Tapahtumatiedot

Vakuutetun (s. 1995) oikea polvi vääntyi jalkapallopelissä 10.2.2015, kun pallontavoittelutilanteessa tapahtui yhteentörmäys toisen pelaajan kanssa ja vakuutettu kaatui. Vakuutetulla todettiin polven eturistisidesiirteen repeämä. Vakuutettu on hakenut korvausta polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturman hoitokuluina magneettitutkimuksen ja lääkärinpalkkiot 6.3.2015 saakka. Yhtiö on kieltäytynyt korvaamasta polven hoitokuluja tämän jälkeiseltä ajalta, koska yhtiön mukaan polvessa todetut muutokset ja leikkaushoidon tarve eivät ole seurausta 10.2.2015 sattuneesta tapaturmasta, vaan kyseessä on vakuutetulle aiemmin sattuneen polven eturistisidevamman jälkitila.

Vakuutetun oikean polven eturistiside on revennyt aikaisemmin jalkapallopelissä 23.9.2012, jonka jälkeen se on korjattu jännesiirteellä 15.11.2012. Tämän jälkeen eturistisidesiirre on revennyt jalkapallopelissä 6.8.2013, ja se on korjattu 5.12.2013.

Vakuutetun tapaturmavakuutus yhtiössä on alkanut 19.4.2013.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Kyseessä on uusi tapaturma eikä vanhan vamman jälkitila. Polven edellisestä leikkauksesta oli uuden tapaturman sattuessa kulunut yli vuosi, ja polvi oli ehtinyt kuntoutua hyvin. Myös vakuutettua hoitaneen ortopedin mukaan kyse ei ole jälkitilasta. Toinen vakuutusyhtiö, jossa vakuutetulla oli vakuutus vuonna 2012, on kieltäytynyt maksamasta korvausta, koska yhtiön mukaan kyse on uudesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiöt ovat asiassa eri mieltä, ja tilanne on asiakkaan kannalta kohtuuton.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetun oikeassa polvessa todetut muutokset ja eturistisiteen leikkaushoidon tarve eivät ole seurausta 10.2.2015 sattuneesta tapaturmasta. Sen sijaan kyseessä on aiemmin sattuneen polven eturistisidevamman jälkitila.

Vakuutetun oikean polven eturistiside on revennyt kolme kertaa. Ensimmäinen korjaus on tehty marraskuussa 2012, ja se on pettänyt kohtalaisen vähäenergisessä tapaturmassa kesäkuussa 2013. Nyt polvessa on jo toinen siirre, joka on pettänyt helmikuussa 2015. Toistuvasti korjatun eturistisiteen pettäminen juontaa yhtiön käsityksen mukaan alkuperäiseen tapaturmaan, joten eturistisiteen uudelleenrepeämä tulee korvata vuoden 2012 vamman perusteella. 10.2.2015 sattunut tapaturma ei ole ollut riittävän voimakasenerginen aiheuttamaan kyseistä vammaa, vaan kyse on ollut venähdyksenomaisesta vammamekanismista.

Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa sattuneet tapaturmat ehtojen mukaisesti. Vakuutetun tapaturmavakuutus on alkanut 19.4.2013. Yhtiö ei voi korvata leikkausta, joka johtuu ennen vakuutuksen alkamista vuonna 2012 sattuneesta tapaturmasta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään vakuutetun oikean polven hoitoa koskevia sairauskertomusmerkintöjä ja lääkärinlausuntoja ajalta 12.10.2013 - 24.3.2015.

E-lääkärinlausunnon 12.10.2013 mukaan vakuutettu on loukannut oikean polvensa jalkapallossa, ja polven eturistiside on korjattu marraskuussa 2012 jännesiirteellä. Vakuutetun mainitaan toipuneen hyvin leikkauksesta, polvi on ollut stabiili ja vakuutettu on palannut elokuussa 2013 jalkapalloon. Jalkapalloharjoituksissa 6.8.2013 vakuutettu on kovasta juoksusta potkaissut palloa. Polveen on samassa yhteydessä horjahduksen kautta tullut vääntö, ja polvi on kipeytynyt. Tämän jälkeen polvessa on ollut epävakausoiretta. Polven magneettitutkimuksessa on todettu eturistisidesiirteen repeämä sekä repeämät sisemmän nivelkierukan takareunassa ja ulomman nivelkierukan takasarvessa. Toimenpiteessä 5.12.2013 on tehty eturistisiteen uusintakorjaus polvijännesiirteellä luublokkeineen sekä sisemmän nivelkierukan repeämän kiinnitys.

E-lääkärinlausunnon 14.2.2015 mukaan vakuutettu on 10.2.2015 pallontavoittelutilanteessa potkaissut palloa, jolloin polvi on vääntynyt ja vakuutettu on kaatunut. Sen jälkeen polvi on ollut kivulias, ja siinä on liikevajetta. Lausunnossa mainitaan, että polven eturistiside on aiemmin korjattu kahdesti, viimeksi luujännesiirteellä marraskuussa 2013. Kliinisessä tutkimuksessa polvessa todetaan olevan nestelisää ja punktiossa veristä nivelnestettä. Polvessa on ojennusvajetta, testaten polvi on vakaa ja nivelraossa sisäsivulla on arkuutta. Polven magneettitutkimuksessa on todettu eturistisidesiirteen repeämä.

E-lääkärinlausunnon 6.3.2015 mukaan polvi on kivuton, tasamaakävely onnistuu, mutta urheilua vakuutettu ei ole yrittänyt. Kliinisessä tutkimuksessa polvilumpio-reisiluunivel ei arista painettaessa, liike on 0-160 astetta, eturistisidetestaus on vakaa ja vetolaatikko kumimainen eteen. Sivusiteet ovat vakaat, eikä nivelraoissa ole arkuutta.

E-lääkärinlausunnon 24.3.2015 mukaan vakuutettu oli kuntoutunut joulukuussa 2013 tehdystä eturistisiteen operaatiosta normaaliin tapaan ja pystynyt urheilemaan. Kliinisessä tutkimuksessa nivelessä ei ole nestelisää ja liike on 0-140 astetta. Eturistisidetestissä todetaan selkeä myötääminen eteen sekä aristusta ja vetolaatikossa kumimainen jousto eteen. Nivelraoissa ei ole arkuutta, ja nivelkierukkakestit ovat negatiiviset. Ortopedi on esittänyt tehtäväksi eturistisidekorjausta kudospankkisiirrettä käyttäen.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen on lausunut, että vakuutetulla on 23.9.2012 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen todettu oikean polven eturistisiteen repeämä, joka on korjattu jännesiirteellä. Vakuutetulla on 6.8.2013 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen todettu eturistisidesiirteen ja nivelkierukoiden repeämät. Vakuutetulle on 5.12.2013 tehty eturistisidekorjaus käyttäen vahvaa polvijännesiirrettä luublokkeineen. Vakuutettu on tämän jälkeen palannut jalkapallon pariin, eikä vahinkotapahtumaa 10.2.2015 edeltävästä polven tilasta ole tietoa.

Karjalaisen mukaan 10.2.2015 sattuneen vahinkotapahtuman vahinkomekanismia on pidettävä riittävänä eturistisiteen repeämän synnylle, ja siten esitetty toimenpide on kyseisen vahinkotapahtuman johdosta perusteltu. Vakuutetulle aiheutuneiden vammojen paranemisaikaa eivät myöskään ole olennaisesti pitkittäneet vahinkotapahtumasta riippumattomat seikat. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumasta on perusteltua korvata 10.2.2015 jälkeiset tutkimukset ja hoidot.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun polven eturistisidesiirteen repeämä seurausta 10.2.2015 sattuneesta tapaturmasta vai onko kyseessä vakuutetulle aikaisemmin aiheutuneiden polven eturistisidevammojen jälkitila.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 200.1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata näiden ehtojen mukaisesti vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneet ehtokohdan 200.4.1 mukaiset tapaturmat.

Vakuutusehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1-200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vamma­tyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäi­sessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammameka­nismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 10.2.2015 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on jalkapallopelissä kaatunut pallontavoittelutilanteessa ja hänen oikea polvensa on vääntynyt. Vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu polven eturistisidesiirteen repeämä.

Vakuutetun oikean polven eturistiside on revennyt aikaisemmin jalkapallopelissä 23.9.2012, jonka jälkeen se on korjattu jännesiirteellä 15.11.2012. Tämän jälkeen vakuutettu on loukannut polvensa uudelleen jalkapallopelissä 6.8.2013, jolloin eturistisidesiirre on revennyt. Vakuutetulle on 5.12.2013 tehty eturistisidekorjaus käyttäen vahvaa luujännesiirrettä.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetulle 10.2.2015 sattuneen vahinkotapahtuman tapaturmamekanismi on ollut riittävän voimakas aiheuttamaan terveen eturistisiteen repeämän.

Vakuutetulle 5.12.2013 tehdyssä eturistisidesiirteessä on käytetty vahvaa luujännesiirrettä. E-lääkärinlausunnon 24.3.2015 mukaan vakuutettu on kuntoutunut leikkauksesta normaaliin tapaan ja pystynyt urheilemaan. Asiassa esitetystä selvityksestä ei käy ilmi, että vakuutetun aikaisemmat eturistisidevammat tai muutkaan tapaturmasta riippumattomat seikat olisivat olennaisesti myötävaikuttaneet vakuutetulle 10.2.2015 aiheutuneeseen eturistisidesiirteen repeämään tai sen paranemisen pitkittymiseen.

Edellä mainituilla perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetun polven eturistisidesiirteen repeämä on seurausta 10.2.2015 sattuneesta tapaturmasta. Näin ollen yksityistapaturmavakuutuksesta tulee korvata tapaturman hoitokulut, mukaan lukien esitetty eturistisiteen korjaustoimenpide.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan polven eturistisidesiirteen repeämän hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov