Uppgifter om händelseförloppet

A (född 1936) hade halkat ute den 12 januari 2011 och fått en blodutgjutning under den hårda hjärnhinnan. Denna hade avlägsnats samma dag på Tölö sjukhus. Vid operationen hade blodutgjutelsemassan så gott som avlägsnats. A hade den 15 januari 2011 flyttats från Tölö sjukhus till Borgå sjukhus för fortsatt vård varifrån han den 19 januari 2011 hade flyttats till hälsocentralens bäddavdelning.

I hälsocentralens anteckningar 23 mars 2011 konstateras att tillståndet blev bättre så småningom. Det vänstra benet hade förstärkts, vänster hand hade tryckkraft men det gick knappast alls att lyfta handen. För A hade bokats ett kontrollbesök på Tölö sjukhus den 29 mars 2011. Vid eftergranskningen på sjukhus den 29 mars 2011 konstaterades att patienten hade återhämtat sig betydligt men att han fortfarande inte kunde vistas hemma. Han rör sig med rullstol, är desorienterad och saknar koncentrationsförmåga. Kraften i vänster ben kan inte övervinna tyngdlagen men kraften i vänster arm är betydligt bättre. Vid Tölö bedömdes då att A inte är i behov av neurokirurgisk vård eller fortsatt kontroll. Rehabiliteringsåtgärder rekommenderas.

Under den sista veckan i mars hade A:s tillstånd försämrats snabbt. Enligt hälsocentralens anteckningar den 30 mars 2011 hade patientens tillstånd försämrats denna vecka. Han hade varit mera förvirrad och neglectsymptomet hade ökat. A hade den 31 mars 2011 genomgått en ny datortomografi av huvudet. I dessa bilder konstaterades att blodutgjutelsen som konstaterades den 12 januari 2011 redan hade resorberats, men däremot hade hjärnventriklarna blivit större vilket ledde till misstankar om störningar i likvorcirkulationen.

Eftersom A:s tillstånd hade försämrats på hälsocentralens bäddavdelning hade han den 4 april 2011 fått remiss till Tölö neurokirurgiska klinik. Remissen hade den 8 april 2011 återsänts från Tölö med hänvisning till den 29 mars 2011 utförda eftergranskningen vid neurokirurgiska polikliniken enligt vilken det inte fanns orsak till neurokirurgisk vård eller efteruppföljning. Den 8 april 2011 förekom diskussion om MRI-röntgen varvid det konstaterades att det höjda hjärntrycket kunde ses också på DT-bilderna (31.3.2011). Enligt hälsocentralens anteckningar den 12 april 2011 hade neurologen sett TT-bilderna av huvudet och inte konstaterat tydlig utvidgning av hjärnventriklarna eller någon störning i likvorcirkulationen. Enligt neurologens bedömning har patienten ingen nytta av shuntoperation och det dåliga tillståndet beror på eftertillstånd av hjärnskadan.

I anteckningen den 27 april 2011 konstateras att av TT-bilderna tagna dagen innan (26.4.2011) hade det centrala likvorutrymmet fortsättningsvis ökat en aning. Några tecken på hjärnblödning förekom inte. Tölö sjukhus hade konsulterats som svarade den 3 maj 2011. Enligt svaret var det fråga om en omfattande hjärnatrofi och hjärnsjukdom som förvärrats efter hjärnskadan.

A:s tillstånd hade ytterligare försämrats och vid Borgå sjukhus konstaterades den 16 maj 2011 en massiv hjärnblödning med dålig prognos. För A hade utfärdats återupplivningsförbud och han avled slutligen den 20 maj 2011.

På A utfördes den 31 maj 2011 en fullständig rättsmedicinsk obduktion. I det utlåtande som upprättades den 23 september 2011 konstateras att i A:s hjärna konstaterades en mycket omfattande och svår uppsamling av ett proteinhaltigt ämne vid namn amyloid på väggarna till de små blodkärlen. Som en följd av denna sjukdom hade det uppstått en omfattande inre hjärnblödning. Dessutom hade i hjärnan konstaterats en omfattande amyloid angiopati och eftertillstånd av axonal skada samt en tämligen svår Alzheimersjukdom.

Enligt utlåtandet konstaterades hos A vid obduktionen en stor inre blodsutgjutelse i hjärnan som var känd redan när han levde. Blodsutgjutelsen var så stor att den på ett avgörande sätt hade försvagat den redan tidigare försvagade hjärnverksamheten och sålunda lett till att A avled. Orsaken till blodsutgjutelsen konstaterades vid den neuropatologiska undersökningen vara amyloid angiopati, dvs. uppsamling av ett proteinhaltigt ämne vid namn amyloid på väggarna till de små blodkärlen. Amyloid försvagar blodkärlens väggar vilket leder till att det lättare bildas hjärnblödningar. Amyloid angiopati förekommer vanligen hos äldre personer och den kan inte påvisas bero på någon särskild orsak. Dessutom konstaterades hos A en tämligen svår Alzheimersjukdom. Alzheimersjukdomen har gjort hans hjärna mer känslig för skadeinverkningar. Alzheimersjukdomen förklarar också den långsamma återhämtningen efter skadan. A:s dödsorsak bör anses bero på samverkan av alla tre hjärnskador (amyloid angiopati, tillståndet efter krosskadan och Alzheimersjukdom) om också i slutskedet den hjärnblödning som förorsakats av angiopati bör anses vara den avgörande faktorn.

I dödsattesten har som grundorsak till dödsfallet antecknats amyloid angiopati i hjärnan och som övriga betydande faktorer som lett till dödsfallet tillståndet efter krosskadan, Alzheimersjukdom och lunginflammation.

I A:s försäkring ingick ersättning för dödsfall vid olycka samt ersättning för vårdkostnader förorsakade av olycksfallet. A:s rättsinnehavare hade sökt ersättning vid dödsfall och ersättning för vårdkostnader bl.a. för tiden 1.3. - 20.5.2011.

Försäkringsbolagets beslut

Försäkringsbolaget har lämnat sitt beslut om ersättning för dödsfall den 7 november 2011 och till denna del behandlat ärendet på nytt i sina beslut den 14 och 27 december 2011. För ersättning för vårdkostnader har bolaget lämnat sitt beslut den 3 maj 2011. Bolaget anser att A:s dödsfall inte beror på olycksfall som förutsätts i försäkringsvillkoren utan grundorsaken är sjukdom. Orsaken till blodsutgjutelsen som ledde till dödsfallet har varit amyloid angiopati. Dessutom har som medverkande faktor varit A:s Alzheimersjukdom och dessutom eftertillståndet av blodsutgjutelsen i hjärnan efter olycksfallet.

Försäkringsbolaget har betalat ersättning för vårdkostnader för tiden 12.1. -28.2.2011 och ansett att vårdkostnaderna för denna tid varit behövlig akutvård och en följd av olycksfallet den 12 januari 2011. Däremot har bolaget nekat ersättning för tiden 1.3. - 20.5.2011. Bolaget har vägrat betala dessa ersättningar med motiveringen att enligt försäkringsvillkoren ersätts inte rehabilitering. Vården under tiden 1.3. - 20.5.2011 har varit rehabilitering. A:s primära sjukdomar har också förorsakat vårdkostnader. Med denna motivering har inte heller ersättning för dessa kostnader betalats ut.

Besvär

A:s anhöriga är missnöjda med försäkringsbolagets avgöranden och ber om nämndens rekommendation till avgörande i ärendet.

I fråga om ersättning för dödsfall bör man komma till att A:s dödsfall den 20 maj 2011 på ett ersättningsbart sätt har orsakssamband med olycksfallet den 12 januari 2011. Försäkringsbolaget har inte framfört någon utredning om att A överhuvudtaget skulle ha dött utan olycksfallet den 12 januari 2011. Olycksfallet har också i dödsattesten fastställts som en medverkande orsak till dödsfallet.

A:s olycksfall har klart varit orsaken till att hans hälsotillstånd har försämrats på ett sätt som ledde till hans död våren 2011. Innan olycksfallet hade A varit i gott skick. Han gick varje dag 6-12 kilometer och på sommaren cyklade han 20-40 kilometer dagligen. Som en följd av olycksfallet miste A i praktiken rörelseförmågan och förlorade slutligen korttidsminnet.

Försäkringsbolaget har vägrat betala vårdkostnaderna för tiden 1.3. - 20.5.2011 med fel motivering. Det har inte varit fråga om någon särskild rehabilitering utan snarare till största delen om normal sjukvård. Något särskilt rehabiliteringsprogram hade inte gjorts upp för A. Till den dagliga vården hörde bl.a. sjukgymnastik och muskelträning. Med dessa motiveringar bör bolaget betala ut dödsfallsersättning och sjukvårdskostnaderna för tiden 1.3. - 20.5.2011.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget bestrider kravet och upprepar motiveringarna i sina ersättningsbeslut. Som det framgår av dödsattesten har hjärnblödningen som ledde till A:s dödsfall berott på amyloid angiopati. Detta har dessutom påverkats av A:s Alzheimersjukdom som varit grundsjukdom. Olycksfallsskadan den 12 januari 2011 har endast varit en bidragande orsak till dödsfallet. Därför kan ingen dödsfallsersättning betalas ut. För de omtvistade sjukvårdskostnaderna 1.3. - 20.5.2011 konstaterar bolaget att målet med vården huvudsakligen har varit rehabilitering. A:s grundsjukdomar har dessutom förlängt vårdbehovet. Också med denna motivering betalas ingen ersättning ut för denna tidsperiod.

Utredning som stått till nämndens förfogande

Nämnden har till sitt förfogande förutom försäkringsbolagets ersättningsbeslut och ersättningsansökan:

• Tölö sjukhus sjukjournaler 12.1. - 29.3.2011
• Borgå sjukhus anteckningar 18.1. - 19.1.2011
• Hälsocentralens anteckningar 20.1. - 25.5.2011
• Borgå sjukhus anteckningar 16.5.2011
• Dödsattesten 23.9.2011 och bifogat utlåtande om utredningen av dödsorsaken
• Försäkringsbolagets läkarmapp (anteckningar 8.3. - 5.12.2011)
• Försäkringsvillkoren.

Dokumentens väsentliga innehåll har utretts ovan i punkten ”Uppgifter om händelseförloppet”.

Försäkringsnämndens rekommendation till avgörande

Försäkringsvillkoren

Enligt villkorspunkt 5.1 ersätter försäkringen inte försäkringsfall som orsakats av den försäkrades sjukdom eller lyte.

Villkorspunkt 5.3 föreskriver att om en sjukdom eller ett lyte som är oberoende av försäkringsfallet i väsentlig mån har bidragit till att skadan uppkommit eller till att dess läkning fördröjts, erläggs ersättning för sjukvårdskostnader, arbetsoförmåga och invaliditet endast till de delar som dessa måste anses vara orsakade av den aktuella händelsen.

Enligt villkorspunkt 6.4 utbetalas vid dödsfall till följd av försäkringsfall som skall ersättas det försäkringsbelopp som gällde vid skadetidpunkten.

Enligt villkorspunkt 6.1.3 ingår i sjukvårdskostnaderna inte rehabilitering och terapi, inte heller resekostnader i samband därmed.

Dödsfallsersättning

I fråga om dödsfallsersättning är det i ärendet fråga om A:s dödsfall beror på ett olycksfall enligt vad som fastställts i försäkringsvillkoren.

A:s dödsfall den 20 maj 2011 är så till vida tidsmässigt bundet till olycksfallet den 12 januari 2011 att A efter olycksfallet har varit oavbrutet intagen för vård fram till sin död. Som av de ovan citerade sjukjournalerna och särskilt utlåtandet den 23 september 2011 om utredningen av dödsorsaken dock framgår har grundorsaken till A:s dödsfall varit hans hjärnsjukdom, dvs. amyloid angiopati. Av sjukjournalerna framgår som beskrivits ovan att blodutgjutningen under den hårda hjärnhinnan som förorsakats av olycksfallet den 12 januari 2011 hade kunnat avlägsnas nästan helt och hållet och dess följder hade upphört redan i februari. A:s tillstånd hade dock snabbt försämrats den sista veckan i mars.

Enligt nämndens uppfattning beror den snabba försämringen av A:s tillstånd och hans dödsfall uppenbarligen på att hos A först hade utvecklats en förstockning av blodcirkulationen i hjärnan och en blodcirkulationsstörning vilka förorsakats av amyloid angiopati. Som en följd av denna utveckling hade A:s blodkärl i hjärnan slutligen brustit vilket hade lett till en massiv hjärnblödning som konstaterats vid röntgenundersökning den 16 maj 2011 och som slutligen ledde till A:s död. Den diagnostiserade massiva hjärnblödningen den 16 maj 2011 som ledde till A:s död beror sålunda inte på olycksfallet den 12 januari 2011 utan på A:s grundläggande sjukdom, dvs. amyloid angiopati.

Som sekundära faktorer som medverkat till den (senare) hjärnblödning som ledde till A:s död har nämnts Alzheimersjukdom och dessutom tillståndet efter hjärnblödningen den 12 januari 2011. Enbart det faktum att tillståndet efter A:s (första) hjärnblödning den 12 januari 2011 har nämnts som en medverkande orsak till den massiva (senare) hjärnblödningen som konstaterats den 16 maj 2011 är ingen motivering till att den senare hjärnblödningen har orsakssamband på sätt som avses i villkoren, dvs. har förorsakats av olycksfallet den 12 januari 2011. Således har A:s dödsfall utgående från de utredningar som finns att tillgå inte något orsakssamband, dvs. beror inte på olycksfallet den 12 januari 2011.

Eftersom A:s dödsfall beror på hans sjukdom amyloid angiopati och inte på olycksfallet den 12 januari 2011 ska dödsfallsersättning inte betalas ut.

Kostnadsersättningar

Till den del tvisten gäller sjukvårdskostnader för tiden 1.3. - 20.5.2011 konstaterar nämnden att A från 12 januari 2011 fram till den 20 maj 2011 varit i fortsatt sluten vård. Han har under den omtvistade perioden genomgått bl.a. röntgenundersökning av huvudet 31.3., 26.4. och 16.5.2011. A:s medicinering, måltider och livsfunktioner har granskats kontrollerat under hela denna tidsperiod. Sådan vård är inte enligt nämndens uppfattning sådan rehabilitering eller terapi som avses i punkt 6.1.3 i försäkringsvillkoren.

Enligt villkorspunkt 5.3 som föreskriver att om en sjukdom eller ett lyte som är oberoende av försäkringsfallet i väsentlig mån har bidragit till att skadan uppkommit eller till att dess läkning fördröjts, betalas ersättning för sjukvårdskostnader, arbetsoförmåga och invaliditet endast till de delar som dessa måste anses vara orsakade av den aktuella händelsen.

Nämnden har tidigare vid behandlingen av ersättning för dödsfallsorsak kommit fram till att den snabba försämringen av A:s tillstånd i början av mars 2011 och händelseförloppet som ledde till hans död beror på A:s grundläggande sjukdom, dvs. amyloid angiopati och inte på olycksfallet den 12 januari 2011. Enligt den utredning som finns att tillgå har A före detta händelseförlopp från början av mars rehabiliterats för följderna av den hjärnblödning han fick i samband med olycksfallet den 12 januari 2011. Eftersom A:s medicinska tillstånd dock snabbt försämrades i början av mars 2011 och eftersom orsaken till försämringen har varit en sjukdom oberoende av olycksfallet är det logiskt och motiverat att komma till att A:s vård och undersökningar från och med den 1 mars 2011 berott eller deras behov väsentligt har påverkats av A:s sjukdom, dvs. amyloid angiopati. De undersökningar och den vård som A genomgått eller fått efter den 1 mars 2011 ska enligt försäkringsvillkoren punkt 5.3 inte ersättas.

För avgörandet av ersättning av undersöknings- och vårdkostnader för tiden efter den 1 mars 2011 har det ingen betydelse att den av olycksfallet oberoende sjukdomen amyloid angiopati framkom som orsaken till den utveckling som ledde till att A:s tillstånd försämrades och slutligen till hans död först vid utredningen av dödsorsaken efter hans dödsfall. Vilka undersöknings- och vårdkostnader som ersätts ur försäkringen avgörs nämligen först utgående från den utredning som finns att tillgå vid tiden för ersättningsbehandlingen.

Slutsats

Nämnden anser att försäkringsbolagets ersättningsavgörande är korrekt.

I denna rekommendation till avgörande deltog enhälligt ordförande Rissanen samt ledamöterna Ahlroth, Kauppila, Kummoinen och Lehti. Sekreterare var Saarikoski.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN