Tapahtumatiedot
Vakuutettu (syntynyt vuonna 1948) oli 7.–14.6.2013 lomamatkalla Mallorcalla, jossa hän hakeutui lääkärinhoitoon vatsan alueen kivun vuoksi. Vakuutettu siirrettiin sairaalaan tutkimuksiin, joissa ilmeni, että vakuutetulla on divertikuliitti eli umpipussin tulehdus paksusuolessa. Vakuutettu oli sairaalahoidossa 9.–12.6.2013. Korvausta hoitokuluista ja matkan keskeytymisestä on haettu matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on katsonut 3.12.2013 ja 14.4.2014 päivätyissä korvauspäätöksissään, että vakuutetulla oli diagnosoitu 19.9.2011 ohutsuolen divertikuloosi eli umpipussitauti ja näin ollen kysymyksessä on ollut jo ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen, joka ei ole ehtojen mukainen matkasairaus. Vakuutusyhtiö on kuitenkin suorittanut korvausta matkan päättymisen jälkeisestä lääkärinkäynnistä 174,56 euroa eikä summaa peritä takaisin. Keskeytymiskorvausta ei voida suorittaa, sillä matka ei ollut keskeytynyt matkasairauden vaan olemassa olleen sairauden vuoksi.
Valitus
Vakuutettu katsoo 29.4.2014 päivätyssä valituksessaan, että umpipussitauti ja tulehdus ovat eri asioita. Vakuutettu toteaa, ettei hänellä ole diagnosoitu umpipussitautia vaan divertikuliitti eli tulehdus. Vakuutetulla ei ole koskaan diagnosoitu umpipusseja ohutsuolessa. Vuonna 2011 diagnosoitu sairaus, sikäli kuin kyse oli divertikuliitista, parantui antibioottikuurilla täysin muutaman päivän kuluessa. Vakuutettu katsoo, että yhtiö näyttää tulkitsevan vakuutusehtoja niin, että aiemmin sairastettu tulehdus tarkoittaisi aina sitä, että myöhemmin matkalla tulleessa saman elimen tulehduksessa olisi automaattisesti kysymys jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta. Vakuutetun mukaan tämä tulkinta ei voi olla oikea.
Pelkästään se seikka, että vakuutetulla oli todettu aiemmin divertikkeleitä eli umpipusseja, ei tarkoita, että matkalla alkaneessa tulehduksessa olisi ollut kysymys jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta. Umpipussit ovat iäkkäämmillä ihmisillä hyvin tavallisia. Ne syntyvät vähitellen pitkän ajan kuluessa eivätkä välttämättä aiheuta mitään vaivoja eivätkä vaadi mitään hoitoa. Umpipussin tulehdusta ei voida pitää umpipussitaudin äkillisen pahenemisena. Jos näin olisi, ei umpipussin tulehdusta voitaisi koskaan korvata matkasairautena, koska umpipussin tulehdus edellyttää aina umpipussien olemassaoloa. Hoidettava sairaus syntyy vasta umpipussien tulehduttua. Umpipussien olemassa olo ei ole sairaus, jonka vuoksi vakuutettu oli sairaalahoidossa, vaan syy hoitoon oli umpipussin tulehdus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on katsonut 4.6.2014 päivätyssä vastineessaan, että umpipussitaudin yhtenä esiintymismuotona on umpipussitulehdus. Umpipussitautia sairastavalla on vaara saada umpipussitulehdus ja se kuuluu taudin yleiseen kulkuun. Umpipussitulehdusta ei voi esiintyä ilman umpipusseja. Koska vakuutetulla on todettu ennen matkaa umpipussitauti ja umpipusseja, jotka ovat tulehtuneet matkalla, katsoo yhtiö kyseessä olevan ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen, ei ehtojen mukainen äkillinen matkasairaus. Olemassa olevan sairauden pahenemisen vuoksi korvataan vain matkakohteessa annettu ensiapuluontoinen, akuutti hoito enintään viikon ajalta. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvauksen ensiapuhoidosta ja yhdestä tarkastuskäynnistä Suomessa. Vakuutusyhtiö katsoo korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 300.4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.
Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Kohdan 300.4.3.3 mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka on aiheutunut pakottavasti seuraavista syistä:
- vakuutetun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta tai muun ehdoissa tarkemmin mainitun henkilön äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta.
Ratkaisu
Vakuutettu oli 7.–14.6.2013 lomamatkalla Mallorcalla, jossa hän hakeutui lääkärinhoitoon vatsan alueen kivun vuoksi. Vakuutettu siirrettiin sairaalaan tutkimuksiin, joissa ilmeni, että vakuutetulla on umpipussin tulehdus paksusuolessa. Vakuutettu oli sairaalahoidossa 9.–12.6.2013. Korvausta hoitokuluista ja matkan keskeytymisestä on haettu matkavakuutuksesta.
19.9.2011 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetulla oli todettu umpipussitauti ja hänelle oli tehty puoli vuotta aikaisemmin peräsuolen tähystys, jossa oli todettu rauhalliset umpipussit. Vakuutettu oli merkinnän mukaan sairastanut umpipussin tulehduksen, joka oli hoidettu. Vatsaa ei ollut leikattu. Vakuutetulla oli ollut lievää alavatsatuntemusta molemmin puolin. Tuntemukset olivat hieman lisääntyneet muutaman päivän sisällä. Hoitavan lääkärin mukaan kyseessä oli todennäköisesti melko lieväoireinen umpipussin tulehdus. Vakuutettu pääsi kotiin seurantaan verikokeiden ottamisen jälkeen ja lääkäri ohjeisti häntä hakeutumaan kirurgiseen päivystykseen, jos kiputila lisääntyy tai kuume nousee voimakkaammin tai jos hänelle tulee muita huolestuttavia liitännäisoireita.
Vakuutettu katsoo, ettei umpipussin tulehdusta voida pitää umpipussitaudin äkillisenä pahenemisena. Jos näin olisi, ei umpipussin tulehdusta voitaisi koskaan korvata matkasairautena, koska umpipussin tulehdus edellyttää aina umpipussien olemassaoloa ja hoidettava sairaus syntyy vasta umpipussien tulehduttua.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei perussairauksien oireilua voida pitää matkasairautena, koska ensioireet ovat perussairauksien osalta yleensä alkaneet ennen vakuutuksen ottamista tai matkan varaamista. Umpipussien tulehdus on tyypillinen umpipussisairauden oire. Umpipussien tulehdus ei myöskään voi oireilla ilman perussairautta eli paksusuolen umpipussitautia, joka vakuutetulla oli todettu 19.9.2011. Taudin varsinaisia komplikaatioita ovat umpipussien puhkeamiset. Vakuutuslautakunta katsoo, että umpipussin tulehduksessa on kyse ollut ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta. Matkan keskeytyminen korvataan ehtojen mukaan, kun se johtuu vakuutetun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta. Koska kyse ei ole ollut matkasairaudesta vaan ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta johtuva matkan keskeytyminen, ei vakuutusyhtiöllä ole velvollisuutta suorittaa korvausta menetetyistä matkapäivistä, eikä Vakuutuslautakunta näin ollen suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Nikunlassi.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA