Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1939) oli loukkaantunut 27.5.2013 lomamatkalla tuttavaperheen kesämökillä. Vahinkotapahtuma sattui, kun tankatessa bensaletku juuttui tankkiin, jolloin A nykäisi kunnolla letkua saaden suuttimesta iskun hampaisiin.

Vakuutettu meni 28.5.2013 hammaslääkärin vastaanotolle. Hammaslääkärin lausunnon mukaan vakuutettu oli tankatessaan käyttänyt voimaa ottaessaan juuttuneen bensapistoolin. Bensapistooli irtosi yllättäen osuen kruunutettuun d.11 hampaaseen, jolloin koko kruunu katkesi ienrajasta vinosti palatinaalisesti.

Hammaslääkärin 28.5.2013 lausunnon mukaan HFd.11 hammas on juuri-hoidettu. Juuritäyte on siisti, mutta juuren alueella on parantumaton granulooma. Hammas on proteettiseen käyttöön sopimaton, murtunut palatinaalisesti ienrajan alle.  Hammaslääkäri ehdotti 1.7.2013 hoitoehdotuksessaan hoidoksi hampaan au-posliinsiltaa dd.12-11-21, jossa d.11 olisi välihammas. Hammaslääkäri oli tehnyt 28.5.2013 ensiavuksi väliaikaisen kruunutuksen, josta aiheutuneet kulut vakuutusyhtiö korvasi 6.9.2013 antamallaan päätöksellä.

Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan hampaalle d.11 aikaisemmin tehty juurihoito, aikaisempi juurenkärjen tulehdusmuutos ja granulooma sekä juuren sulauma ovat omalta osaltaan heikentäneet hammasta huomattavasti jo ennen 27.5.2013 sattunutta tapaturmaa. Vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja katsoo, että vakuutetun aiemmilla hammassairauksilla on yhteys tapaturmassa aiheutuneisiin vaurioihin ja niiden vaikeusasteeseen. Edellä mainituista syistä johtuen yhtiö on katsonut kohtuulliseksi korvata vakuutuksesta hampaiden dd.12-11-21 sillan 2560,00 euron kuluista 50 prosenttia. Yhtiön mukaan hammassillan dd.12-11-21 täysimääräinen korvaaminen katsotaan kohtuuttomaksi ottaen huomioon hampaan d.11 tapaturmaa edeltävä tilanne.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. A vaatii hammassillasta aiheutuneista kustannuksien korvausta suorittamista täysimääräisinä.

Valituksessaan A toteaa kyseessä olevan selkeä vahinko, joka oli yllättävä ja erittäin raju. Valituksen mukaan myös terve hammas olisi katkennut sellaisesta iskusta ja että näin ollen vakuutusyhtiön päätös on epäoikeudenmukainen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, sovellettavat vakuutusehdot sekä korvauskäsittelyn kulun.

Yhtiö toteaa, että matkustajavakuutuksen perusteella maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti. Ehtojen mukaan vahinkoseurauksena todetun hoidon tarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Yhtiön mukaan hammasvammasta aiheutuneiden hoitokulujen korvattavuuteen vaikuttaa siten myös suun ja hampaiden tapaturmaa edeltävä kunto. Korvausta määritettäessä huomioidaan siten tapaturman syntymekanismi ja sen luonne sekä arvioidaan erikseen tapahtumahetkellä vallinneen tilanteen tai hammassairauden mahdollista osuutta tapahtumaketjussa.

Yhtiö viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että hammashoitotietojen ja röntgenkuvien mukaan hammas d.11 oli huomattavasti heikentynyt aiemmin tehdyn juurihoidon ja juurenkärjen granulooman vuoksi jo ennen 27.5.2013 sattunutta tapaturmaa. Yleisen hammaslääketieteellisen tietämyksen mu­kaan juurihoidetussa hampaassa ei ole elävyyttä eikä elastisuutta ja siksi hammas murtuu herkemmin tapaturmaisesti kuin elävä hammas. Röntgenkuvien mukaan hampaan d.11 juuren-kärjessä on ollut tulehdusmuutos jo vuodesta 1997 lähtien. Hammasta on yritetty hoitaa juurihoitamalla, mutta tulehdusmuutos ei ole kuitenkaan vuosien saatossa hävinnyt, todennäköisesti se on pysynyt melko samanlaisena tai juurihoito on voinut sitä hiukan pienentää vuoden 1997 kuvasta.

Vastineen mukaan on ilmeistä et­tä vakuutetun aiemmilla hammassairauksilla on yhteys tapaturmassa aiheutuneisiin vaurioihin ja niiden vaikeusasteeseen. Edellä esitetyn perusteella 50 prosen­tin korvaus katsotaan tässä tapauksessa kohtuulliseksi korvaukseksi kattamaan ky­seisen hoidon kustannukset. Hammassillan dd.12-11-21 täysimääräinen korvaami­nen katsotaan kohtuuttomaksi ottaen huomioon hampaan d.11 tapaturmaa edeltä­vä tilanne. Yhtiö pitää edelleen suorittamaansa 50 % korvausta kuluista asianmukaisena.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroinen on todennut ensinnäkin, että vakuutetun hampaassa d. 11 on hoitavan hammaslääkärin lausunnon mukaan ollut metallokraaminen vaippakruunu, joka on irronnut. Kun verrataan röntgenkuvaa ennen vaippakruunun tekoa (6.4.2009) röntgenkuvaan, joka on otettu tapaturman jälkeen, voidaan päätellä, että oleellista muutosta hampaan terän kovakudoksen määrässä ei ole tapaturman seurauksena tapahtunut. Vaippakruunu on tehty 2009 tilanteeseen, jossa on jo menetetty suuri määrä hampaan terän kovakudosta. Hampaaseen on tehty kruunua varten ilmeisesti jonkinlainen alustäytepilari. Juurikanavassa on upotus, mutta ei voida päätellä onko juurikanavassa ollut nastatuki (paikkausruuvi tai kuitunasta). Asianmukaisesti kiinnitetty kuitunasta yleensä katkeaa tapaturmassa ja osa jää hampaaseen. Sitä ei nyt ole näkyvissä. Dokumenteista todettavaksi vammaksi jää vaippakruunun irtoaminen alustäytepilareineen.

Piiroisen mukaan hampaan d. 11 juurenkärjessä oleva granulooma tai jäänne siitä ei sinällään heikennä juuren mekaanista kestävyyttä. Kyse on vain luussa olevasta muutoksesta juurenkärjen välittömässä läheisyydessä. Hammaslääkärin lausunnossa 21.5.2014 todetaan, että hammas d. 11 on niin pahasti vaurioitunut, että siihen ei voi enää tehdä uutta kruunua. Piirosen mukaan ei röntgenologisesti oleellista eroa ole ennen vaippakruunun tekoa ja tapaturman jälkeen. Piiroisen mukaan voidaan olettaa, että kruunu on 2009 jo tehty rakenteen myöhemmän kestävyyden kannalta haasteelliseen tilanteeseen.

Edellä mainituin perustein Piiroinen katsoo lausunnossaan, että hammas d.11 on ollut edellä mainittujen hammassairauksien heikentämä ja näin ollen Piiroinen pitää 50 % korvausta siltahoidosta riittävänä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko A:n hampaan d.11 vaurioitumiseen olennaisesti myötävaikuttanut hampaan tapaturmasta riippumaton tila. Lisäksi tulee arvioitavaksi, mikä osuus hoitokustannuksista on katsottava olevan syy-yhteydessä 27.5.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtokohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 1.4 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutus-tapahtumaa.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan tapauksessa on selvää, että A on loukannut suunsa ja hampaansa 27.5.2013 sattuneen tapaturman yhteydessä. Asiassa esitetyn selvityksen mukaan tapaturmassa A:n hampaan d.11 kruunu katkesi ienrajasta vinosti palatinaalisesti.. Lausunnon 28.5.2013 mukaan d.11 hammas oli prosteettiseen käyttöön sopimaton. Hampaassa todettiin olevan parantumaton granulooma juuren alueella ja se oli juurihoidettu.  Hammaslääkärin lausunnon 4.7.2013 mukaan vahingoittuneeseen hampaaseen tehtiin väliaikainen kuitunastatettu kruunutus, mutta varsinaiseksi hoidoksi ehdotettiin kolmen hampaan au-posliinisiltaa, jossa d. 11 olisi välihammas. Hammassillan kokonaiskustannus oli lopulta 2.560,00 euroa, josta vakuutusyhtiö korvasi 50 %. Yhtiön mukaan d.11 hampaan vaurioitumiseen on olennaisesti myötävaikuttanut sen kunto ennen vahinkotapahtumaa. A vaati kuluja korvattavaksi täysimääräisinä.

Vakuutetun matkustajavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n hammas d.11 on tapaturmahetkellä ollut hammassairauden hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden olennaisesti heikentämä. Näin ollen hampaiden dd.12-11-21 posliinisilta ei tule kokonaisuudessaan korvattavaksi matkustajavakuutuksen perusteella, vaan korvausta suoritetaan vain siltä osin kuin vamman on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta. Asiassa esitetyn selvityksen perusteella lautakunta pitää vakuutusyhtiön suorittamaa 50 % implanttihoidosta riittävänä korvauksena 27.5.2013 sattuneen tapaturman johdosta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Norros, puheenjohtaja
Hanén, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Korpiola
Rusanen
Rantala