Tapahtumatiedot
Vakuutetun (s. 1995) oikean polven eturistiside repesi 23.9.2012 sattuneessa tapaturmassa, kun hänen polvensa vääntyi jalkapallopelissä kontaktitilanteessa. Eturistiside korjattiin jännesiirteellä leikkauksessa 15.11.2012. Eturistisidesiirre repesi 6.8.2013 juoksutilanteessa vakuutetun potkaistessa palloa, ja se korjattiin leikkauksessa 5.12.2013.
Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle 23.9.2012 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneen eturistisiderepeämän hoitokulut. Yhtiö on katsonut, ettei 6.8.2013 tapahtuma ole ollut vammaenergialtaan riittävä aiheuttamaan eturistisidesiirteen repeämistä. Tämän vuoksi yhtiö on korvannut 6.8.2013 tapahtuneen eturistisidesiirteen repeämän hoitokulut 23.9.2012 sattuneen tapaturman ja sen jälkitilan perusteella.
Vakuutetun tapaturmavakuutus yhtiössä on päättynyt 31.1.2014 määräiän täyttymisen vuoksi.
Vakuutetun oikea polvi vääntyi jalkapallopelissä 10.2.2015, kun pallontavoittelutilanteessa tapahtui yhteentörmäys toisen pelaajan kanssa ja vakuutettu kaatui. Vakuutetulla todettiin polven eturistisidesiirteen repeämä. Vakuutettu on hakenut korvausta polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yhtiö on kieltäytynyt korvaamasta 10.2.2015 sattuneen tapaturman hoitokuluja. Yhtiön mukaan vakuutetun aikaisemmat eturistisideleikkaukset eivät ole vaikuttaneet tämän uuden tapaturman aiheuttamaan kudosvaurioon, vaan kyseessä on tuore tapaturmainen löydös. Oikean polven oireet ja hoidon tarve johtuvat siten vanhasta tapaturmasta riippumattomasta, uuden tapaturman aiheuttamasta eturistisidesiirteen katkeamisesta. Vakuutetulla ei enää ole yhtiössä voimassaolevaa yksityistapaturmavakuutusta, joten korvausta 10.2.2015 sattuneen vamman hoitokuluista ei voida maksaa.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu on pyytänyt Vakuutuslautakunnan lausuntoa asiassa. Vakuutusyhtiö, jossa vakuutetulla on tällä hetkellä voimassa oleva vakuutus, on kieltäytynyt maksamasta korvausta, koska yhtiön mukaan kyseessä on vuonna 2012 sattuneen polven eturistisidevamman jälkitila. Vakuutusyhtiöt ovat eri mieltä siitä, onko kyseessä uusi tapaturma vai vanhan vamman jälkitila. Tilanne on asiakkaan kannalta kohtuuton.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle on 10.2.2015 sattunut uusi tapaturma, jonka seurauksena oikean polven eturistisidesiirre on repeytynyt. Kyseessä on ollut tapaturma, jossa terve ja kunnossa olevakin eturistiside olisi yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan repeytynyt ilman tapaturmasta riippumattomien seikkojen myötävaikutusta. Eturistisiteen vamma ei sen vuoksi ole enää syy-yhteydessä 23.9.2012 sattuneeseen tapaturmaan, 6.8.2013 tapahtumaan tai näiden jälkitiloihin.
Koska vakuutetulla ei ole yhtiössä voimassa olevaa vakuutusta, joka korvaisi 10.2.2015 sattuneesta tapaturmasta aiheutuneen vamman hoidon, ei asiaa ole voitu ottaa yhtiössä käsittelyyn uutena tapaturma-asiana. Vakuutuksesta ei myöskään korvata vakuutussopimuksen päättymispäivän jälkeen aiheutuneita sairauden hoitokuluja, vaikka sairaus olisi todettu vakuutuksen voimassa ollessa.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on ollut käytössään vakuutetun oikean polven hoitoa koskevia sairauskertomusmerkintöjä ja lääkärinlausuntoja ajalta 24.9.2012 - 24.3.2015
E-lääkärinlausunnon 24.9.2012 mukaan vakuutetun oikea polvi on edellisenä päivänä vääntynyt jalkapallopelissä kontaktilanteessa, minkä jälkeen polvessa on ollut turvotusta ja kipua eikä polvi ole kestänyt kunnolla varaamista. Vakuutetulle on samana päivänä tehty magneettitutkimus, jossa on todettu sivusiteiden lievää repeämää ja eturistisiteen repeämä. Eturistiside on korjattu jännesiirteellä leikkauksessa 15.11.2012.
E-lääkärinlausunnon 24.10.2013 mukaan vakuutettu on toipunut hyvin leikkauksesta, polvi on ollut stabiili ja vakuutettu on palannut elokuussa 2013 jalkapalloon. Jalkapalloharjoituksissa 6.8.2013 vakuutettu on kovasta juoksusta potkaissut palloa. Polveen on samassa yhteydessä horjahduksen kautta tullut vääntö, ja polvi on kipeytynyt. Tämän jälkeen polvessa on ollut epävakausoiretta. Polven magneettitutkimuksessa on todettu eturistisidesiirteen repeämä sekä repeämät sisemmän nivelkierukan takareunassa ja ulomman nivelkierukan takasarvessa. Toimenpiteessä 5.12.2013 on tehty eturistisiteen uusintakorjaus polvijännesiirteellä luublokkeineen sekä sisemmän nivelkierukan repeämän kiinnitys.
Kontrollikäynnillä 9.6.2014 vakuutettu kävelee ontumatta, taivutuksessa on pieni vaje, nivelessä ei ole nestelisää, sivusiteet ovat tukevan tuntuiset eikä eturistisidetestauksessa ole puolieroa.
E-lääkärinlausunnon 12.2.2015 mukaan vakuutettu on 10.2.2015 pallontavoittelutilanteessa potkaissut palloa, jolloin polvi on vääntynyt ja vakuutettu on kaatunut. Sen jälkeen polvi on ollut kivulias, ja siinä on liikevajetta. Kliinisessä tutkimuksessa polvessa todetaan olevan nestelisää ja punktiossa veristä nivelnestettä. Polvessa on ojennusvajetta, testaten polvi on vakaa ja nivelraossa sisäsivulla on arkuutta. Polven magneettitutkimuksessa on todettu eturistisidesiirteen repeämä.
Sairauskertomusmerkinnän 24.3.2015 mukaan vakuutettu oli kuntoutunut joulukuussa 2013 tehdystä eturistisiteen operaatiosta normaaliin tapaan ja pystynyt urheilemaan. Kliinisessä tutkimuksessa nivelessä ei ole nestelisää ja liike on 0-140 astetta. Eturistisidetestissä todetaan selkeä myötääminen eteen sekä aristusta ja vetolaatikossa kumimainen jousto eteen. Nivelraoissa ei ole arkuutta, ja nivelkierukkakestit ovat negatiiviset. Ortopedi on esittänyt tehtäväksi eturistisidekorjausta kudospankkisiirrettä käyttäen.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen on lausunut, että vakuutetulla on 23.9.2012 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen todettu oikean polven eturistisiteen repeämä, joka on korjattu jännesiirteellä 15.11.2012. Tapahtuman 6.8.2013 vahinkomekanismi on ollut vähäinen, ja sen yhteydessä on syntynyt tapahtumaa edeltäen jo todennäköisesti heikentyneen ja normaalia nivelsiderakennetta heikomman eturistisidesiirteen repeämä. Revennyt eturistisidesiirre on korjattu 5.12.2013 käyttäen lujinta mahdollista jännesiirrettä ja samalla on kiinnitetty sisemmän nivelkierukan repeämä.
Vahinkotapahtuman 10.2.2015 jälkeen on todettu, että kyseinen vahva luujännesiirre on revennyt. Vakuutettu on 5.12.2013 tehdyn eturistisidekorjauksen jälkeen palannut jalkapallon pariin, eikä polvessa ole esiintynyt epävakautta ennen uuttaa vahinkotapahtumaa 10.2.2015. Vahingon 10.2.2015 vahinkomekanismia on pidettävä riittävänä terveen eturistisiderepeämän synnylle.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun polven eturistisidesiirteen repeämässä 10.2.2015 kyse vakuutetulle 23.9.2012 ja 6.8.2013 sattuneiden eturistisidevammojen jälkitilasta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa syntyneitä sairauden hoitokuluja ja vakuutuksen voimassa ollessa sattuneita tapaturmia ja muita ehdoissa erikseen mainittuja vakuutustapahtumia.
Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan vakuutus on voimassa sen vakuutuskauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyttää 18 vuotta.
Vakuutusehtojen kohdan 6.1.2 mukaan sairauden hoitokuluina korvataan vakuutuksen voimassa ollessa syntyneitä, kohdassa 6.2 mainittuja hoitokuluja.
Vakuutusehtojen kohdan 7.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 8.1.2 mukaan tapaturman aiheuttamina hoitokuluina korvataan vakuutuksen voimassa ollessa sattuneen tapaturman aiheuttamia kohdassa 8.2 mainittuja kuluja.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 23.9.2012 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa hänen oikean polvensa eturistiside on revennyt. Eturistiside on korjattu jännesiirteellä leikkauksessa 15.11.2012. Tämän jälkeen eturistisidesiirre on revennyt juoksutilanteessa palloa potkaistaessa 6.8.2013, ja se on korjattu leikkauksessa 5.12.2013.
Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle 23.9.2012 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneen eturistisiderepeämän hoitokulut. Lisäksi yhtiö korvannut 6.8.2013 tapahtuneen eturistisidesiirteen repeämän hoitokulut 23.9.2012 sattuneen tapaturman ja sen jälkitilan perusteella.
Vakuutetulle on 10.2.2015 sattunut uusi tapaturma, kun hän on jalkapallopelissä kaatunut pallontavoittelutilanteessa ja hänen oikea polvensa on vääntynyt. Vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu polven eturistisidesiirteen repeämä.
Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetulle 10.2.2015 sattuneen vahinkotapahtuman tapaturmamekanismi on ollut riittävän voimakas aiheuttamaan terveen eturistisiteen repeämän.
Vakuutetulle 5.12.2013 tehdyssä eturistisidesiirteessä on käytetty vahvaa luujännesiirrettä. Sairauskertomusmerkinnän 24.3.2015 mukaan vakuutettu on kuntoutunut leikkauksesta normaaliin tapaan ja pystynyt urheilemaan. Asiassa esitetystä selvityksestä ei käy ilmi, että vakuutetun aikaisemmat eturistisidevammat olisivat olennaisesti myötävaikuttaneet 10.2.2015 tapahtuneeseen eturistisidesiirteen repeämään.
Edellä mainituilla perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetun polven eturistisidesiirteen repeämä on seurausta 10.2.2015 sattuneesta tapaturmasta, eikä kyse ole 23.9.2012 ja 6.8.2013 aiheutuneiden polven eturistisidevammojen jälkitilasta.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan vakuutuksen voimassa ollessa sattuneen tapaturman aiheuttamia hoitokuluja. Vakuutetun vakuutus yhtiössä on päättynyt 31.1.2014. Näin ollen 10.2.2015 sattunutta tapaturmaa ei voida käsitellä yhtiössä uutena tapaturma-asiana. Vakuutuksesta ei vakuutusehtojen mukaan myöskään korvata vakuutuksen päättymisen jälkeen syntyneitä sairauden hoitokuluja, vaikka sairaus olisi todettu vakuutuksen voimassa ollessa.
Lopputulos
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Pöllänen
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov