Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1993) kaatui 30.5.2012 salibandya pelatessaan, minkä seurauksena hänen vasen veneluunsa murtui. A otti vahingon jälkeen yhteyttä vakuutusyhtiöön, jossa hänellä oli urheilulisenssivakuutus, yksityistapaturmavakuutus ja hoitokuluvakuutus.

Vakuutusyhtiö katsoi A:n ilmoittamien tietojen perusteella, että tapaturma oli sattunut urheiluliiton tai -seuran järjestämissä kilpailuissa tai ottelussa tai valmennusohjelman mukaisissa taikka lajille ominaisissa harjoituksissa. Tällä perusteella vahingosta aiheutuneet hoitokulut katsottiin korvattavaksi urheilulisenssivakuutuksesta sen enimmäiskorvausmäärään, 1.000 euroon saakka. Ylimeneviä kuluja ei korvattu A:n muista vakuutuksista niissä olevan, urheilutoimintaa koskevan rajoitusehdon vuoksi.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja katsoo, ettei 30.5.2012 sattunut tapaturma kuulu urheilulisenssivakuutuksen piiriin. Hoitokulut tulee korvata A:n omasta vakuutuksesta. A oli 30.5.2012 harjoittelemassa kuntosalilla ja jäi sitten ennalta suunnittelematta kavereiden kanssa pelaamaan salibandya. Kyseessä ei ollut lajinomainen harjoittelu oman joukkueen kanssa eikä myöskään muunlainen lajinomainen harjoittelu. Pelitapahtumassa oli mukana sekä miehiä että naisia, aikuisia ja junioreita. Kyseessä oli täysin harjoitusohjelmasta erillinen urheilutapahtuma. A oli hallilla, kun häntä pyydettiin mukaan kevätkauden yhteiseen pelitapahtumaan.

Yhtiö on todennut korvauspäätöksessään, että A olisi kertonut tapaturman sattuneen harjoituksissa salibandyhallilla (puhelu 11.7.2012) sekä että tapaturma oli sattunut miesten joukkueen harjoituksissa (puhelu 31.7.2012). Kyseessä ei kuitenkaan ole ollut harjoitustilanne eikä myöskään miesten joukkueen harjoitustilanne. A katsoo, ettei kokeneen vakuutusvirkailijan ja tapaturman kokeneen nuoren välistä keskustelua voida pitää tasavertaisena, joten puhelinkeskustelut on syytä kuunnella tarkkaan ja pyrkiä selvittämään, miten tilannetta on osapuolten taholta mahdollisesti johdateltu tai ohjattu tai siihen on muulla tavoin pyritty vaikuttamaan. A pyytää Vakuutuslautakuntaa hankkimaan äänitallenteet sekä antamaan A:lle tai hänen valtuuttamalleen henkilölle mahdollisuuden tutustua tallenteisiin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö viittaa A:n kanssa käytyihin puhelinkeskusteluihin. Ensimmäisessä, 4.6.2012 käydyssä puhelinkeskustelussa A on ilmoittanut, että hänelle on 30.5.2012 sattunut salibandyssa tapaturma, urheiluvamma. Seuraavassa puhelussa 11.7.2012 A on kertonut, että kyseessä oli harjoitukset. Virkailijan toistettua, että A kaatui harjoituksissa pelitilanteessa, A on vastannut ”joo”. Seuraavan kerran A on ollut yhtiöön puhelimitse yhteydessä 31.7.2012, jolloin hän on kertonut tapaturman sattuneen miesten joukkueen harjoituksissa, jota A:n juniorivakuutus ei A:n näkemyksen mukaan kata. Virkailija on vielä varmistanut A:lta, että kysymyksessä ovat olleet miesten joukkueen harjoitukset. Virkailija on soittanut samana päivänä A:lle takaisin ja ilmoittanut, että miesten joukkueen mukana harjoittelu katsotaan lajille tyypilliseksi harjoitteluksi, vaikka A itse on juniori-ikäinen. A on tällöin kertonut, että kyseessä on ollut aikuisten joukkue, ei mikään SM-liigajoukkue, huomauttanut omasta juniori-ikäisyydestään ja todennut, että kyseessä ei ole ollut harjoittelu vaan pelailu. Vahinkoasiantuntijan kanssa 8.8.2012 käymässään puhelussa A on ilmoittanut, että kyse on ollut aikuisten pelailusta, jossa A on ollut mukana. Kyseessä ei ole ollut salibandyjoukkueesta, vaan porukkaa oli ”haalittu kasaan”. A:n joukkueella on ollut harjoitukset, joiden jälkeen on vielä jääty pelaamaan toisen joukkueen kanssa. Ainoastaan se, että paikalla on ollut seuran miespelaajia, ei tee A:n mielestä tapahtuneesta harjoitusta. Yhtiöön antamassaan kirjallisessa selvityksessä 8.8.2012 A on kertonut, että tapaturma sattui, kun A oli joukkuekavereidensa kanssa salibandyhallilla ja kentällä oli miesten ja naisten pelaajia, joiden kanssa he menivät pelaamaan ”höntsäsählyä”.

Yhtiö toteaa, että vakuutetun kertomuksen muuttuessa korvausprosessin kuluessa on ensimmäistä, tuoreeltaan vahingon jälkeen annettua tapahtumakertomusta pidettävä uskottavimpana. Yhtiö katsoo, että A on muuttanut kertomustaan jokaisessa puhelussa ja muutoksenhaussa sen jälkeen, kun on käynyt ilmi, ettei urheilulisenssivakuutuksen vakuutusmäärä riitä kattamaan tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja. Yhtiö on hankkinut salibandyhallista selvityksen, jonka mukaan A:n salibandyseuralla oli tapahtumapäivänä varattuna hallista kenttiä kello 17–21 välisenä aikana. Kyseessä on siten ollut kyseisen joukkueen peli- tai harjoitusvuoro. Yhtiö katsoo, että tapaturma on sattunut urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämissä kilpailuissa tai ottelussa tai valmennusohjelman mukaisissa taikka lajille ominaisissa harjoituksissa. Se ei siten kuulu korvattavaksi A:n omista vapaa-ajan vakuutuksista, vaan se on tullut käsitellä urheilulisenssivakuutuksesta.

Selvitykset

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se luovuta Vakuutuslautakunnan käyttöön tallenteita A:n kanssa käydyistä puhelinkeskusteluista. Lautakunnan käytössä on litteroinnit puhelinkeskusteluista, A:n sähköpostiselvitys 8.8.2012, A:n vanhempien muutoksenhaku 9.1.2013, E-lääkärinlausunto 31.7.2012 sekä selvitys salibandyhallin kenttävarauksista vahinkopäivänä.

Ensimmäinen puhelinkeskustelu A:n ja vakuutusyhtiön edustajan kanssa on käyty 4.6.2012. Keskustelua koskevan litteroinnin mukaan A on kertonut, että hänelle on aiheutunut urheiluvamma salibandyssa. Virkailija on kertonut tämän jälkeen, että A:lla on voimassa oleva lisenssivakuutus, joka kattaa kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa sattuneet tapaturmat. Omavastuu on 100 euroa ja enimmäiskorvausmäärä hoitokuluissa 1000 euroa. A on kertonut, että hoitokulut ovat toistaiseksi jääneet alle 100 euroon ja virkailija on ohjeistanut A:ta olemaan myöhemmin yhteydessä uudelleen, mikäli kuluja tulee lisää.

A on ollut uudelleen yhteydessä vakuutusyhtiöön 11.7.2012. Puhelua koskevan litteroinnin mukaan A on kertonut, että hänelle on sattunut urheiluvamma toukokuussa ja että tilannetta pidettiin aluksi venähdyksenä, mutta nyt on ilmennyt, että kädessä on pieni murtuma, joka on kipsattu. Virkailija on todennut, että A:lla on urheilulisenssivakuutus, minkä jälkeen A on kysynyt, onko hänellä muita vakuutuksia ja vastauksen saatuaan tiedustelee, minkä vakuutuksen perusteella tapaus kannattaisi käsitellä, kun urheilulisenssivakuutuksessa on 1.000 euron enimmäiskorvausmäärä. Virkailija on kysynyt A:lta tapahtumaolosuhteita ja A kertoo, että hänen kätensä on jäänyt 30.5.2012 pelitilanteessa hänen alleen ja ilmeisesti vääntynyt. Virkailija on tiedustellut, onko kyseessä ollut peli tai harjoitukset ja A on vastannut, että kyseessä on ollut harjoitukset. A on loukannut vasemman ranteen veneluun. Virkailija on kysynyt A:n seuraa ja sarjatasoa, minkä jälkeen A on kertonut seuransa nimen ja sanonut pelaavansa A-junioreissa jossakin divisioonassa. Tällä perusteella virkailija on katsonut, että vahinko kuuluu urheilulisenssivakuutuksen piiriin. A on pohtinut enimmäiskorvausmäärän riittävyyttä ja virkailija on luvannut tarvittaessa selvittää, tulisiko mahdollinen ylimenevä osuus kuluista korvattavaksi A:n muista vakuutuksista. Tämän jälkeen virkailija on ottanut ylös tiedot A:lle jo aiheutuneista kuluista, luvannut maksaa korvaukset puhelun jälkeen ja antanut toimintaohjeita mahdollisten jatkohoidon kulujen osalta.

A on käynyt vakuutusyhtiön virkailijan kanssa kaksi puhelinkeskustelua 31.7.2012. Ensimmäistä puhelua koskevan litteroinnin mukaan A on todennut, ettei 30.5.2012 sattunut tapaturma kuulu urheilulisenssivakuutuksen piiriin, koska A:lla on juniorivakuutus ja tapaturma on sattunut miesten joukkueen harjoituksissa. Virkailija on kysynyt tämän jälkeen A:lta, onko kyseessä ollut miesten joukkueen harjoitus, joka on Salibandyliiton alaista toimintaa. A on vastannut tähän, että ei, vahingon kirjannut virkailija halusi välttämättä kirjata vahingon urheilulisenssivakuutukseen ja pyysi olemaan yhteydessä, mikäli tulee ongelmia. Virkailija on tiedustellut, onko A kuitenkin ollut miesten mukana harjoittelemassa, mihin A on vastannut myöntävästi. Tämän jälkeen virkailija on kysynyt, onko tilanteessa periaatteessa ollut kyse valmennusohjelman mukaisesta toiminnasta, mihin A on vastannut, ettei ole ollut kyse A:n juniorivalmennusohjelmaan liittyvästä tilanteesta. Virkailija on ilmoittanut tarkistavansa vahinkoasiantuntijalta, pidetäänkö tilannetta, jossa junioripelaaja harjoittelee miesten joukkueen mukana, lajille ominaisena harjoitteluna. Toista 31.7.2012 käytyä puhelinkeskustelua koskevan litteroinnin mukaan virkailija on ilmoittanut A:lle, ettei se, että A on ollut miesten mukana harjoittelemassa, muuta asiaa. A on todennut, että kyseessä ei ole ollut mikään liigajoukkue, vaan aikuisten joukkue. Kyse ei ole ollut kilpaurheilusta tai harjoittelusta, vaan pelailusta. Virkailija on kehottanut A:ta tekemään oikaisupyynnön kirjallisena, mikäli haluaa, että asia vielä käsitellään uudelleen, sekä luvannut A:n pyynnöstä välittää vahinkoasiantuntijalle soittopyynnön.

A on keskustellut vakuutusyhtiön vahinkoasiantuntijan kanssa 8.8.2012. Tätä puhelinkeskustelua koskevan litteroinnin mukaan A on edelleen katsonut, ettei vahinkotapahtuma kuulu urheilulisenssivakuutuksen piiriin. Tapaturma on sattunut A:n ollessa mukana aikuisten pelailussa, ei esimerkiksi SM-tason salibandyssa. Kyse ei ollut joukkueesta, vaan peliporukasta, johon oli ”vaikka mistä haalittu väkeä”. A on ollut hallilla harjoituksissa ja jäänyt sen jälkeen pelaamaan tämän porukan kanssa. Mukana on ollut seuran miespelaajia, mutta kyse ei ollut ohjatusta toiminnasta. Asiantuntija on pyytänyt A:ta laatimaan tapahtuneesta kirjallisen selvityksen asian uudelleenkäsittelyä varten.

Kirjallisessa selvityksessään 8.8.2012 A on kertonut, että hän oli vahinkopäivänä joukkuekavereidensa kanssa salibandyhallilla. Kentällä oli miesten ja naisten joukkueiden pelaajia, joiden kanssa A ja hänen kaverinsa menivät pelaamaan ”höntsäsählyä”, kyseessä ei ollut kilpaurheilutapahtuma tai Suomen Salibandyliiton alainen toiminta. Tapahtumalla ei ollut erityistä järjestäjää tai muuta merkitystä, kuin ilon vuoksi pelailu.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n tapaturma sattunut A:n yksityisiin henkilövakuutuksiin sovellettavien ehtojen tarkoittamalla tavalla urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämissä kilpailuissa tai ottelussa tai valmennusohjelman mukaisissa taikka lajille ominaisissa harjoituksissa.

Sovellettavat vakuutusehdot

A:n yksityistapaturma- ja hoitokuluvakuutuksiin sovellettavien henkilövakuutuksien yleisten ehtojen kohdan 3.2.1 mukaan jos sairaus tai vamma on aiheutunut urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämissä kilpailuissa tai otteluissa tai valmennusohjelman mukaisissa taikka lajille ominaisissa harjoituksissa, ei hoitokorvausta, päiväkorvausta eikä työkyvyttömyyskorvausta makseta.

Urheilulisenssivakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan vakuutus on voimassa urheilulisenssissä, vakuutuskirjassa tai vakuutussopimuksessa mainitun urheilulajin kilpailussa, harjoituksissa ja niihin välittömästi liittyvillä meno- ja paluumatkoilla valitun urheilulisenssivaihtoehdon mukaan tai vakuutuskirjassa taikka vakuutussopimuksessa mainitussa laajuudessa.

Asian arviointi

1) Yhtiön vetoamat ristiriidat tapahtumankuvauksissa

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A on korvausprosessin edetessä muuttanut kertomustaan vahingon olosuhteista. Yhtiön näkemyksen mukaan A:n alkuvaiheessa kertomaa tietoa, jonka mukaan tapaturma on sattunut harjoituksissa, on pidettävä uskottavampana kuin myöhemmin annettua tietoa, jonka mukaan kyseessä eivät olleet seuran järjestämät harjoitukset, vaan epävirallisempi pelailu, jossa oli mukana junioreiden lisäksi miesten ja naisten joukkueiden pelaajia.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin selvityksiin A:n ja vakuutusyhtiön edustajien välillä käydyistä puheluista sekä A:n kirjallisiin selvityksiin tapahtuneesta ja toteaa, ettei A ole alkuvaiheen puheluissa sanonut, että tapaturma olisi sattunut valmennusohjelman mukaisissa tai seuran järjestämissä harjoituksissa. Vakuutusyhtiön edustaja on puhelinkeskustelun 11.7.2012 yhteydessä kirjannut vahingon urheilulisenssivakuutukseen sen tiedon perusteella, että A:lle on sattunut urheilutapaturma salibandyharjoituksissa. A:lta ei ole kysytty lisätietoja esimerkiksi harjoitusten järjestäjästä. Myöhemmissä, 31.7.2012 ja 8.8.2012 käydyissä puheluissa A on kertonut pelanneensa miesten joukkueeseen kuuluvien pelaajien kanssa ja ilmoittanut, että kyseessä ei ole ollut järjestetty harjoitustapahtuma vaan ”pelailu”, johon oli ”vaikka mistä haalittu väkeä”. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole kertonut vahinkotilanteesta ristiriitaisia tietoja korvausprosessin edetessä. Kyse on pikemminkin ollut tilanteesta, jossa vahinko on kirjattu urheilulisenssivakuutukseen alun perin puutteellisilla tiedoilla. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan A:n kuvaama, varsinaisten seuran järjestämien harjoitusten ulkopuolinen ”pelailu” tai ”höntsäsähly” on tavanomaista toimintaa. Lautakunta pitää A:n myöhempää selvitystä vahingon olosuhteista uskottavana. Asiassa tulee siten arvioitavaksi, voidaanko edellä kerrotun kaltaista epävirallista pelitapahtumaa pitää A:n yksityisten henkilövakuutusten rajoitusehdoissa tarkoitettuna lajille ominaisena harjoitteluna.

2) Vakuutusehtojen tulkinta

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n yksityisten henkilövakuutusten kilpaurheilua ja sille ominaista harjoittelua koskeva ehto on rajoitusehto, jota yleisen tulkintakäytännön mukaan tulee tulkita suppeasti. Lautakunta katsoo, ettei rajoitusehto voi kattaa mitä tahansa vapaamuotoista, seuratoiminnan ulkopuolella tapahtuvaa lajiharjoittelua sellaisenkaan henkilön kohdalla, jolla on po. lajiin urheilulisenssi. Lautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on ollut urheiluhallin kuntosalilla joukkuekavereiden kanssa, kun heidät on sattumalta pyydetty liittymään vapaamuotoiseen ”pelailuun”, jossa on ollut mukana eri joukkueiden pelaajia. Kyseessä ei ole ollut valmennusohjelmaan kuuluva tai muutenkaan seuran järjestämä harjoitustapahtuma. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiön vetoama rajoitusehto sovellu tällaiseen tilanteeseen. Lautakunta katsoo, että A:n tapaturma tulee käsitellä hänen omien vapaa-ajan vakuutustensa perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei kilpaurheilua ja sille ominaista harjoittelua koskeva rajoitus sovellu A:n tapaturmaan. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä käsittelemään vahingon A:n omien vapaa-ajan vakuutusten perusteella ja maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaiset korvaukset.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov