Tapahtumatiedot

Vakuutettu T.H. oli  9.1.2012 alkaneella lomamatkalla Espanjassa. Lomamatkan oli tarkoitus päättyä 5.4.2012. T.H oli joutunut hakeutumaan hoitoon paikalliseen terveyskeskukseen 13.1.2012 verivirtsaisuuden vuoksi, jossa hän sai vaivaansa lääkityksen ja lähetteen urologille. Magneettitutkimuksessa 31.1.2012 T.H:lla diagnosoitiin vasemman munuaisen kysta, jonka poistamiseen hänelle määrättiin leikkaushoito.

T.H. haki korvausta aiheutuneista hoitokuluista sekä matkan keskeytymisestä matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön korvauspäätös

Vakuutusyhtiö viittaa päätöksessään tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, että matkasairaus on sellainen äkillinen ja odottamaton lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei kuitenkaan katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkan alkamista.

Päätöksen mukaan matkasairauden lisäksi matkustajavakuutuksesta korvataan ensiapuluonteisia hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähtiessä. Päätöksen mukaan ennen matkaa olleeseen sairauteen määrätty lääkitys katsotaan hoitotoimenpiteeksi.

Yhtiö toteaa päätöksessään T.H:n hakeutuneen hoitoon verivirtsaisuuden vuoksi päivää ennen matkansa alkua ja saanut sairauden hoitoon myös lääkekuurin, joka oli kesken T.H:n lähtiessä matkalle. Näin ollen, koska T.H:lla oli sama sairaus jo ennen matkalle lähtöä ja hänellä oli myös lääkitys kesken tämän sairauden hoitoon, ei yhtiön mukaan kysymyksessä voida katsoa olevan ehtojen mukaisen matkasairauden eikä myöskään ennen matkaa alkaneen sairauden äkillinen paheneminen. Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö ei voi maksaa T.H:lle aiheutuneita hoitokuluja matkavakuutuksesta.

Päätöksen mukaan matkan keskeytymisestä aiheutuneet korvataan silloin kun se aiheutuu vakuutetun vakavasta matkasairaudesta. Keskeytymisen syyn on myös ilmettävä matkan alkamisen jälkeen. Päätöksessä katsotaan T.H:n sairauden alkaneen ennen matkaa ja näin ollen ei matkan keskeytymiskuluja korvata.

Valitus

T.H. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

T.H. kertoo olleensa lääkärin vastaanotolla virtsavaivojen vuoksi päivää ennen matkansa alkua, jolloin lääkäri oli diagnosoinut hänellä virtsarakontulehduksen ja määrännyt hänelle lääkityksen vaivaan. Lääkäri oli antanut myös hänelle luvan lähteä matkalle suunnitelmien mukaisesti.

Valituksen mukaan vaivat ilmenivät matkalla 13.1.2012. T.H:lle määrättiin erinäisiä hoitotoimenpiteitä ja lopulta munuaisesta löydettiin kysta. Vuoto loppui lääkityksellä ja T.H. pääsi sairaalta 5.2.2012. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan asian tapahtumatiedot, tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot sekä asiassa annetuissa korvauspäätöksissä lausutun.

Vakuutusyhtiö tarkentaa tapahtumatietoja vielä siltä osin, että T.H:n 22.3.2012 toimittaman kirjallisen vahinkoilmoituksen mukaan hänellä todettu sairaus, eli verivirtsaisuus ja oletus virtsatientulehduksesta oli saanut alkunsa 8.1.2012 ja vahinkoilmoituksen mukaan T.H:lla oli ollut samaa sairautta jo vuonna 2009. Ilmoituksen mukaan T.H. palasi Suomeen 15.2.2012 tarkastukseen.

Vastineessaan yhtiö viittaa myös T.H:n aikaisempiin sairauskertomuksiin, joiden mukaan T.H:lla on ollut ylävatsatuntemuksia jo useiden vuosien ajan. Vuonna 2009 suoritetuissa tutkimuksissa todettiin T.H:lla vasemman munuaisen keskipoolin takaosassa kystaan sopiva muutos.

Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, että T.H:n lääkärinkäynnit ja sairaanhoito matkan aikana eivät ole aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta matkasairaudesta vaan kyse on ennen matkaa alkaneesta sairaudesta, jota oli myös hoidettu ennen matkaa. Yhtiön mukaan kyseessä ei ole myöskään ennen matkaa olleen sairauden paheneminen, sillä T.H. hakeutui lääkäriin matkan aikana, koska verivirtsaisuus ei ottanut loppuakseen. Tilanne ei kuitenkaan ollut pahentunut 8.1.2012 lääkärinkäynnin jälkeen. Yhtiö katsoo vastineessaan lisäksi, että T.H:lla on ollut matkalle lähtiessä hoitotoimenpiteet kesken (verivirtaisuuden hoitoon määrätty lääkekuuri ja jatkoa varten estolääkitys), näin ollen sairautta ei myöskään voida pitää matkasairautena tai ennen matkaa alkaneen sairauden äkillisenä pahenemisena.

Lopuksi vakuutusyhtiö toteaa vielä, että matkustajavakuutuksesta korvataan matkan keskeytymisestä aiheutuneita kuluja vain, mikäli vakuutetun alkanut matka on pakottavasti muuttunut vakuutetun alkavan matkasairauden vuoksi. Vakuutusyhtiö on kuitenkin edellä selostetuin perustein katsonut, ettei tapauksessa ole kysymys matkustajavakuutusehtojen mukaisesta vakavasta matkasairaudesta, joka olisi pakottavasti aiheuttanut vakuutetun matkan keskeytymisen. Näin ollen tapauksessa eivät tule korvattavaksi ennenaikaisen kotimaahan paluun aiheuttamat kustannukset.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan matkustajavakuutuksesta korvataan lisäksi hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein.   Edellä mainitusta sairauden tai vamman pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Kotiinkuljetuskustannuksia ei korvata. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Ehtokohdan 2.5 mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti mm. vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi. Keskeytymisen syyn pitää ilmetä matkan alkamisen jälkeen. Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko T.H:n sairastumisessa ollut kysymys matkasairaudesta tai vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta vai matkustajavakuutusehtojen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä kotimaassa alkaneesta sairaudesta, jonka hoitotoimenpiteet olivat kesken matkalle lähdettäessä.

Lautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan T.H. on ollut tutkittavana 8.1.2012 virtsainfektio-oireiden vuoksi kotipaikkakuntansa terveyskeskuksessa. Käynnin yhteydessä hänelle on myös määrätty lääkekuuri ensin virtsatulehduksen hoitoon ja sen jälkeen jatkuvaksi virtsatulehduksen estoon. T.H. lähti lomamatkalle Espanjaan 9.1.2012, jossa hän joutui hakeutumaan jatkuneiden oireiden vuoksi ensiapuun 13.1.2012, jossa häneltä otettiin virtsanäyte, joka oli verinen. Tämän jälkeen T.H. sai lähetteen lisätutkimuksiin, joissa lopulta löydettiin munuaisesta kysta. T.H. pääsi sairaalasta 5.2.2012 ja hän matkusti takaisin Suomeen 15.2.2012. T.H:n alkuperäinen suunniteltu paluupäivä oli 5.4.2012.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä selvitetyn perusteella, että tapauksessa ei ole kysymys vakuutusehtojen tarkoittamasta matkasairaudesta, koska T.H:n oireet ovat esitetyllä tavalla alkaneet jo ennen matkalle lähtöä. Lautakunta toteaa, ettei asiassa ole vakuutusehtojen soveltamisen kannalta merkitystä sillä, että hoitava lääkäri on antanut T.H:lle matkustusluvan. Näin ollen, koska käsillä olevassa tapauksessa ei ole kysymys matkasairaudesta, eivät myöskään matkan keskeytymisestä aiheutuvat kustannukset ole matkavakuutuksesta korvattavia.

Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan kuitenkin myös ennen matkaa olleen sairauden odottamattomasti pahentuessa välttämätön ensiapuhoito matkan aikana. Ehtojen mukaan odottamattomana pahenemisena ei kuitenkaan pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset ja hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähtiessä. Asiakirjojen mukaan T.H:lle on myös määrätty lääkitys ennen matkalle lähtöä nimenomaan virtsatulehduksen hoitoon ja ehkäisyyn. Lautakunta katsoo, että akuutin sairauden hoitoon määrättyä lääkekuuria voidaan pitää vakuutusehtojen tarkoittamana keskeneräisenä hoitotoimenpiteenä. Näin ollen ei tapauksessa lautakunnan näkemyksen mukaan ole myöskään kysymys olemassa olevan sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena, josta tulisi suorittaa ehtojen perusteella korvausta.

Edellä selostetuilla perusteilla Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA