Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1969) liukastui 18.1.2015 hotellin pihalla seurauksin, että hänen oikea polvensa meni sijoiltaan. A kertoo asettaneensa polven itse paikoilleen jo tapahtumapaikalla. Myöhemmin hän kuitenkin hakeutui lääkäriin samana päivänä, jossa polven hoito jatkui. Sittemmin 12.2.2015 lääkärissäkäynnin yhteydessä A:lle ehdotettiin polvileikkausta ja hänet ohjattiin fysikaaliseen hoitoon.

A haki korvausta polven hoidosta aiheutuneista kustannuksista, fysikaalisesta hoidosta ja tulevasta leikkauksesta hotellin vastuuvakuutuksesta. Lisäksi hän vaatii korvausta kivusta ja särystä 2.800 – 3.800 euroa.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko ja että A:lle on aiheutunut vahingon johdosta yksittäinen patellaluksaatio ja katsonut näin ollen ainoastaan ensikäynnin korvattavaksi. Tilapäisen haitan korvauksen yhtiö on arvioinut olevan 200 euroa. Sen sijaan yhtiö katsoo, että 18.1.2015 käynnin jälkeen syntyneet hoitokulut eivät ole aiheutuneet vastuuvakuutuksesta korvattavasta vahingosta, vaan ne ovat seurausta A:n polven sijoiltaanmenotaipumuksesta, joka hänellä on ollut jo ennen vahinkoa. Näin ollen hoitokulut, fysikaalisen hoidon kustannukset ja potentiaalinen leikkaus ovat aiheutuneet A:lla jo olleesta vahinkotapahtumasta riippumattoman sairauden hoidosta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot sekä alkuperäiset vaatimuksensa perusteineen. Erityisesti A viittaa leikkauksessa todettuihin rustopaloihin, jotka leikkauksessa sittemmin poistettiin. Leikkauksen ja palojen poistamisen jälkeen toipuminen on sittemmin lähtenyt käytiin. Kipua polvessa on kuitenkin tuntunut vahinkotapahtumasta lähtien päivittäin.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen A toteaa vielä, että lausunnon väite toistuvista sijoiltaanmenoista on väärä. Polvi on leikattu vuonna 1985 ja vuoden 1997 jälkeen hän ei ole joutunut olemaan poissa töistään polven vuoksi lainkaan.  A katsoo edelleen, että tämän hetkiset polven vaivat ovat seurausta yksinomaan 2015 sattuneesta tapaturmasta. Myös A:n fysioterapeutti on asiasta samaa mieltä. Vammasta on aiheutunut kipuja 15 kuukautta ja tilanne jatkuu edelleen samankaltaisena.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Yhtiö viittaa asiassa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo edelleen, ettei A:n polven oireilu 18.1.2015 jälkeiseltä ajalta ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 17.1.2015 vahinkotapahtumaan. Yhtiön mukaan A on vahinkotapahtuman yhteydessä saanut yksittäisen patellaluksaation. Näin ollen myös kivusta ja särystä voidaan suorittaa vain tämän perusteella. Asianmukaisena korvauksena yhtiö pitää edelleen 200 euroa.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö pitää edelleen asiassa annettuja korvauspäätöksiä asianmukaisina.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella hotellilla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä oikean polvilumpion sijoiltaanmeno johtuu tapahtumaa ennen kehittyneestä polvilumpion epävakaudesta ja että myös aiemmin sijoiltaanmenoja on todettu. Karjalaisen mukaan kyseinen mekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan polvilumpion toimintaa ohjaavien rakenteiden eikä polvinivelen rakenteiden vaurioita eikä vahinkotapahtuman siten voida katsoa muuttaneen polvilumpion toiminnallista tilaa.

Karjalainen katsoo, että A:n myöhempi oireisto johtuu ennen tapahtumaa kehittyneestä polvilumpion epävakaudesta, toistuvasta sijoiltaanmenotaipumuksesta. Suoritettu polvilumpion tähystys ei ole vahinkotapahtuman, eli lievän polven venähdyksen johdosta tarpeellinen ja sen yhteydessä on hoidettu tapahtumaa ennen kehittynyttä polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa, minkä synnyllä ja myöhemmällä kehittymisellä ei ole yhteyttä vahinkotapahtumaan.

Lopuksi Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman johdosta aiheutunut tilapäinen haitta arvioidaan Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden kohdan Lievät vammat (nivelen verenpurkauma, nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa) mukaan. Kyseisen vammaluokan asteikko on 200 – 1.200 euroa ja A:n vamma asettuu Karjalaisen mukaan asteikon alaosaan ollen 200 euroa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä A:lle vahinkotapahtumasta aiheutuneen tilapäisen haitan määrästä sekä vahinkotapahtuman johdosta maksettavista hoitokuluista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko

- joka todetaan vakuutuskauden aikana ja

- josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Käsillä olevassa tapauksessa vahingonkärsinyt A on tyytymätön vahinkotapahtuman 17.1.2015 johdosta hänelle suoritettuihin korvauksiin. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta tilapäisestä haitasta 200 euroa, mikä vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 (lievät vammat) alaosaa. Hoitokuluista yhtiö on korvannut ainoastaan 18.1.2015 ensikäynnin lääkärissä. A vaatii korvausta tilapäisestä haitasta 2.800 – 3.800 euroa sekä kaikkia hoitokuluja korvattavaksi. Erityisesti A mainitsee polven leikkauksen ja fysikaalisen hoidon.

Ratkaistaessa sitä, onko vamma tai sairaus vastuuvahinkotapahtuman aiheuttama, syy-yhteyden harkinta perustuu ensisijaisesti lääketieteelliseen tietämykseen vammojen ja sairauksien syntymekanismeista sekä tältä pohjalta tehtävään todennäköisyysarvioon. Syy-yhteyden hyväksyminen edellyttää normaaliajattelun mukaisesti, että syy-seuraussuhde korvausvastuun perusteena olevan tapahtuman sekä vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden toden-näköinen. Syy-yhteyden arvioinnissa avainasemassa on lääketieteellinen näyttö: lääkärien tekemät havainnot ja heidän soveltamansa kokemussäännöt. Viime kädessä syy-yhteyskysymys on kuitenkin luonteeltaan oikeudellinen. Harkinnassa otetaan lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt käsiteltävänä olevassa asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on todennut asiantuntijalausunnossaan, että ensikäynnin jälkeinen hoito johtuu vahinkotapahtumaa ennen kehittyneestä polven rakenteellisesta viasta, jonka vuoksi A:lla on ollut myös aiempia sijoiltaanmenoja. Karjalainen toteaa myös, että polven operaation yhteydessä on niin ikään hoidettu ennen vahinkoa kehittynyttä polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa, minkä synnyllä tai myöhemmällä kehittymisellä ei ole yhteyttä vahinkotapahtumaan.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun lautakunta katsoo, että 17.1.2015 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta A:lle suoritettu hoitokulukorvaus on asianmukainen. 

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisesti objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena Liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Vakuutusyhtiö on arvioinut korvauksen sijoittuvan luokan 2 alakolmannekseen. Normien mukaiset korvaukset ovat 2 luokassa 200-1200 euroa. Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on vastuuvahingon 18.1.2015 johdosta aiheutunut oikean polven sijoiltaanmeno, jonka johdosta polven toiminnallinen tila ei ole muuttunut. Lautakunnan näkemyksen mukaan edellä mainittujen nivelen sijoiltaanmenovammojen johdosta liikennevahinkolautakunnan luokan 2 alakolmanneksen mukaista korvausta on pidettävä riittävänä.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi