Tapahtumatiedot
Vakuutettu E.V. oli matkalla Helsingissä 5.11.2011 ja kävi lääkärissä hakeakseen insuliinia diabetekseen. Korvausta tästä lääkärikäynnistä, insuliinin hankkimisesta sekä kotimatkasta saattajan kanssa aiheutuneista kuluista haetaan matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetun diabetes on todettu jo ennen matkaa. Lääkärikäynnin syynä on ollut insuliinilääkityksen hankkiminen. Kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus, minkä vuoksi hoitokuluja ei voi korvata.
Valitus
Valituksen mukaan vakuutettu on sairastunut diabetekseen 3.11.2011 ja sairautta hoidettiin kotipaikkakunnan terveyskeskuksessa. Vakuutetulle annettiin insuliinia, mutta sitä ei jätetty hänelle jatkuvaksi lääkkeeksi. Matkalla Helsingissä vakuutetun oli pakko mennä lääkäriin veriarvojen huononnuttua olennaisesti. Lääkäri määräsi vakuutetun aloittamaan insuliinihoidon 5.11.2011 alkaen ja vakuutettu osti apteekista insuliinia. Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan lääkärikäynnin, insuliinit sekä kotimatkan saattajan kanssa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutetun oireet ovat olleet olemassa jo matkalle lähdettäessä 5.11.2011 ja myös tutkimus ja hoito ovat olleet kesken. Kyse ei ole matkustajavakuutuksesta korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan matkustajavakuutuksesta korvataan vakuutustapahtumista matkustajavakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneet vahingot. Korvattava vakuutustapahtuma on muun muassa matkasairaus.
Kohdan 5.1 mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Sairaus on sellainen tila, joka on nimetty virallisessa ICD-10 tautiluokituksessa.
Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Vakuutuksesta korvataan lisäksi hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein.
Edellä mainitusta sairauden tai vamman pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten esimerkiksi kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.
Ratkaisu
Tapauksessa on kiista siitä, onko vakuutetun lääkärikäynnin ja lääkkeen hankkimiskustannukset korvattava matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan matkasairaudesta aiheutuneita kuluja. Matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu on saanut diagnoosin diabeteksesta 3.11.2011 eli ennen matkan alkamista. Lääkärissä käyminen matkan aikana on johtunut diabeteksesta, joka siis ei ole syntynyt matkan aikana vaan ennen sitä. Diabeteksen oireita on ilmennyt vakuutetulla jo ennen matkalle lähtöä. Tämän vuoksi kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattava matkasairaus.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan myös hoitokuluja vakuutetulla ennen matkan alkamista olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta. Sairauden ja vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.
Tässä tapauksessa vakuutetun diabetes on pahentunut yllättäen kesken matkan. Paheneminen on ollut yllättävää, koska vakuutettua neuvonut lääkäri ei ollut pitänyt vakuutetun tilaa vakavana ennen matkan alkamista eikä vakuutetulle ollut määrätty insuliinihoitoa. Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä käy kuitenkin ilmi, että vakuutetun soitettua häntä ennen matkan alkua hoitaneeseen terveyskeskukseen 5.11.2011 oli häntä pyydetty tulemaan maanantaina tutkittavaksi. Lisäksi 4.11.2011 tapahtuneen lääkärikäynnin yhteydessä vakuutettua oli kehotettu tulemaan kontrolliin 10.11.2011. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutetun sairauden tutkimukset ja hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä. Tämän vuoksi matkalla aiheutuneet hoitokulut eivät tule korvattaviksi myöskään ennen matkaa olleen sairauden pahenemisena.
Edellä mainituin perustein lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros, jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Mäenpää.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA