Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1947) varasi maaliskuussa 2014 matkan Espanjaan. Matkalle oli määrä lähteä 11.9.2014. A sairastaa Parkinsonin tautia, jonka hoitoon on kokeiltu eri lääkevalmisteita. A oli 3.9.2014 neurologian erikoislääkärin vastaanotolla lääkitykseen liittyvien ongelmien takia. Käytössä ollut Sinemet-lääkevalmiste aiheutti A:lle puolessa tunnissa lääkkeen ottamisesta huonovointisuutta, minkä vuoksi A oli joutunut pienentämään lääkeannoksia. Parkinsonin tauti oireili lääkityksestä huolimatta. Lääkitykseksi Sinemetin tilalle vaihdettiin Madopar-lääke. Parkinsonin taudin pahenemisen takia A joutui perumaan suunnittelemansa matkan. Matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista A haki korvausta luottokorttiin liittyvästä matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään, että vakuutuksesta korvataan matkan peruuntuminen eli matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti vakuutetun äkillisestä vakavasta sairastumisesta. Vakuutuksesta ei korvata peruuntumista, jonka syy on ilmennyt ennen vakuutuksen alkamista tai matkan varaamista. Yhtiön näkemyksen mukaan A:n matkan peruuntumisen syy ei ollut äkillinen sairaus, joka ei ollut tiedossa matkaa varattaessa. Peruuntuminen oli johtunut Parkinsonin taudin hoitoon käytetyn lääkkeen sivuvaikutuksesta. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, ettei matkalle lähtö olisi sinänsä estynyt Parkinsonin taudin takia. Sen sijaan matkalle lähdön syynä ovat olleet uusien lääkkeiden sivuvaikutukset.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö katsoo, ettei peruuntuminen ole johtunut uudesta, äkillisestä sairaudesta, vaan A:lla jo vuonna 2012 diagnosoidun Parkinsonin taudin pahentumisesta. Kyse on siten tiedossa olleen sairauden pahentumisesta aiheutunut matkan peruuntuminen, joka ei oikeuta korvaukseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko Parkinsonin taudin hoitoon käytetyn lääkkeen sivuvaikutuksista johtunut matkan peruuntuminen korvata matkavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Matkavakuutuksen ehtojen kohdan 10 (Korvaus matkan peruuntumisesta) mukaan vakuutuksesta korvataan matkan peruuntuminen eli kotimaasta matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti vakuutetun omasta tai hänen lähiomaisensa äkillisestä vakavasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. (…)

Ehtojen kohdan 10.1 (Korvaukseen liittyvät rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen alkamista tai matkan varaamista. Vakuutus on voimassa ainoastaan silloin, kun sairaus tai vamma on ollut äkillinen eikä ole ollut tiedossa matkaa tilatessa. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Jos tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, on näyttötaakka rajoitusehdon soveltumisesta vakuutusyhtiöllä. Vakuutuksen rajoitusehtoja tulee tulkita suppeasti.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan sairauskertomustekstin 3.9.2014 mukaan A:lla on diagnosoitu Parkinsonin tauti vuonna 2012. Tuolloin on aloitettu Requip-lääkitys, josta A:lle on tullut harhoja. Tämän jälkeen on siirrytty Neuproon, josta on tullut iho-ongelmia. Sittemmin myös Eldepryl-lääkitys on lopetettu ja viimeisenä on kokeiltu Sinemet-lääkettä, joka sekään ei tunnu sopivan. Puolessa tunnissa tulee jonkin näköistä huonovointisuutta ja A on joutunut pienentämään annostusta. A:lla on kuitenkin oireita Parkinsonin taudista. A:lle on määrätty Sinemetin tilalle Madopar-lääke.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön viittaama vakuutusehto 10.1 on rajoitusehto, jota tulee tulkita suppeasti. Lautakunta katsoo, ettei ehtoa voida tulkita siten, että korvauspiirin ulkopuolelle jäisivät myös hyvässä hoitotasapainossa olevien perussairauksien äkillisen pahenemisen johdosta aiheutuneet peruuntumistapaukset. A:n tapauksessa matkan peruuntuminen on johtunut siitä, että Parkinsonin tautiin aloitetun uuden lääkkeen sivuvaikutuksien vuoksi lääkeannosta on täytynyt laskea ja taudin oireet ovat pahentuneet. Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei A:n vuonna 2012 diagnosoituun Parkinsonin tautiin ole löydetty hyvää lääkitysvaihtoehtoa syyskuuhun 2014 mennessä. Matkan peruuntumiseen johtaneita sivuvaikutuksia aiheuttanut Sinemet on ollut jo neljäs diagnoosin jälkeen kokeiltu lääkevalmiste. Esitetyn selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei matkalle lähdön estymisen aiheuttaneessa tilanteessa ole ollut kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta äkillisestä sairastumisesta. Kyse on huonossa hoitotasapainossa olleen perussairauden aiheuttamasta matkalle lähdön estymisestä, joka ei Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan oikeuta korvaukseen matkan peruuntumisesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen