Haku

VKL 283/15

Tulosta

Asianumero: VKL 283/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 23.03.2016

Oliko kyse äkillisestä ulkoisesta tapahtumasta tai vakuutetun oman voimanponnistuksen aiheuttamasta vammautumisesta? Hoitokulujen korvaaminen. Tapaturmakäsite. Polven loukkaantuminen salibandyssa.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen (26.2.2015) mukaan 25.2.2015 A (s. 1992) siirsi salibandyottelun alkulämmittelyssä laukaisutilanteessa painon oikealle jalalle. Hän tunsi välittömästi laukauksen jälkeen napsahduksen polvessa eikä pystynyt enää kävelemään. A oli aikaisemmin loukannut oikean polvensa joulukuussa 2013. Hänen oikean polvensa eturistisiteen repeämää ja oikean polven sisänivelkierukan taka­osan repeämää oli hoidettu leikkauksella huhtikuussa 2014.

A haki korvausta 25.2.2015 ja sen jälkeen aiheutuneista hoitokuluista 28.10.2014 alkaneesta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan vahinkotapahtumassa 25.2.2015 ei ollut kysymys vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta, sillä selvityksestä ei ilmene äkillistä ulkoista syytä. Lisäksi hoidontarve johtuu vakuutusyhtiön mukaan kokonaisuudessaan A:n aikaisemmasta polvivammasta.

Asiakkaan valitus

A:n valituksen mukaan häntä on kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 25.2.2015 loukkasi oikean polvensa kiertolaukauksen yhteydessä. Vamma on syntynyt äkillisesti ja A:n tahtomatta ja jalan nopeasta pysähtymisestä. E-lääkärinlausunnon mukaan vanhan vamman kuntoutus on onnistunut ja nyt on kysymyksessä eri vamma.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan A:n vahinkoilmoitukseen ja ensikäynnin 25.2.2015 sairauskertomusmerkintään, jonka mukaan vakuutetun oikea polvi on napsahtanut ja pettänyt alta salibandyssä alkuverryttelyssä juostessa. Vakuutettu ei ole sairauskertomusmerkinnän mukaan muistanut, että tilanteessa olisi ollut kiertoa tai taivutusta sisään taikka ulospäin. Kummastakaan tapahtumakuvauksesta ei käy ilmi mitään äkillistä ja ulkoista syytä, joka olisi voinut aiheuttaa vakuutetun oikean polven oireet. Kyseessä ei ole myös­kään vakuutusehtojen mukainen äkillinen liike tai voimanponnistus. A:lle ei ole sattunut 25.2.2015 vakuutusehtojen mukaista tapa­turmaa tai muuta korvattavaa vakuutustapahtumaa, ja näin ollen hoitokuluja oikean polven oireilusta ei makseta.

Vastineen mukaan vakuutetun oikea polvi on alkanut oireilla salibandyyn kuuluvassa normaalissa pelitilanteessa ja liikkeessä. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan kuvattu liike ei aiheuta terveen eturistisiteen ja sisäkierukan repeämää. A:n oikean polven vamma on johtunut vuoden 2013 vahinkotapahtuman aiheuttamasta oikean polven sisänivelkierukan repeämästä sekä eturistisidevammasta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on lääketieteellisenä selvityksenä käytössään magneettitutkimuksen lausunto 2.1.2014, röntgentutkimuksen lausunto 25.2.2015 ja E-lääkärinlausunto 27.2.2015. Lisäksi lautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkinnät 13.1.2014, 21.2.2014, 2.4.2014 ja 25.2.2015.

Magneettitutkimusta koskevan lausunnon 2.1.2014 mukaan A:lla oli eturisti­siteen yläkiinnityksen täydellinen repeämä ja sisemmän nivelkierukan takasarven pitkittäinen repeämä sekä luuruhjeita. Sairauskertomusmerkinnän 21.2.2014 mukaan ortopedin tutkimuksessa polven liike oli 0–130 astetta. Sivusuunnassa havaittiin pieni väljyys. Loppupito oli hyvä. Vetolaatikko-testi oli selkeästi positiivinen ja Lachmanin koe oli hieman positiivinen oikealla. Merkinnän 2.4.2014 mukaan leikkauksessa eturistiside korjattiin lihasjännesiirteellä. Sisemmän nivelkierukan takasarven pienen kassinkahva-tyyppisen repeämän johdosta tehtiin osapoisto.

Sairauskertomusmerkinnän 25.2.2015 mukaan salibandyssa alkuverryttelyssä juostessa polvi napsahti ja petti alta. Polvi särkee. Merkinnän mukaan A ei muista, että tilanteessa olisi ollut kiertoa tai taivutusta sisään taikka ulospäin. Tutkimuksessa todettiin kävellessä liikkaavan. Polvinivelessä oli pieni ojennusvajaus ja se taipui noin suoraan kulmaan. A aristeli sivutaivutuksia ja nivelrakoa sisäsivulla, mutta hän ei aristanut sivusiteitä. Polvi oli stabiili. Nivelessä ei ollut nestelisää eikä turvotusta. Samana päivänä tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin eturisti­sidekorjauksen jälkitila, ei luuvammaa. E-lääkärinlausunnon 27.2.2015 mukaan A oli menettänyt tasapainon pelitilanteessa ollessaan oikean jalan varassa. Tutkimuksessa liikkuminen onnistui varaamatta. Polvinivelessä oli niukka ojennusvaje ja se taipui noin 90 asteeseen. Polvi oli stabiili, mutta aristi väännettäessä nivelrakoa sisäsivulla, jossa myös tunnustellen oli kipua. Sisemmän nivelkierukan testaus oli positiivinen. Ortopedi esitti magneettitutkimusta tehtäväksi nivelkierukan repeämä-epäilyn johdosta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri LL Matti Karjalaiselta. Lausunnon mukaan A:n polvessa todettiin vahinkotapahtuman 4.12.2013 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa epävakautta ja magneettitutkimuksessa eturistisiteen repeämä sekä sisemmän nivelkierukan repeämä. A:lle tehtiin eturistisiteen korjaus jännesiirtein ja nivelkierukan osapoisto tehtiin. Kuntoutuminen oli sujunut hyvin mahdollistaen harrastukseen paluun. A:n polvi kipeytyi 25.2.2015 juostessa ja kliinisessä tutkimuksessa todettiin nivelraossa sisäsivulla arkuutta viitaten sisemmän nivelkierukan repeämään. Polvioireilun yhteys aiempaan vahinkotapahtumaan ja sen jälkitilaan on arvioitavissa magneettitutkimuksen jälkeen ja kyseinen tutkimus on perusteltua 4.12.2013 vahinkotapahtuman jälkitilan johdosta.

LL Karjalaisen lausunnon mukaan 25.2.2015 tapahtumamekanismia ei voida pitää riittävänä terveen eturistisiteen tai nivelkierukan repeämän synnylle. Eturistisidekorjaukseen käytetty jännesiirre on tervettä nivelsidettä heikompi rakenteeltaan ja sen repeäminen on terveeseen eturistisiderakenteeseen verrattuna vähäisemmällä mekanismilla mahdollinen. Myös sisemmän nivelkierukan mahdollinen repeämä johtuu edeltävästä nivelkierukan rakenteen rappeumakehityksestä ja aiemman repeämän jälkitilasta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on ensi vaiheessa kysymys siitä, onko A:ta kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Jos A:ta on kohdannut tapaturma, arvioitavaksi tulee se, miltä osin A:n hoitokulut tulevat korvattavaksi hänen 28.10.2014 alkaneen yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja ai­heuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaan -- [l]isäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan -- äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeis­tään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enin­tään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan jos vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuvat vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos mainituista seikoista on esitetty riittävän vakuuttava näyttö, vakuutuksenantaja on sen jälkeen velvollinen osoittamaan vahingon kuitenkin aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja ai­heuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.

A:n vahinkoilmoituksen mukaan hän siirsi salibandyottelun alkulämmittelyssä laukaisutilanteessa painon oikealle jalalle. Vahinkopäivän sairauskertomusmerkinnässä kerrotaan, että vahinko oli sattunut juostessa eikä A muista tilanteessa kiertoa tai taivutusta.

Vakuutuslautakunta pitää asiassa selvitettynä, että A on loukannut polvensa laukaisutilanteessa. Selvityksestä ei ilmene, että tilanteeseen olisi liittynyt jokin ulkoinen syy. Kysymyksessä on ollut A:n toteuttama laukaisuliike, joka ei ole vakuutusehtojen tapaturmakäsitteen mukainen ulkoisesta syystä johtunut tapahtuma. Sen sijaan kysymys on vakuutusehtojen tapaturmakäsitteen laajennuksen mukaisesta äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta.

Vakuutusehtojen mukaan venähdysvamman perusteella voidaan korvata lihaksen ja jänteen venähdysvamma. Korvausta maksetaan ehtojen mukaan enin­tään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan jos vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Hoitava lääkäri on tutkimuksessa 27.2.2016 ehdottanut magneettitutkimuksen ohjelmoimista kierukkarepeämää koskevan epäilyn johdosta. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan 25.2.2016 sattuneen vahinkotapahtuman tapaturmamekanismia ei voida pitää riittävänä terveen eturistisiteen tai nivelkierukan repeämän synnylle.

Tässä tapauksessa yksityistapaturmavakuutuksesta tulee korvata venähdysvamman osuus. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntilausunnon huomioiden lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle polven alueen jänteen venähdysvamman tutkimuskuluina hoitokulut 27.2.2015 saakka vakuutusehtojen mukaisesti. Muilta osin tapaukseen liittyvät hoitokulut eivät ole aiheutuneet A:ta 25.2.2015 kohdanneesta venähdysvammasta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n venähdysvamman hoitokulut 27.2.2015 asti. Muilta osin lautakunta ei suosita korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia