Tapahtumatiedot

A:n (synt. 1947) leukaluussa oli paikallinen tulehdus (fokaalinen osteomyeliitti), jota hoidettiin kirurgisesti. Hän haki korvausta hoitokuluista sairausvakuutuksesta, josta korvataan leikkauksista ja niihin verrattavista lääkärin suorittamista hoitotoimenpiteistä sekä kriisiavusta aiheutuneita kuluja. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen viitaten rajoitukseen, jonka mukaan vakuutus ei korvaa hampaisiin tai purentaelimiin kohdistuneita leikkauksia tai hoitotoimenpiteitä, sekä rajoitukseen, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata sairaanhoitokuluina lääkkeitä eikä lääkevalmisteita muutoin kuin korvattavan leikkauksen, hoitotoimenpiteen ja sairaalahoidon aikana. Lisäksi yhtiö viittasi sopimusehtoon, jonka mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusyhtiö on antanut etukäteen maksusitoumuksen hoitokulujen korvaamisesta.

Asiakkaan valitus

A:n valituksen mukaan hän ei ole hakenut korvausta hammashoidosta vaan leukakirurgisesta toimenpiteestä, joka hammaslääkärin ja leukakirurgin mukaan ei ole hammasperäinen. A:n mukaan tulehdusalueella hänen hampaistonsa on täysin terve. Perussairautensa johdosta hän hoitaa hampaitaan huolellisesti ja käy säännöllisesti hammaslääkärissä. Kirjallisuuden mukaan osteomyeliitin etiologiasta ei ole varmaa tietoa, mutta yleisimmin sitä pidetään bakteeriperäisenä tautina tai bakteeritoksiinien aiheuttamana reaktiona.

Valituksessaan A viittaa Duodecimin terveyskirjastossa julkaistuun artikkeliin Leukaluut ja purentaelimistö (Honkala). Sen mukaan ”[l]eukanivel, puremalihakset, hampaisto ja niihin läheisesti liittyvät kudokset muodostavat purentaelimistön”. Kun jo otsikossa sanat leukaluu sekä purentaelimistö mainitaan erikseen ja yhdistetään ja-sanalla, osoitetaan näiden kahden sanan olevan keskenään samanarvoisia. Leukaluu ei kuulu purentaelimistöön, vaikka tietysti tukee sitä. Leukaluulla on kuitenkin myös oma tehtävänsä pään luustossa.

A huomauttaa, että vakuutusyhtiön verkkosivujen mukaan: ”Jos käytät hoitolaitosta, joka ei ole [vakuutusyhtiön] kumppani, maksa kulut ensin itse. Hae sen jälkeen korvaus [vakuutusyhtiöstä].” Hoitoa ei antanut vakuutusyhtiön sopimuskumppani. A:n mukaan maksusitoumuksen tarkoituksena on, että vakuutetun ei tarvitse sitoa omia varojaan hoitokuluihin. Sen sijaan maksusitoumuksen tarkoituksena ei ole rajoittaa korvauspiiriä. Lisäksi A ilmoittaa hyväksyvänsä yhtiön päätöksen siltä osin kuin vakuutusyhtiö on viitannut rajoitukseen, joka koskee lääkkeiden korvaamista muutoin kuin leikkauksen, hoitotoimenpiteen ja sairaalahoidon aikana.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:lle on puhelinkeskustelussa ennen leikkausta kerrottu, että vakuutusehdot edellyttävät maksusitoumuksen hakemista etukäteen. Lisäksi A:lle on kerrottu, että leukaluun hoito katsotaan korvauspiirin ulkopuolelle rajautuvaksi purentaelimeen kohdistuvaksi hoidoksi.

Vastineen mukaan tapauksen arvioinnissa on ensisijaisesti kysymys siitä, onko leukaluuhun kohdistuneessa hoidossa kyse rajoitusehdoissa tarkoitetusta purentaelimiin kohdistuneesta tutkimus- ja hoitotoimenpiteestä. Merkityksellistä on se, mihin hoito on kohdistunut, ei se, mistä leukaluun hoidontarve johtuu. Purentaelimellä tarkoitetaan pureskeluun osallistuvien anatomisten rakenteiden muodostamaa toiminnallista kokonaisuutta. Tähän kokonaisuuteen kuuluvat muun muassa hampaisto, puremalihakset, ala- ja yläleuan luut sekä leukanivelet. A:n hoito on kohdistunut purentaelimiin ja kuuluu rajoitusehdon piiriin. Yhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 253/12.

Vakuutusehdoissa edellytetään lisäksi, että vakuutusyhtiö hyväksyy kulujen korvattavuuden etukäteen ja että toimenpiteeseen on haettava etukäteen maksu­sitoumus. A:n mainitsema verkkosivujen virke on yleinen toimintaohje, eikä se voi saada etusijaa vakuutusehtoihin nähden.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lautakuntakirjelmöinnin ja vakuutusyhtiön päätöksen lisäksi litterointi A:n ja vakuutusyhtiön toimihenkilön puhelinkeskustelusta 7.2.2014, A:n korvaushakemus 25.3.2014, tuloste artikkelista Leukaluut ja purentaelimistö (Sisko Honkala, 2009) ja A:n hoitokertomus (merkinnät 7.2.2014, 17.2.2014, 25.2.2014, 7.3.2014 ja 20.3.2014).

Hoitokertomuksen merkintöjen mukaan A tuli 7.2.2014 konsultaatiokäynnille alaleuan ”luupatin” vuoksi. Luu tuntui rosoiselta. Käynnillä hoitosuunnitelmaksi päätettiin avaus, luun tasoitus ja puhdistus. A:lle tehtiin leikkaustoimenpide 17.2.2014, jolloin luun pinnassa havaittiin tulehdukseen viittaavaa pehmytkudosta. Luun pinta jäi tasoituksen jälkeen sileäksi. Viitteitä [tulehduksen] hammasperäisyydestä ei havaittu. Patologin diagnoosin mukaan kysymyksessä oli tulehduksellinen muutos. Leikkauksen tehneen kirurgin kliininen diagnoosi oli fokaalinen osteomyeliitti. Kontrollikäynnillä 20.3.2014 alueen hampaissa ei todettu poikkeavaa ja merkinnän mukaan oli hyvin epätodennäköistä, että muutos oli hammasperäinen.

A:n alkuperäisen korvausvaatimuksen mukaan hän haki korvausta lääkärinpalkkiosta, TT-kuvauksesta ja lääkkeestä 21.1.2014. Hän haki korvausta lääkärinpalkkiosta ja toimistomaksusta 7.2.2014 sekä puudutuksesta, leikkaustoimenpiteestä, laboratoriomaksusta ja lääkkeistä 17.2.2014. Lisäksi A haki korvausta lääkärinpalkkiosta ja TT-kuvasta 20.3.2014.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on ensivaiheessa kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus evätä A:n hoitokulukorvaus purentaelimiin kohdistuneita leikkauksia tai hoitotoimenpiteistä koskevan rajoituksen perusteella. Toissijaisesti tapauksessa on kysymys siitä, voiko vakuutusyhtiö evätä korvauksen sen takia, että A ei ole pyytänyt ennen toimenpidettä siltä maksusitoumusta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 73 § (Vaatimuksen esittämisajankohta ja vanhentuminen) mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.

Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan [vakuutusyhtiö] korvaa vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana terveystarkastuksista, leikkauksista ja niihin verrattavista lääkärin suorittamista hoitotoimenpiteistä sekä kriisiavusta aiheutuneita hoitokuluja siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai jonkun muun lain nojalla. --

Vakuutusehtojen kohdan 1.4 leikkaushoidon ja siihen verrattavien lääkärin suorittamien hoitotoimenpiteiden hoitokuluina korvataan

- leikkaushoidon valmisteluun välittömästi liittyvät tutkimukset, jotka tehdään muuta kuin sairauden toteamista tai poissuIkemista varten

- lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilöstön palkkiot

- leikkaussalin kustannukset ja leikkaukseen välittömästi liittyvä jälkiseuranta

- korvattavan leikkauksen, hoitotoimenpiteen ja sairaalahoidon aikana käytettävät lääkkeet

- leikkaukseen välittömästi liittyvän sairaalahoidon hoitopäivämaksu sopimus-kirjaan merkittyyn päivittäiseen enimmäiskorvausmäärään asti

- jälkitarkastuksena yksi lääkärissäkäynti tutkimuksineen korvattavan leikkaus­hoidon jälkeen, jos jälkitarkastus on välttämätön parantumisen todentamiseksi

- kuntoutuksena fysioterapiaa enintään 10 hoitokertaa yhtä korvattavaa leikkausta kohden

- korvattavan leikkaushoidon jälkeen kotiapua eli vakuutetun tarvitsemia kodinhoitopalveluja, joita ovat siivous, ruokahuolto, kotisairaanhoito ja kuljetusapu sekä muu niihin rinnastettava palvelu, jonka [vakuutusyhtiö] hyväksyy. Kotiavun määrä yhtä leikkausta kohden on mainittu sopimuskirjassa.

Vakuutusehtojen kohdan 1.6 mukaan hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että

- [Vakuutusyhtiö] on antanut etukäteen maksusitoumuksen hoitokulujen korvaamisesta

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata (mm.)

- lääkkeitä eikä lääkevalmisteita muutoin kuin korvattavan leikkauksen, hoitotoimenpiteen ja sairaalahoidon aikana

- hampaisiin tai purentaelimiin kohdistuneita leikkauksia tai hoitotoimenpiteitä

Asian arviointi

A:n sairausvakuutus kattaa vakuutusehtojen mukaan terveystarkastuksista, leikkauksista ja niihin verrattavista lääkärin suorittamista hoitotoimenpiteistä sekä kriisiavusta aiheutuneita kustannuksia. Vakuutusehdoissa on tarkemmin määritelty, mitä kuluja leikkaushoidon ja siihen verrattavien lääkärin suorittamien hoitotoimenpiteiden hoitokuluina korvataan.

A:n sairausvakuutuksen vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan vakuutuksesta ei korvata hampaisiin tai purentaelimiin kohdistuneita leikkauksia tai hoitotoimenpiteitä. Purentaelimiä koskevan rajoitusehdon soveltamisessa merkityksellistä on se, mihin hoito on kohdistunut. Merkityksellistä ei sen sijaan ole, minkä sairauden vuoksi leikkaus on tehty.

Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että purentaelimillä tarkoitetaan pureskeluun osallistuvien anatomisten rakenteiden kokonaisuutta. Tähän kokonaisuuteen kuuluvat muun muassa hampaisto, purentalihakset, ala- ja yläleuan luut sekä leukanivelet. A:lle tehty leikkaus on kohdistunut leukaluuhun. Leikkaus on kohdistunut purentaelimeen, jolloin se jää rajoitusehdon perusteella vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

A:n vakuutuksesta korvataan leikkauksista ja niihin verrattavista lääkärin suorittamista hoitotoimenpiteistä aiheutuneita kuluja. Purentaelimiin kohdistuneet leikkaukset tai hoitotoimenpiteet on kuitenkin rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Koska kulut ovat aiheutuneet purentaelimeen kohdistuneesta leikkauksesta, rajautuvat kulut kokonaisuudessaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Asian ratketessa rajoitusehdon perusteella Vakuutuslautakunta ei käsittele asiaa maksusitoumusmenettelyn osalta.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön päätös evätä korvaus purentaelimiä koskevan rajoitusehdon perusteella on asianmukainen. Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Korkeamäki, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander