Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s.17.11.1946) kaatui 14.7.2010 suunnistaessa ja otti vasemmalla kädellä vastaan, jolloin olkapäänsä tuntui pieni nytkähdys ja se kipeytyi noin kahden viikon kuluttua. Hän hakeutui lääkäriin 6.9.2010, jolloin nivelen liike-laajuus todettiin normaaliksi, mutta lihasvoima oli heikentynyt. Ortopedi diagnosoi tilan 18.1.2011 ylemmän lapalihaksen jänteen repeämäksi. Olkapään leikkauksessa 27.4.2011 todettiin nivelrikkomuutoksia olkaluussa, hiertymiä nivel-kuopan reunoissa ja hauislihaksen jänteessä sekä ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Diagnoosi oli ylemmän lapalihaksen jänteen rappeumaperäinen repeämä (ruptura degenerativa).
Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta hoitokuluja 27.9.2010 jälkeiseltä ajalta, sillä yhtiön mukaan ne eivät ole johtuneet tapaturmasta 14.7.2010, vaan siitä riippumattomista sairaus- ja rappeumaperäisistä muutoksista. Jo ultraääni-tutkimuksessa 27.9.2010 oli todettu olkanivelessä kulumamuutoksia. Leikkauksessa on todettu degeneratiivinen repeämä ja muita degeneratiivisia muutoksia. Lääkärikäynti 18.1.2011 on korvattu virheellisesti. Vakuutettu vaatii korvauksen maksamista katsoen tapaturman aiheuttaneen vamman. Ultraäänitutkimuksessa ei ollut mainittavia löydöksiä, mutta se on epäluotettava tutkimus. Leikkauksessa tapaturman aiheuttama repeämä löytyi.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä-, ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutettu on kuvannut loukanneensa vasemman olkapäänsä 14.7.2010 ottaessaan kaatuessa kädellä vastaan. Tällainen vammautumismekanismi sopii lääketieteellisen tietämyksen mukaan sinänsä aiheuttamaan myös tapaturmaisia kiertäjäkalvosinjänteiden repeämiä, mutta silloin niihin liittyy yleensä muitakin vammoja, kuten olkanivelen sijoiltaan meneminen.
Tässä tapauksessa merkittävän vamman, kuten vakuutetulla sittemmin todetun jännerepeämän, syntymistä vastaan tapaturmassa 14.7.2010 puhuu kuitenkin erityisesti se, että vakuutettu on korvaushakemuksessaan ilmoittanut olkanivelen kipeytyneen vasta noin kahden viikon kuluttua. Tuoreeseen tapaturmaiseen jännerepeämään liittyvät oireet ilmenevät välittömästi. Ne ovat jo yleisen elämänkokemuksen perusteella niin voimakkaita, että niiden vuoksi hakeudutaan nopeasti hoitoon. Vakuutettu on hakeutunut tapaturman jälkeen ensimmäisen kerran lääkärin tutkimuksiin vasta 6.9.2010.
Tapaturmasta riippumaton jännekudoksen iän myötä kehittyvä rappeuma heikentää olkanivelen kiertäjäkalvosinjänteiden kestokykyä ja altistaa niiden repeämiselle. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella kiertäjäkalvosimen rappeuma on yleinen tila etenkin yli 50-vuotiailla henkilöillä ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvä kudosrappeuma ei aina aiheuta selviä oireita ennen tapaturman sattumista.
Tässä tapauksessa leikkauksessa on todettu vakuutetun olkanivelessä selkeitä rappeutumismuutoksia kuten nivelrikkoa ja jännerakenteiden hiertymistä. Vakuutetulla todettu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä onkin leikkauskertomuksen 27.4.2010 mukaan diagnosoitu rappeutuman aiheuttamaksi (ruptura degenerativa). Tämän vuoksi ja koska yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4.3 mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta siltä osin kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn, vakuutusyhtiön päätöstä on pidettävä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA