimeisen viiden vuoden aikana sairauslomalla yhtäjaksoisesti yli 14 päivää. Myös kysymykseen, jossa on tiedusteltu sairauden tai oireen vuoksi vakuutetun saamia muita kuin lääkärin antamia hoitoja, vakuutettu on vastannut kieltävästi. Sairauskertomusmerkinnän 22.2.2012 mukaan vakuutettu oli kuitenkin ollut kaksi viikkoa sairauslomalla väsymisen ja masennuksen vuoksi. Sairauslomaa oli jatkettu 4.3.2012 saakka. Vakuutettu oli myöntänyt olevansa alkoholin suurkuluttaja ja hän oli käynyt päihdehoitajalla. Lisäksi hänelle oli 18.6.2012 määrätty Antabus-lääkitys hallitsemattoman alkoholinkäytön vuoksi. Terveysselvityksessä on kysytty vielä tutkimuksista ja hoidoista viimeksi kuluneen viiden vuoden aikana, mihin vastatessaan vakuutettu on jättänyt ilmoittamatta lääkärissäkäynnin 22.2.2012.
Vakuutettu on todennut ilmoittaneensa vakuutuksen myyneelle vakuutusyhtiön edustajalle, että annetut tiedot ovat puutteellisia. Vakuutusyhtiö kiistää tämän. Lautakunta toteaa, että se ei voi kuulla asianosaisia eikä vakuutuksen myöntänyttä vakuutusyhtiön edustajaa todistelutarkoituksessa sen selvittämiseksi, mitä vakuutusneuvotteluissa on keskusteltu. Vakuutuslautakunta ratkaisee asian sille toimitetun kirjallisen selvityksen perusteella. Selvityksestä ei ilmene, että vakuutusyhtiön edustaja olisi ollut tietoinen terveysselvityksessä olleista puutteista.
Edellä kerrotun perusteella vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutettu on antanut vakuutusyhtiölle vakuutusta hakiessaan terveydentilastaan väärän tiedon huolimattomuudesta, jota on pidettävä vähäistä suurempana. Terveysselvityksen kysymysten perusteella vakuutetun olisi pitänyt ymmärtää ilmoittaa myös mielenterveys- ja alkoholiongelmistaan sekä niihin liittyvistä lääkäri- ja hoitokäynneistä sekä työkyvyttömyysjaksoista. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiö ei olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt vakuutusta lainkaan. Yhtiö on siten ollut vastuusta vapaa ja sillä on ollut irtisanoa vakuutus.
Vakuutettu on kertonut saaneensa lakisääteisten vakuutusten myyntitilanteessa harhaanjohtavaa tietoa, joka oli vaikuttanut hänen päätökseensä ottaa vakuutukset kyseistä vakuutusyhtiöstä. Vakuutusyhtiön mukaan kyse on ollut lakisääteisten vakuutusten yhteensovittamista koskevasta puutteellisesta tiedosta. Tämän perusteella asiassa ei ole ollut kysymys terveysselvityksen antamiseen tai sairauskuluvakuutuksen myöntämiseen vaikuttaneesta seikasta.
Lopputulos
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua vakuutussopimuslain mukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Östervik
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov