Haku

VKL 281/13

Tulosta

Asianumero: VKL 281/13 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 25.11.2014

Tapaturmakäsite. Ulkoinen syy. Selvitykset. Oliko vakuutettua kohdannut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava tapaturma?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1994) on painiharjoitusten 8.9.2012 alkuverryttelyssä tehnyt taaksepäin volttia vauhtijuoksussa, jolloin horjahduksen seurauksena kärrynpyörä on kiertynyt vasemmalle kädelle. Vasemmasta olkapäästä kuului tässä yhteydessä rusahdus ja se on kipeytynyt. Vakuutettu on tehnyt internetin kautta vahinkoilmoituksen 17.9.2012, jonka mukaan painiharjoitusten ”—alkulämmittelyssä kärrynpyörää tehdessä vasen olkapää meni sijoiltaan”. Vakuutusyhtiö on antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien vasemman olkapään sairaanhoitokustannuksia. Yhtiö toteaa, että kaikki tapaturman määritelmän osat eivät ole täyttyneet, koska tapaturman tulee olla mm. ulkoisesta syystä aiheutunut. Lisäksi lääketieteellisten selvitysten mukaan sama olkapää on aikaisemmin tempausta tehdessä mennyt osittain sijoiltaan. Yhtiö katsoo, että kyseessä ei ole tapaturmavamma, vaan muu olkapään sairauden ja epävakauden aiheuttama sijoiltaanmeno. Vakuutettu on myöhemmin tarkentanut vammamekanismin kuvausta siten, että hän on kärrynpyörää tehdessään astunut molskin alla olevaan mattojen väliin menettäen tasapainon, jolloin vahinkotapahtuman olisi aiheuttanut ulkoinen tekijä.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi vasemman olkapään sairaanhoitokuluja. Vakuutetun toimittaman valituksessa on selvennetty vammamekanismia. Horjahtamisen on ilmoitettu tapahtuneen vauhtijuoksussa, jonka seurauksena kärrynpyörää tehtäessä vasen käsi iskeytyi mattoon kiertäen ja väänsi olkapäätä. Valituksen mukaan väli molskin alusmatoissa oli tapaturman ulkoinen tekijä. Valituksessa todetaan myös, että vakuutettu ei ole käynyt lääkärissä olkapäävaivan takia aikaisemmin. Vakuutettu on tapahtumapäivänä todennut lääkärille kyseisellä viikolla korvanneensa tiettyä voimaharjoitusta toisella liikkeellä, jolla ei valituksen mukaan ole tekemistä nyt puheena olevan tapaturman kanssa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan 25.6.2013 vakuutusyhtiö toteaa, että kuvattu olkapään sijoiltaanmeno harkitun liikesarjan yhteydessä ei täytä vakuutusehtojen määritelmää tapaturmalle. Yhtiö toteaa vahinkokuvauksen myös muuttuneen. Ensimmäisissä vahinkokuvauksissa, joita on vakiintuneesti pidetty luotettavimpana selvityksenä tapaturman sattumistavasta, vakuutettu on kertonut olkapäänsä menneen sijoiltaan harkitun liikesarjan yhteydessä. Ensimmäinen maininta ulkoisesta tekijästä, tässä tapauksessa horjahduksesta, on päivätty vasta yhtiön antaman epäyspäätöksen jälkeen. Yhtiö katsoo, että ei ole syytä epäillä alkuvaiheessa kerrotun vahinkomekanismin paikkansapitävyyttä. Yhtiö toteaa lisäksi, että vahinkomekanismi horjahduksenkaan seurauksena ei ole laadultaan tai energialtaan sopiva aiheuttamaan sijoiltaanmenoa terveessä olkapäässä. Sijoiltaanmenon ja sen aiheuttamien vaivojen taustalla on yhtiön näkemyksen mukaan mitä todennäköisimmin nivelen epävakaisuusoireet, jotka viittaavat heikentyneeseen rustorenkaaseen. Yhtiö katsoo, että aikaisemmin annettu korvauspäätös on ollut vakuutusehtojen mukainen eikä syitä sen muuttamiselle ole.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 17.9.2012, 9.10.2012 ja 11.10.2012, sairauskertomustiedot 8.9.2012 ja 1.11.2012 sekä vasemman olkapään magneettikuvauslausunto 16.10.2012 (lähete 17.9.2010).

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa ortopedi Matti Karjalainen on todennut, että vakuutetulla ei ole aiemmin tapahtunut olkanivelen sijoiltaanmenoa eikä sijoiltaanmenoa nytkään ole todettu. Olkapään mainitaan oireilleen tapahtumaa edeltäen esimerkiksi tempausta tehdessä, mitä liikettä vakuutettu on välttänyt. Tapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa vasen olkapää on ollut ulospäin normaali, tunnustellen hieman arkuutta takaosassa, mutta ei luurakenteissa. Tunto hartian ja lavan alueella on ollut normaali. Sivunosto, taivutus, ojennus ja kierrot ovat sujuneet normaalisti, vastustetussa sisäkierrossa on tullut hieman kipua olkapäähän. Hoidoksi on määrätty kainalosidos ja viikon painikielto sekä röntgenkuvauksen ohjelmointi. Kontrollissa 17.9.2012 sivunosto on onnistunut 160 asteeseen, taivutus on ollut täysi, tunnustellen arkuutta olkapään ulkosivulla ja testaten pelkoa sijoiltaanmenosta, liikkeissä ei kuitenkaan ole ollut pettämistä. Tilan selvittämiseksi on esitetty magneettitutkimusta tehtäväksi. Magneettikuvauksessa 16.10.2012 on todettu rustoreunuksen etuosan repeämää, mutta ei nivelsiteiden, jänteiden eikä luisten nivelrakenteiden vauriota. Tilan johdosta on esitetty leikkaushoitoa ja 1.11.2012 on suoritettu todetun rustoreunuksen repeämän kiinnitys nivelen stabiliteetin palauttamiseksi.

Yhteenvetonaan ortopedi Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa todettiin olan liikkeet normaaleiksi ja tunnustellen hieman arkuutta nivelen takaosassa, minkä perusteella kyseessä on ollut nivelen etuosan rakenteiden tuore vaurio, mutta sijoiltaanmeno eteen ei ole ollut mahdollinen. Esitetyn olkaniveltä kuormittavan liikesuorituksen yhteydessä rakenteiden venähdys on ollut mahdollinen. Todetut rustoreunuksen muutokset ovat ennen tapahtumaa 8.9.2012 kehittyneitä johtaen nivelen epävakauteen. Alkuvaiheen kliinisen tutkimuksen yhteydessä nivelen etuosan oireilua ei ole todettu eikä sijoiltaanmenoa ole todettu tapahtuneen. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien suoritettu magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Suoritettu toimenpide on tehty nivelen epävakaudesta johtuvan oireilun poistamiseksi eikä se ole sen osalta korvattavaa tapahtumaan 8.9.2012 liittyen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on ensivaiheessa kysymys siitä, onko vakuutetulle 8.9.2012 aiheutunut tapahtuma vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Jos vakuutetulle katsotaan tapahtuneen vakuutusehtojen mukainen tapaturma, tarkasteltavaksi tulee myös se, onko vakuutetun vasemman olkapään hoitoa vaatinut oireisto aiheutunut tapaturmasta 8.9.2012 johtuvasta syystä vai sen niiden syntymiseen vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 Muun sairauden tai vien myötävaikutus mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulu, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.--

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata

2) tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutetulle ei ole aiheutunut 8.9.2012 vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Yhtiön mukaan vahinkomekanismiin ei sisälly vakuutusehtojen edellyttämää ulkoisen tekijän vaikutusta. Ensimmäisen internetissä 17.9.2012 annetun korvaushakemuksen mukaan ”-- alkulämmittelyssä kärrynpyörää tehdessä vasen olkapää meni sijoiltaan”. Myöhemmin vakuutettu on tarkentanut kuvausta vammamekanismista siten, että hän on kärrynpyörää tehdessään astunut molskin alla olevaan mattojen väliin menettäen tasapainon, jolloin tapaturman olisi aiheuttanut ulkoinen tekijä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että lähtökohtaisesti luotettavimpana selvityksenä vahingosta on pidettävä tapahtumasta annettua ensimmäistä kuvausta, joka on tässä tapauksessa ollut internetissä 17.9.2012 antama kuvaus. Tässä kuvauksessa ei ole mainittu mitään ulkoista tekijää tapahtumalle, jolloin kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen mukainen ulkoisen tekijän vaikutuksesta aiheutunut tapaturma.

Lautakunnan näkemyksen mukaan alkuperäisen kuvauksen mukaiseen vammamekanismia puoltaa myös lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa esitetty näkemys vasemman olkapään epävakaudesta. Asiantuntijalausunnon mukaan todetut rustoreunuksen muutokset ovat ennen tapahtumaa 8.9.2012 kehittyneitä johtaen nivelen epävakauteen. Todennäköisemmin epävakaa nivel on kärrynpyörää tehdessä liikahtanut tahattomasti aiheuttaen kärrynpyörän epäonnistumisen ja olkapään vammautumisen.

Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että nyt tarkasteltavassa tilanteessa vakuutettu olisi kohdannut ulkoisen tekijän vaikutuksesta ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma. Kyseessä on tällöin tapahtuma, joka ei täytä vakuutusehtojen tapaturman määritelmää ja jää vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Lisäksi lautakunta toteaa, että olkapään epävakaus on vakuutusehtojen tarkoittama tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, joka ei ole korvattava yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka vahinkotapahtuma voitaisiinkin katsoa vakuutusehtojen tarkoittamaksi tapaturmaksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita asiassa korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Stormbom, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Koskiniemi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia