Tapahtumatiedot

19.10.2004 allekirjoitetun vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (syntynyt v. 1991) löi oikean polvensa jäiseen katuun kaatuessaan polkupyörällä 22.3.2004. Särkylääkkeet ja jääpussi eivät auttaneet, ja vakuutettu hakeutui hoitoon tapaturmaa seuraavana päivänä. Tutkimusten jälkeen vakuutetulle varattiin uusi aika ja myönnettiin sairauslomaa. Vakuutettua tutkittiin vuosien 2005 ja 2011 välillä useita kertoja, ja polvi leikattiin 20.10.2011. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 5.4.2004 saakka. Korvausta tämän jälkeen syntyneistä kuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös   

Vakuutusyhtiö on päätöksellään 24.11.2011 kieltäytynyt suorittamasta korvausta hoitokuluista 5.4.2004 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturmavamman osuus on ohi ja polven oireet johtuvat tapaturmasta riippumattomista vaivoista. 5.4.2004 tehdyssä magneettitutkimuslausunnossa vakuutetulla todettiin sääriluun kasvulevyssä luuruhjealue, johon ei liittynyt murtumaa tai puristusvammaa. Kierukka-, risti- ja sivusiteet olivat siistit. Yhtiöön toimitetun 18.12.2007 päivätyn sairauskertomuksen mukaan sääriluun kasvulevyn luuruhjealue ei ollut enää röntgentutkimuksessa näkyvissä. 3.10.2011 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan vakuutetulle syntyi vuonna 2004 vamma, joka ei koskaan toipunut. Vakuutetulle vuonna 2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa oli todettu ulomman nivelkierukan rappeumaperäinen repeämä. Lääkäri määräsi vakuutetulle toimenpiteen sen hoitamiseksi.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vahinkotapahtumasta saatujen tietojen perusteella vakuutetulle on aiheutunut korkeintaan oikean polven iskuvamma. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan tällaiset vammat paranevat muutamissa viikoissa. Jos paraneminen pitkittyy, on taustalla yleensä jokin tapaturmasta riippumaton vaiva. Vakuutetulle 5.4.2004 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Sivulöydöksenä todettiin sääriluun kasvulevyssä luuruhjealue, jota 18.12.2007 tehdyssä röntgentutkimuksessa ei ollut enää näkyvissä. Ulomman nivelkierukan rappeumaperäinen repeämä todettiin vasta vuonna 2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa.

Tapaturmasta aiheutuneen iskuvamman osuuden katsotaan olevan ohi. Vakuutusyhtiö katsoo, että polven nykyoireilu johtuu tapaturmasta riippumattomista vaivoista, eli ulomman nivelkierukan rappeumaperäisestä repeämästä, ja tämän vuoksi korvausta 5.4.2004 jälkeiseltä ajalta ei voida maksaa.

Valitus                               

Vakuutuksenottaja pyytää asiasta lautakunnan ratkaisusuositusta. Vakuutetun oikea polvi oli ollut täysin kivuton ja oireeton ennen 22.3.2004 sattunutta tapaturmaa. Polven vuoksi ei ollut ennen tuota ollut ainoatakaan lääkärissä käyntiä. Vakuutettu oli tapaturman sattuessa 12-vuotias. Jos oikeassa polvessa olisi ollut vakuutusyhtiön lääkäreiden ehdottama ulkokierukan rakennevika, rappeumaperäinen repeytymä tai mitään sairausperäistä oireilua, olisi polvi mitä todennäköisimmin oireillut jo ennen vuotta 2004. Rappeumasairaudet lienevät suhteellisen harvinaisia alle 20-vuotiailla lapsilla ja nuorilla.

Jos oikea polvi olisi hoidettu kerralla kuntoon keväällä 2004, olisi vältytty monilta lääkärikäynneiltä ja yli seitsemän vuotta jatkuneelta kivulta ja säryltä, turhalta särkylääkkeiden käytöltä ja monelta muulta ylimääräiseltä kululta ja harmilta.

Vakuutettu vaatii korvausta kaikista hoitokuluista, joista suurimman osan muodostavat leikkaus ja magneettikuva Mehiläisessä, ja lisäksi hän vaatii korvausta muista syntyneistä kuluista. Kivun ja säryn korvausta vaaditaan 5000 euroa. Vakuutettu toteaa lopuksi, että käsittely yhtiössä on ollut ylioikaista, eikä edustajalle toimitettu asiakirjoja, vaikka hän oli toimittanut valtakirjan yhtiöön.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että oikean polven MRI-tutkimuksesta 5.4.2004 annetun lausunnon mukaan tibian lateraalisessa epifyysilevyssä todettiin varsin selkeä luukontuusioalue keskikolmanneksen alueella. Epifysiolyyttistä murtumaa ei erottunut ja tibian proksimaalinen epifyysilinja oli ehjän näköinen. Polvinivelessä oli hieman ylimääräistä nestettä. Nivelkierukat olivat siistit, samoin etu- ja takaristisiteet, kuten myös kollateraaliligamentit. Tibian takaosassa metafyysin alueella erottui poikkeava signaalialue, joka vastasi natiivikuvassa näkynyttä muutosta ja sopi luutumattomaksi fibroomaksi. Vakuutetulla on myöhemmissä tutkimuksissa todettu vastaavia eksostoosimaisia muutoksia sääriluussa sekä reisi luussa. Edellä mainitut muutokset ovat tapaturmasta riippumattomia.

12.3.2012 päivätyn, magneettitutkimusten vertailusta annetussa lausunnossa vakuutetun polven rakenteellisesti poikkeavassa (diskoidi-) nivelkierukassa on lausuttu olevan 19.9.2011 tehtyä magneettikuvausta vastaava repeämä jo vuoden 2004 kuvassa. 19.9.2011 magneettitutkimuksesta annetun lausunnon mukaan nivelkierukassa on ollut rappeumaa ja repeämääkin. Saatujen selvitysten perusteella kyseessä on ollut rakenteellisesti poikkeavan nivelkierukan repeämä ilman kierukkarepeämälle tyypillistä vammamekanismia. Perusteita korvausten maksamiseen 5.4.2004 jälkeiseltä ajalta ei ole.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutukseen ei sisälly kivun ja säryn korvauslajia. 3.10.2011 päivätyssä lääkärinlausunnossa, jonka vakuutettua hoitava lääkäri on laatinut, on diagnoosi kohdistunut vasempaan polveen, joten on mahdollista, että vakuutusyhtiö on tästä syystä maininnut päätöksessään vasemman polven, vaikka päätös on koskenut oikean polven vammaa. Lisäksi yhtiö toteaa, että korvauspäätökset on osoitettu vakuutetulle, kun hän on tullut täysi-ikäiseksi. Vakuutettu on antanut isälleen valtuutuksen hoitaa vakuutusasiaa, mutta valtuutuksessa ei ole erikseen määrätty asiasta annettujen päätösten saajaa/saajia. Päätökset on kuitenkin valtuutuksen perusteella toimitettu vakuutettua edustavalle isälle.

Lääketieteellinen selvitys

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 23.3.04 mukaan vakuutettu on loukannut oikean polven kaksi päivää aikaisemmin, kun hän on kaatunut pyörällä. Heti tapaturman jälkeen polvessa oli vähän aristusta, polvi kipeytyi vasta seuraavana päivänä koripalloa pelatessa. Polvelle varaaminen ei enää onnistunut. Polvessa oli noin 10 asteen ojennusvaje, polvi koukistui 90 astetta kivuliaasti, täyttä koukistusta ei saatu. Polvi röntgenkuvattiin, ja tapaturmaperäisiä muutoksia ei havaittu. Vakuutetulle määrättiin kipulääkettä.

Kontrollikäynnillä 30.3.2004 polven röntgenkuvauksessa nähtiin sääriluussa non-ossifying fibrooma, mutta ei tapaturmaperäisiä muutoksia.

5.4.2004 tehdyssä magneettikuvauksessa nähtiin sääriluun ulomman nivelnastan alueella kasvulevyalueella luuruhje. Nivelsiteet, ristisiteet ja sivusiteet olivat siistit.

Vakuutettu oli kontrollissa 15.12.04 sääriluun yläosan non-ossifying fibrooman vuoksi. Tällöin vakuutetulla todettiin myös sääriluun (tibian) sisäreunan luukyhmy (medialinen exostoosi). Varsinainen vaiva oli polven ulkosyrjällä.

8.11.2005 vakuutettu oli non-ossifying fibrooman vuoksi kontrollissa. Kyseessä todettiin olevan hyvälaatuinen muutos. ja kontrollit päätettiin lopettaa.

18.12.2007 poliklinikkakäynnillä on mainittu, että vakuutettu harrastanut mm. potkunyrkkeilyä ja sen seurauksena vakuutetulla on ollut kipua ja polvesta on otettu jälleen röntgenkuva. Non-ossifying fibroma oli luutunut ja mediaalisesta tibian exostoosista ei ollut vaivaa. Vastaanottokäynnillä polven on todettu olevan oireeton.

Poliklinikkakäynnillä 25.1.2008 on mainittu, että polvessa ei ole kipuoireilua.

Oikean polven magneettikuvauksessa 19.9.2011 todettiin ulkokierukan lähes täydellinen kiekkomaisuus, rappeumaa ja alapinnalle ulottuvaa repeämää sekä sääriluun luukyhmy.

Leikkauksessa 20.10.11 korjattiin ulomman nivelkierukan repeämää. Valokuvia ei ole löydöksen arvioimiseksi.

12.3.2012 tehdyn magneettikuvavertailun mukaan jo vuoden 2004 kuvissa on nähtävissä kiekkomainen kierukka, jossa on etu- ja takaosassa poikkeavaa kierukansisäistä signaalia. Etusarven alueella on PD-kuvissa signaalijuoste, joka ulottuu myös kierukan alapintaan viitaten repeämään ja vastaten tuoreempaa kuvausta. Vuoden 2004 kuvissa on lateraalisesti säärikuun epifyysitumakkeissa olevaa luukontuusioon sopivaa signaalisuutta, joka on uudemmissa kuvissa korjaantunut. Sääriluun proksimaalipäässä posteriosisesti vanhoissa kuvissa on näkynyt non-ossifying fibroomaksi sopiva pesäke, joka on nyt tuoreissa kuvissa luutunut ja vain hiukan niukkasignaalista juostetta on nähtävillä. Jo vanhoissa kuvissa on mediaalisesti ollut pieni luukyhmy, joka on säilynyt ennallaan.

Asiantuntijalausunto      

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja on lausunnossaan todennut, että polvessa on kuvauksissa, todettu neljä normaalista poikkeavaa rakenteellista tai kasvainmuutosta: ulomman nivelkierukan kiekkomaisuus, oikean sääriluun yläosan hyvänlaatuinen luukyhmy (exostoosi), sääriluun yläosan ja reisiluun alaosan sidekudosmuutokset (non-ossifying fibroomat). Polvi on ollut asiakirjojen perusteella käytännössä oireeton välillä 2005‑ 2011, jolloin kontrollikuvausten aiheena on ollut ennen kaikkea kasvainmuutosten seuranta. Tapaturmamuutoksena polvessa on todettu sääriluun yläosan ruhje vuonna 2004 ja muutos on sitten kuvaseurannassa hävinnyt. Myöhemmissä kuvauksissa on todettu rakenteellisesti kiekkomainen nivelkierukka ja vuonna 2011 siinä leikkaushoitoon johtanut repeämä.

Kiekkomainen nivelkierukka on normaalia suuremman osan nivelraosta peittävä kierukka. Oireettomana sitä ei tule poistaa. Kirjallisuuden perusteella tiedetään, että nivelkierukan poistamien johtaa nivelrikkoon ja mitä nuorempana poisto tehdään, sitä merkityksellisempi haitta olisi. Tässä tapauksessa nivelkierukan repeämän tyyppioireita, kuten polven lukkiutumista, pettämistä alta tai turpoamista ei ole kuvattu. Vielä vuonna 2011 hoitavan lääkärin toimesta ennen magneettikuvaustietoa vaivaa on pidetty etupäässä polvilumpioperäisenä.

Ilmoitettu tapaturma on ollut kaksivaiheinen, ensin kaatuessa polven suora isku ja sitten seuraavana päivänä koripallossa polven kipeytyminen. Pyörällä kaatumisesta on aiheutunut magneettikuvauksessa todettu luuruhje, joka selittää polven kipeytymisen. Nivelkierukan repeäminen vaatisi tavanomaisesti kiertoliikkeen ja sellaista ei ole kuvattu. On hyvin epätodennäköistä, että potilaalle olisi ollut vuosikaudet iso kassinkahvatyyppinen (bucket handle) repeämä käytännössä oireettomana. Kun oireilu on alkanut vuonna 2011, on erittäin todennäköistä, että polvessa ja nivelkierukassa on tapahtunut muutos, tässä tapauksessa, kun uutta tapaturmaa ei ole kuvattu, kiekkomaisen nivelkierukan rappeumaperäinen repeämä. Tämä siitä huolimatta, että magneettikuvavertailun (jota ei ole tehnyt ulkopuolinen asiantuntija eikä vertailulausuntoa ole vuoden 2008 kuvista) mukaan kierukkavauriolöydös olisi samankaltainen 2004 ja 2011. Vuonna 2011 on todettu kiekkomaisen nivelkierukan hoitoa vaatinut repeämä, jolla esitetyillä tiedoilla ei voi enää olla syy-yhteyttä vuoden 2004 loukkaantumisiin.

Polven hoidon tarve ja hoitotoimenpiteet 5.4.2004 jälkeisenä aikana ovat johtuneet kaatumisesta korkeintaan 2-3 kuukauden ajan. Tämän jälkeen ennen vuotta 2011 pääaiheena kuvauksiin näyttää olleen useiden pienten hyvänlaatuisten luumuutosten kontrollointi. Kiekkomainen (normaalia isompi ja täyteläisempi) nivelkierukka on rakennevariaatio, ei tapaturmaperäinen muutos. Vasta vuoden 2011 kuvauksessa on tuossa kiekkomaisessa nivelkierukassa todettu kiekkomaisuuden lisäksi hoitoa vaatinut oireinen repeämä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot                      

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1. mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti tapaturman aiheuttamista hoitokuluista.

Kohdan 6.2 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Kohdan 9. mukaan jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Ratkaisu

Vakuutettu on loukannut oikean polvensa kaatuessaan jäiseen katuun polkupyörällä 22.3.2004. Vakuutettu on ollut lääkärinhoidossa ja -tarkastuksissa vuosien 2005 ja 2011 välillä useita kertoja. Polvi leikattiin 20.10.2011. Asiassa on kyse siitä, ovatko vakuutetun hoidosta aiheutuneet kulut 5.4.2004 jälkeiseltä ajanjaksolta johtuneet tapaturmasta vai tapaturmasta riippumattomista tekijöistä.

Korvauksenhakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on esittää näyttöä ensiksikin vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman eli tapaturman sattumisesta sekä toiseksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Jos hän nämä näyttää riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Syy-yhteyden arvioinnissa lautakunta on ottanut huomioon sen, että vaivojen syyksi ilmoitettu löydös, luutumaton fibrooma, on lääketieteellisen tietämyksen mukaan rakenteellinen, ei tapaturmaperäinen muutos. Vakuutuslautakunta katsoo, että vuonna 2011 todettu kiekkomaisen nivelkierukan hoitoa vaatinut repeämä johtuu todennäköisesti tapaturmasta riippumattomista tekijöistä. Jos kyseessä olisi vuonna 2004 syntynyt repeämä, olisi se todennäköisesti oireillut jo ennen vuotta 2011 siten, että esimerkiksi potkunyrkkeilyn harrastaminen ei olisi ollut mahdollista. Nivelkierukan tapaturmainen repeäminen vaatisi myös tavanomaisesti kiertoliikkeen, ja sellaista ei ole vuoden 2004 tapaturmassa kuvattu sattuneeksi.

Lautakunta katsoo kaiken käytettävissä olevan selvityksen perusteella, että polven hoidon tarve ja hoitotoimenpiteet 5.4.2004 jälkeiseltä ajalta eivät tässä tapauksessa ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Tämän jälkeiseltä ajalta hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vakuutetulla todetut tapaturmasta riippumattomat löydökset. Lautakunta ei näin ollen suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen sekä Lehti. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA