Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1961) joutui 23.1.2014 lomamatkalla ollessaan moottoripyöräonnettomuuteen. Onnettomuuden seurauksena oli vasemman puolen solisluumurtuma, jota sittemmin hoidettiin konservatiivisesti, joskin myös leikkaushoitoa on harkittu. Käsi jäi kuitenkin kivuliaaksi ja E-lausunnossa 16.3.2015 A:ta hoitanut lääkäri arvioi yläraajaan jääneen HL 7 mukainen keskivaikea toiminnanvajavuus. Vakuutettu on vaatinut korvausta myös lievän aivovamman jälkitilan aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvauksia haettiin A:n luottokorttiin liittyvästä matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu muun muassa aivovamman jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta. Käden toiminnanvajavuuden osalta tapaukseen sovelletaan ehtojen mukaan Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöstä vuodelta 1986. Päätöksessään yhtiö katsoo, että A:lle on jäänyt haittaluokkaa yksi vastaava pysyvä haitta. Päätöksen mukaan, koska korvauksen maksaminen edellyttää vähintään haittaluokka 2 mukaista pysyvää haittaa, ei tapauksessa tule haittakorvausta maksettavaksi.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan A viittaa E-lausuntoon 16.3.2015 ja siinä esitettyyn arvioon haittaluokasta. Hän toteaa vielä, ettei solisluu ole edelleenkään luutunut kunnolla ja että siitä on hänelle haittaa sekä työssä että arkisissa askareissa. Lisäksi A toteaa, että hänelle on jäänyt vahinkotapahtumasta lievän aivovamman jälkitila.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin pysyvän haitan korvaamisesta.
Vastineessa yhtiö toteaa A:n hakeneen korvausta solisluun murtumasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta, jonka hoitava lääkäri on arvioinut vastaavan haittaluokkaa 7. E-lausunnon mukaan murtuma on jäänyt osittain luutumatta, lisäksi raajassa on muljahtelua liikuttelun yhteydessä sekä epämiellyttävyyden tunnetta. Liike on kuitenkin täysimääräinen.
Yhtiö katsoo vastineessaan, että koska kysymys on ei-dominantista kädestä, on A:lle jäänyt haittaluokka yhden mukainen pysyvä haitta. Haitan jäädessä alle haittaluokan 2, ei korvausta voida maksaa matkavakuutuksesta. Lisäksi yhtiö toteaa, ettei ehtojen mukaan vakuutuksesta makseta pysyvän haitan korvausta perustuen aivovamman jälkitilaan.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausuntoa on pyydetty nimenomaan solisluumurtuman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.
Lausunnossaan Karjalainen toistaa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että A:lle on aiheutunut 23.1.2014 lomamatkalla moottoripyöräonnettomuudessa vasemman solisluun murtuma ja pään ruhjevamma. Alkuvaiheen tutkimukset ja hoito on tapahtunut kohteessa sairaalassa, jossa kyseinen solisluun murtuma todettu. Murtuman kanssa on päädytty konservatiiviseen hoitoon. Työterveyslääkärin 17.2.2014 neurologisessa tutkimuksessa ei poikkeavaa. Vasemman yläraajan liikkeet olivat kivuliaat sekä hieman rajoittuneet kivun vuoksi, olkavarren lihaksissa havaittiin heikentymistä, solisluussa selkeä murtuma ja sen alueella turvotusta ja tunnustellessa arkuutta.
Solisluun tilaa on arvioitu useassa yhteydessä ja sen suhteen on päädytty jatkamaan hoitoa konservatiivisesti. 16.3.2015 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa vasemman hartian todettiin olevan hiukan alempana, solisluun keskikolmanneksen alueella oli poikkimurtuma ja katkokärki pingotti ihoa. Olassa tunnustellen havaittiin arkuutta sekä kiertoliikkeissä muljahdusta alueella. Olkavarren sivunosto ja taivutus 180 astetta, kipua ylätasossa, kierroissa muljahdusta, mikä viittaa osittaiseen luutumattomuuteen. Yläraajassa ei kuitenkaan havaittu puutumisoireilua. Röntgentutkimuksessa murtuma-alueella todettiin siirtymää ja raon ylittävää uudisluumuodostumaa.
Vasemman solisluun murtuman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 23.12.1986 antaman asetuksen 1012 3 § kohdan 2 mukaan. Kohdan mukaan tilanteessa, jossa karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella), liikkuvuus vähän rajoittunut, on kyseessä haittaluokka 0-3. A:n haitta asettuu asteikon keski-yläosaan ollen haittaluokka kaksi ja koska käsillä olevassa tapauksessa kyseessä on vakuutetun huonompi käsi, tehdään tästä yhden haittaluokan vähennys. Pysyvä haitta on siten katsottava oikein määritetyksi 16.3.2015 esitetyn tilankuvauksen ja yläraajan toimintojen perusteella.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vakuutetulle vahinkotapahtuman seurauksena jääneen pysyvän haitan luokasta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.6.1 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvaus maksetaan, jos tapaturmasta johtuva pysyvän haitan haitta-aste on vähintään 10 % (haittaluokka 2).
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Vakuutuksesta korvataan yläraajan, alaraajan, kaularangan, selän ja/tai pään ja silmien vammautuminen. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 mukaan (päätöksen kohdat 1—6 ja kohta 10).
Tästä vakuutuksesta ei kuitenkaan suoriteta pysyvän haitan korvausta perustuen: aivovamman jälkitilaan (em. stm:n päätös, kohta 7), kehitysvammaisuuteen (stm, kohta 8), selkäydinvammaan (stm, kohta 9), kuulo- tai aistivammaan (stm, kohta 11), hengityselinten vammaan (stm, kohta 12), verenkiertoelinten vammaan (stm, kohta 13), vatsa- ja lantioseudun elinten vammaan (stm, kohtal4), ihon vammaan (stm, kohta 15). Korvausta ei suoriteta myöskään mielenterveydenhäiriöiden aiheuttaman toiminnan vajavuuden perusteella.
Pysyvä haitta määritetään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haittaluokka nousee vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvän haitan kertakorvaus maksettiin ensimmäisen kerran, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haittaluokka-asteen muuttuminen mainitun ajan jälkeen ei vaikuta korvauksen määrään.
Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haittaa ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Useamman ruumiinosan vammautuessa enimmäiskorvausmäärä on 42.100 EUR (haitta-aste 100 %)
Asian arviointi
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmavamman aiheuttaman pysyvän ja ohimenevän haitan suuruus on määritettävä käyttäen määritysperusteena sosiaali- ja terveysministeriön antamaa tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöstä (1012/86).
Kyseisen päätöksen 1 §:n mukaan haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.
Haittaluokituspäätöksen mukaan yläraajavammoissa tila, jossa olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 90 astetta, vastaa haittaluokkaa 3. Yläraajaa kokonaisuutena arvioitaessa on kyseessä haittaluokan 0-3 aiheuttava lievä toiminnanvajavuus, kun karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneet (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Keskivaikean toiminnanvajavuuden, haittaluokka 4-8, aiheuttaa tila, jossa voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata) ja liikkuvuus on paljon rajoittunut. Päätöksen mukaan haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa yläraajaa. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat, paitsi luokassa 2, jota ei alenneta.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on murtanut vasemman puolen solisluunsa moottoripyöräonnettomuudessa 23.1.2014. Vahinkotapahtumasta on E-lausunnon 16.3.2015 mukaan jäänyt A:lle yläraajan keskivaikea toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkaa 7. E-lausunnossa todetaan muun muassa, että solisluumurtuma ei edelleenkään ole luutunut. Murtumafragmenttien väliin on muodostunut sen sijaan kapea luinen/rustoinen silta, joka jonkin verran sitoo irtofragmentteja. Lausunnon mukaan tämä callus, eli luun murtumakohtaan muodostunut aines, on sen verran joustavaa, että sallii jonkin verran kiertoliikettä molemmissa fragmenteissa. Muljahduksen tunne voi johtua tästä ilmiöstä. Lisäksi A:n yläraajan voiman (ei voi nostaa yli 5 kg esineitä) sekä käden näppäryyden todetaan huomattavasti alentuneen. Myös liikkuvuus kuvataan rajoittuneeksi.
Vakuutusyhtiö on katsonut haitan vastaavan haittaluokkaa 1 sen perusteella, että kysymys on ei-dominantista kädestä. A:n näkemyksen mukaan tulisi korvaus pysyvästä haitasta suorittaa haittaluokka 7 mukaisena. Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalausunnossaan Karjalainen toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla ja vertaamalla edellä tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen, ei käytettävissä olevilla tiedoilla ylletä haittaluokkaa 1 (yksi) korkeammalle.
Edellä selostettu huomioiden ja A:n yläraajan jäljellä olevaan toimintakykyyn vaikuttavat seikat huomioon ottaen, lautakunta katsoo haittaluokituspäätöksen perusteella ja erityisesti E-lausuntoon 16.3.2015 viitaten, että A:lle on jäänyt tapaturmavammasta 23.1.2014 vasempaan yläraajaan keskivaikea toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkaa 1. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei perustetta haittaluokan korottamiselle ole.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Toimi