Haku

VKL 289/12

Tulosta

Asianumero: VKL 289/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 06.11.2013

Työkyvyttömyysajan päiväraha. Sairaanhoitokulut. Oikean nilkan vamma ja tapaturmaa edeltänyt jalkateräoireisto. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1955) on 14.6.2009 taloa maalatessaan pudonnut tikkailta, jolloin oikea nilkka on kipeytynyt. Vakuutetulla on ollut aikaisempia oikean jalkaterän ongelmia usean vuoden ajan. Tapaturman 14.6.2009 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa on todettu oikeassa nilkassa rappeumaperäisiä löydöksiä. Oikeaan nilkkaan on suoritettu luudutusleikkaus 1.9.2010. Vakuutettu on hakenut korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 13.7.2009 suorittanut työkyvyttömyysajan päivärahaa ajoilta 15.6. – 18.6.2009 ja 29.6. – 19.7.2009.

Yhtiö on 23.10.2009 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien oikean nilkan sairaanhoitokuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 12.8. – 16.10.2009. Yhtiö toteaa, että sairauskertomuksessa 11.8.2009 todetaan oikeassa nilkassa olleen ongelmia viiden vuoden ajan ja lisäksi todettu nivelrikkomuutoksia. Lisäksi yhtiön mukaan magneettitutkimuksessa 21.8.2009 ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä, mutta jänteissä tulehdusmuutoksia.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun toimittamien asiakirjojen perusteella. Yhtiö on antanut 1.3.2012 uuden kielteisen korvauspäätöksen, koska yhtiön mukaan saaduissa lääketieteellisissä selvityksissä ei ole mitään sellaista uutta tietoa, joka antaisi aihetta muuttaa 23.10.2009 annettua korvauspäätöstä.

Valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi työkyvyn menettämistä, pysyvää haittaa ja lääkärinpalkkioita. Hän olisi ilman tapaturmaa 14.6.2009 edelleen hyvässä työkunnossa. Nyt hän ei enää selviydy sairaanhoitajan työtehtävistään.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetun oikea nilkka on vaivannut pahasti jo vuosia ennen tapaturmaa. Nilkka on magneettikuvattu jo vuonna 2005, jolloin siinä on todettu tibialis posterior-jänteessä paksuuntumaa sekä selvä nesteily, joka on merkkinä voimakkaasta jännetulehduksesta. Lisäksi tutkimuksessa todettiin alemman nilkkanivelen alkava artroosi. Tapaturman jälkeisillä lääkärikäynneillä nilkassa on todettu olleen tapaturman aiheuttama nyrjähdys.

Röntgenkuvassa ja magneettikuvauksessa ei ole todettu mitään vammaan viittaavaa. Magneettitutkimuksen mukaan nivelsiteet olivat ehjät, joka yhtiön mukaan puhuu vahvasti merkittävää nilkkavammaa vastaan. Leikkauskertomuksessa leikkausdiagnoosiksi on valittu ei-tapaturmainen diagnoosi. Lisäksi leikkauksessa on todettu tibialis posterior-jänne massiivisesti tulehtuneeksi ja rispaantuneeksi, joka selittää oireilun ja jalkaan kehittyneen virheasennon, joka yhtiön käsityksen mukaan ei ole tapaturmaperäinen löydös.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetulle on tapaturmassa 14.6.2009 aiheutunut oikean nilkan ohimenevä venähdys tai nyrjähdys, jonka osuus on tapaturmavakuutuksesta korvattu. Pitkittynyt ja lisääntynyt oireilu ja sen vaatima hoito on ollut tapaturmasta riippumattoman, nilkan pitkäaikaisen ja todennäköisesti rasitusperäisen sairauden (nilkan mediaalisten jänteiden pitkäkestoinen, etenevä tulehdus ja osittainen repeämä) hoitoa.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään B-lääkärinlausunto 9.6.2011, sairauskertomusmerkinnät 15.6.2009, 29.6.2009, 6.7.2009, 11.8.2009, 24.9.2009, 26.11.2009, 15.12.2009, 1.2.2010, 23.3.2010, 30.7.2010, 24.8.2010, 1.9.2010 (sisältää leikkauskertomuksen), 2.9.2010, 3.9.2010, 25.10.2010, 14.12.2010, 3.3.2011, 23.8.2011 ja 29.11.2011, oikean nilkan magneettitutkimuslausunnot 21.7.2005 ja 21.8.2009, oikean nilkan röntgentutkimuslausunto 7.2.2012, A-lääkärinlausunnot 15.6.2009, 29.6.2009, 6.7.2009, 11.8.2009 ja 24.9.2009 sekä vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäreiden kommentit 22.10.2009 – 4.6.2012.

Sairauskertomusmerkintöjen 15.6.2009 mukaan nilkan aktiivinen liikuttelu onnistuu, mutta liikkeessä aristelua. Arvioitu kyseessä olevan nilkan nyrjähdys.

Sairauskertomusmerkintöjen 29.6.2009 mukaan röntgenlöydös on ollut täysin normaali ja päätetty jatkaa konservatiivisella hoitolinjalla.

B-lääkärinlausunnon 9.6.2011 mukaan jalkaterän asento on alkanut muuttumaan 2009 tapahtuneen nilkan nyrjähdyksen takia. Mediaalipuolelle on kehittynyt jännetulehdusoireisto ja todettu nopeassa tahdissa edennyt latuskajalkavirheasento. Konservatiivisesta hoidosta on ollut huono vaste ja 3.9.2009 on tehty oikeaan jalkaterään alemman nilkkanivelen luudutusleikkaus. Vakuutetun todetaan toipuneen leikkauksesta kohtuu hitaasti.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 15.6.2009 mukaan edellisenä päivänä kotona remontin yhteydessä tullut tikapuilta alas, astunut oikean nilkan päälle huonosti ja nilkka vääntynyt inversioon. Tämän jälkeen nilkalla on pystynyt kuitenkin koko ajan kävelemään. Nilkassa todettiin mediaalimalleolin alueella pientä turvottelua, ei mustelmaa. Röntgenlöydös oli normaali.

Ortopedin vastaanotolla 11.8.2009 mainitaan, että vakuutetulla on ollut viisi vuotta paha oikean jalkaterän ongelma, joka pahentunut 15.6.2009 nyrjähdyksestä. Oikean nilkan/jalkaterän magneettikuvauksessa 21.8.2009 oli jänneärsytystä koukistajapuolen (TP, FDL ja FHL) jänteissä. Muutokset olivat lisääntyneet vuoden 2005 kuvaukseen verrattuna. Jalkateräspesialistin vastaanotolla 15.12.2009 todetaan, että potilaalla on fleksiibeli gradus II tason alkava latuskajalkavirheasento. Jalkaterän asennon huonontuessa on päädytty oikean nilkan luudutusleikkaukseen (triple artrodeesiin) 1.9.2010. Diagnoosina oli latuskajalka (pes calcaneo planovalgus).

Korvaushakemuksen puhelinilmoituksen mukaan vakuutettu oli talon seinää maalatessa tikapuilta astunut vahingossa sivuun ja putosi maahan, loukkasi nilkkaa (oikean jalan nilkka vääntyi sisäänpäin, nilkassa kuului voimakas rusahdus). Vakuutusyhtiö on korvannut päivärahaa ja hoitokuluja 19.7.2009 saakka ja todennut, että vakuutetulle on tapaturmassa 14.6.2009 aiheutunut oikean nilkan ohimenevä venähdys tai nyrjähdys, jonka osuus on tapaturmavakuutuksesta korvattu.

Putoamiskorkeus ei ilmene asiakirjoista. Hoitavat lääkärit ovat hoitaneet vuosien saatossa oireillutta latuskajalkaa, jossa virheasennon lisääntyessä on sitten päädytty jalkaterän osajäykistysleikkaukseen vuonna 2010. Jo vuonna 2005 oli magneettikuvauksessa todettu jänneärsytystä ja jännetuppinesteilyä taaemmassa säärijänteessä ja varpaiden koukistajajänteissä (tibialis posterior ja flexor hallucis longus). Telaluun ja veneluun välisessä nivelessä oli jo tuolloin nivelrikkoa. Tapaturman 14.6.2009 jälkeen ei ole todettu luunmurtumaa eikä nivelsidevammaa. Jänneärsytyksen lisääntyminen on voinut tapahtua kuluneen viiden vuoden aikana. Tapaturman 14.6.2009 osuus jalkaterän osajäykistämiseen johtaneessa pitkäaikaisessa prosessissa on arvioitava vähäiseksi.

Johtopäätöksinään dosentti Kivioja toteaa, että vakuutetulle on aiheutunut tapaturman seurauksena oikean nilkan venähdysvamma. Vakuutetun oikean nilkan sairaanhoitokulut ja työkyvyttömyys ovat aiheutuneet tapaturmasta 14.6.2009 johtuvasta syystä 4 – 6 viikkoa 19.7.2009 saakka. Tapaturmasta 14.6.2009 ei ole jäänyt pysyvää haittaa. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella on todettavissa, että potilaalla on ollut vuosia oireillut latuskajalkamuutos ja jo viisi vuotta aikaisemmin nilkan magneettikuvauksessa oli todettu jänneärsytys- ja nivelrikkomuutoksia. Dosentti Kiviojan näkemyksen mukaan on todennäköistä, ettei hoitava ortopedi ole huomioinut aikaisempaa vuoden 2004 magneettilöydöstä, kun hän lausunnossaan 8.6.2011 kirjaa kaiken tapaturmasta 2009 johtuvaksi, vaikka hän on itse kirjoittanut 15.12.2009 tekstiin, että oikeassa jalkaterässä on ollut rasitusperäisiä kipuja jo noin viiden vuoden ajalta.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta. Lisäkirjelmän mukaan vammat syntyivät 14.6.2009 taloa maalatessa ja tikapuilta putoamisen johdosta, kun maalauskohta oli 4.5 metriä maanpinnasta jalkojen ollessa kolme metriä maanpinnasta. Tapaturma sai aikaan oikean nilkan vääntymisen luonnottomaan asentoon voimakkaan rusahdusäänen saattelemana. Kun vakuutettu väänsi jalkaa oikeaan asentoon, hän kertomansa mukaan huomasi heti, että nilkka oli pahasti vaurioitunut ja hakeutui työterveyslääkärin vastaanotolle, joka totesi tapaturman aiheuttamat vammat.

Vakuutetun mukaan sen jälkeen alkoivat sairauslomat, ja kun vamma ei parantunut, hän pääsi lopulta ortopedin vastaanotolle ja sai lähetteen yliopistosairaalaan operoitavaksi. Normaalin toipumisjakson jälkeen vakuutettu meni kahteen kertaan työkokeiluun eläkevakuutusyhtiön lähetteellä. Työkokeilut eivät onnistuneet sietämättömien kipujen ja jalan pettämisen vuoksi.

Kun vakuutettu kertomansa mukaan yritti pärjätä työkokeilussa kovista kivuista huolimatta ja voimakkaiden kipulääkkeiden avulla, eikä se onnistunut, hän sairastui vakavaan masennukseen epätoivoisen tilanteen johdosta. Tämä johti pysyvään työkyvyttömyyteen. Vakuutetun mukaan ilman tapaturmaa hän todennäköisesti olisi edelleen työelämässä harjoittamassa vaativaa sairaanhoitajan työtänsä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean nilkan oireisto aiheutunut tapaturman 14.6.2009 seurauksena vai siitä riippumattomista syistä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulle on aiheutunut tapaturmassa 14.6.2009 oikean nilkan vamma. Vakuutettu on lisäkirjelmässään täsmentänyt pudonneensa yli kolmen metrin korkeudesta. Kuvatunkaltainen vammamekanismi saattaa sinällään olla voimakas, jos nilkka vääntyy maahan osuessaan väärään asentoon.

Tapaturman jälkeisissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ole voitu todeta mitään tapaturmaisia löydöksiä vakuutetun oikeassa nilkassa tai jalkaterässä, kuten luunmurtumaa tai nivelsidevammaa. Käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjatietojen mukaan vakuutetulla on ollut oikean jalkaterän ongelmia noin viiden vuoden ajan ennen tapaturman 14.6.2009 sattumista. Vakuutetulla on hoidettu oikean jalkaterän nk. latuskajalkaa ja jalkaterän virheasennon lisääntyessä on tehty jalkaterän osajäykistysleikkaus vuonna 2010. Vakuutetulla on todettu magneettikuvauksessa vuonna 2005 jänneärsytystä ja jännetuppinesteilyä taaemmassa säärijänteessä ja varpaiden koukistajajänteissä. Lisäksi telaluun ja veneluun välisessä nivelessä on todettu tällöin nivelrikkoa.

Kuten lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, on jänneärsytyksen lisääntyminen voinut tapahtua niiden viiden vuoden aikana ennen tapaturmaa 14.6.2009, kun vakuutettu on kärsinyt oikean jalkaterän oireista. Oikean jalkaterän oireistossa on käytettävissä olevien asiakirjatietojen mukaan ollut kyseessä pitkäaikainen prosessi, joka on johtanut tarpeeseen suorittaa oikean jalkaterän osajäykistysleikkaus. Lautakunta katsoo pyytämäänsä asiantuntijalausuntoon ja muihin lääketieteellisiin asiakirjatietoihin viitaten, että tapaturman 14.6.2009 osuus tässä prosessissa ei ole ollut merkittävä.

Koska vakuutetun oikean jalkaterän nykyoireistoon on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton vika, ei vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyyttä, sairaanhoitokuluja tai pysyvää haittaa korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön suorittama korvaus on riittävä ja tapaturman 14.6.2009 aiheuttama osuus vakuutetun oikean jalkaterän oireilusta on tullut korvatuksi. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia