Tapahtumatiedot

A (s. 1956) sairastaa aurallista epilepsiaa. 16.1.2008 A sai kaksi epilepsiakohtausta, joista ensimmäisen polkupyörällä ajaessaan. Tässä yhteydessä A kaatui ja iski päänsä ja kotona tuli uusi kouristus. Kohtausten jälkeen A:n aiempaan lääkitykseen lisättiin Keppra-lääke.

Keppra-lääkkeen aloittamisen jälkeen A:n epilepsiakohtaukset tihenivät. Kohtauksia tuli kotona ja työpaikalla ja sattui kaatumisia polkupyörällä ja kävellessä. A koki Keppran pahentavan epilepsiatilannetta ja siitä luovuttiin syyskuussa 2008.

Vuonna 2010 A ohjattiin työnantajansa aloitteesta työkyvyn arviointiin. A:lle tehtiin neuropsykologinen tutkimus, jossa tuli esille kohtalainen afasia, kohtalaista hidastuneisuutta, tarkkaavaisuus- ja toiminnanohjausvaikeuksia ja muistivaikeutta. A jäi oireiston vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelle.

Marraskuussa 2012 A osallistui perheineen Epilepsialiiton sopeutumisvalmennusleirille. Leiriltä saadun informaation perusteella A haki korvausta afasiaoireistosta aiheutuneesta vahingosta lääkevahinkovakuutuksesta.  

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 14.2.2013. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihinsa, joiden mukaan korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvausta vaativa sai tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Yhtiö katsoi, että Keppra-lääkkeen mahdollinen yhteys tihentyneisiin epilepsiakohtauksiin oli ilmennyt syyskuussa 2008. Koska lääkevahinkoilmoitus oli saapunut yhtiöön vasta 28.11.2012, oli ehtojen mukainen kolmen vuoden määräaika korvauksen hakemiselle umpeutunut. Korvaushakemusta oli pidettävä vanhentuneena, joten asiaa ei käsitelty enemmälti.  

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii lääkevahinkovakuutuksesta korvausta Keppra-lääkkeen tehottomuuden aiheuttamasta pysyvästä aivovammasta ja työkyvyttömyydestä.

A toteaa, että hänelle on viimeksi ennen Keppra-lääkkeen aloittamista tehty terveystarkastus 14.1.2008. Tällöin hänet todettiin työkykyiseksi. 17.1.2008 aloitettiin Keppra-lääkitys, jolla ei ollut minkäänlaista vastetta. Seurauksena A sai lukuisia sarjakohtauksia ja niiden seurauksena loukkaantumisia pään alueelle. 2010 huomattiin työkyvyn aleneminen, jota tutkittiin laajasti neurologisin tutkimuksin. Diagnoosina oli afasia ja siihen liittyvät muut oireet. Ennen vuotta 2008 A pystyi hoitamaan perheen raha-asiat: laskut ja asioinnin. Nykyään hän ei siihen kykene. Puheen tuottamiseen, ymmärtämiseen ja kirjoittamiseen liittyvät ongelmat näkyvät kotona ja aivovamma on aiheuttanut persoonallisuusmuutoksia. A:n arvaamaton ja ennakoimaton käytös aiheuttaa ongelmia koko perheelle. Lisäksi A:lla on ollut masennusta.

Marraskuussa 2012 A:n perhe oli Epilepsialiiton sopeutumisvalmennusleirillä. Siellä perhe sai informaatiota, jonka perusteella korvausta Keppra-lääkkeen aiheuttamasta vammasta haettiin. Tietoa korvausmahdollisuudesta kukaan ei ollut aiemmin tarjonnut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätökseensä 14.2.2013, jonka mukaan A ei ole esittänyt korvausvaatimustaan vakuutusehtojen mukaisessa määräajassa.

Lisäksi yhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Jotta lääkevahinko olisi korvattava, lääkkeen käytön ja vahingon välillä tulee olla todennäköinen syy-yhteys. Lääkkeen käytön tulee olla kaikki mahdolliset syyt kokonaisuutena huomioiden todennäköisin. Jos vahinkoon on monta mahdollista syytä eikä lääkkeen käyttö ole muita todennäköisempi, vaatimus syy-yhteyden osalta ei täyty. A on sairastanut epilepsiaa vuodesta 1972 lähtien. Vuoden 2008 alussa lääkitystä tehostettiin lisääntyneiden kohtausten johdosta aloittamalla Keppra-lääkitys. Lääkemuutoksen jälkeen kohtauksia esiintyi edelleen lisääntyvästi. Keppran annosta ei voitu enää nostaa, joten lääke päädyttiin vaihtamaan Zonegran-valmisteeseen syyskuussa 2008. Epilepsiakohtauksia on Keppra-lääkityksen lopettamisen jälkeen esiintynyt 1–2 kertaa vuodessa. Keppra-lääkityksen aikana 24.8.2008 A kaatui kohtauksen yhteydessä loukaten oikean puolen kasvoistaan ja hänet kuljetettiin ambulanssilla sairaalaan. Aivojen magneettikuvaus tehtiin 2.10.2008 ja siinä ei havaittu mitään poikkeavaa. Yhtiö katsoo, että Keppra-lääkityksen aikaiset epilepsiakohtaukset ja niiden seurauksena tapahtuneet pään alueen loukkaantumiset eivät ole todennäköisin syy A:lla myöhemmin vuonna 2010 todettuun afasiaan ja työkyvyttömyyteen. Selvitysten perusteella aivojen magneettitutkimuksissa ei ole todettu trauman, esimerkiksi kaatumisen seurauksena aiheutunutta aivovammaa. Afasian syy-yhteys lääkkeen käyttöön ei ole niin todennäköinen, että kyseessä olisi lääkevahinkovakuutusehdoissa tarkoitettu lääkevahinko.

Vakuutusehtojen mukaan sairautta tai vammaa, joka johtuu siitä, että lääkkeellä ei ole toivottua vaikutusta, ei pidetä lääkevahinkona. Vaikka katsottaisiinkin, että afasia on aiheutunut Keppra-lääkityksen aikana ilmenneiden kohtausten seurauksena, kyseessä ei olisi vakuutusehdoissa tarkoitettu lääkevahinko. Lisääntyneet kohtaukset ovat todennäköisesti seurausta siitä, että Keppra-lääkkeellä ei ole ollut toivottua vaikutusta.

Asiakkaan lisäkirjelmä

A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän, jossa hän toteaa, että hänen työkyvyssään on havaittu muutoksia jo vuonna 2009. Tämä ja kielellisten ja kognitiivisten ongelmien esilletulo on nähtävissä epikriiseistä. A viittaa erikoispsykologin lausuntoon, jossa todetaan, että A:n puoliso on kertonut toimintakyvyn muutosten tulleen vuonna 2008 olleiden sarjakohtausten ja kaatumisten jälkeen. Myös A:ta hoitaneet neurologian ylilääkäri ja puheterapeutti ovat katsoneet, että Keppran ja toimintakyvyn muutosten välillä on syy-yhteys. Tilanteesta on aiheutunut masennusta A:lle ja hänen perheelleen. Korvausta A vaatii ansionmenetyksestä ja lapsilleen aiheutuneista henkisistä ongelmista.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään seuraavat selvitykset:

• A:n valitus Vakuutuslautakunnalle 10.4.2013
• vakuutusyhtiön vastine 27.6.2013
• A:n lisäkirjelmä lautakunnalle (päiväämätön)
• vahinkoilmoitus 26.11.2012
• vakuutusyhtiön korvauspäätös 14.2.2013
• sairauskertomustekstejä ajalta 3.12.1979–26.11.2012, työterveyslääkärin lausunto terveystarkastuksesta 14.1.2008, neuropsykologin lausunnon yhteenveto 3.12.2010, B-lausunto 9.5.2011, psykiatrian poliklinikan loppulausunto 18.6.2012
• vakuutusehdot

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Lääkevahinkovakuutuksen yleisten ehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 3 mukaan lääkevahinkovakuutuksella vakuutetut ovat lääkkeiden käyttäjät.

Ehtojen kohdan 1.2 mukaan lääkevahinko katsotaan sattuneeksi, kun vahingonkärsinyt hakeutuu hoitoon tai kuolee vahingon takia.

Ehtojen kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Lääkevahinkona ei pidetä sairautta tai vammaa, joka johtuu siitä, että lääkkeellä ei ole toivottua vaikutusta. (…)

Ehtojen kohdan 10 (Vanhentuminen) mukaan näiden ehtojen mukainen korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvausta vaativa sai tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Korvausvaatimus on esitettävä viimeistään 10 vuoden kuluessa siitä, kun vahingonkärsinyt lopetti kyseisen lääkkeen käytön.

Vakuutussopimuslakia sovelletaan lain 1.1 §:n mukaan muuhun vakuutukseen kuin lakisääteiseen vakuutukseen.

Lain 3.1 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa vakuutussopimuslain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.

Lain 73 §:n mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko A:lla oikeus vaatimaansa lääkevahinkokorvaukseen afasian ja muun kognitiivisen oireilun aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ja muista vahingoista. Vakuutusyhtiö on pitänyt A:n korvausvaatimusta ehtojen mukaisesti vanhentuneena. Lisäksi yhtiö katsoo, ettei vahinko ole todennäköisessä syy-yhteydessä Keppra-lääkkeen käyttöön ja vaikka olisikin, kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa lääkkeellä ei ole ollut toivottua vaikutusta.

A on vaatinut korvausta myös lapsilleen aiheutuneista henkisistä ongelmista. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettuina lääkevahinkovakuutuksessa ovat vakuutusehtojen kohdan 3 mukaan lääkkeiden käyttäjät, joten A:n lapsille mahdollisesti aiheutuneita vahinkoja ei korvata lääkevahinkovakuutuksesta.

1. Vanhentuminen

Vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvausvaatimus on esitettävä kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvausta vaativa sai tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Yhtiö on katsonut, että A on saanut tietää tihentyneiden epilepsiakohtausten mahdollisesta syy-yhteydestä Keppra-lääkkeen käyttöön syyskuussa 2008, kun kyseinen lääkitys on kohtausten yleistyttyä purettu. Näin ollen, kun vahinkoilmoitus on saapunut yhtiöön 28.11.2012, olisi A:n vahinkoilmoitusta pidettävä ehtojen mukaisen kolmen vuoden määräajan jälkeen tehtynä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A on lääkkeen käyttäjänä lääkevahinkovakuutuksen vakuutettu. Lääkevahinkovakuutus on vakuutussopimuslain tarkoittama vapaaehtoinen vakuutus. Vakuutussopimuslain säännöksistä ei saa poiketa muun vakuutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi. Vakuutussopimuslaki on siten pakottava vakuutusyhtiön ja A:n välisessä suhteessa A:n hyväksi.

Vakuutusehtojen kohta 10 poikkeaa sisällöltään vakuutussopimuslain korvaushakemuksen esittämisaikaa ja vanhentumista koskevasta 73 §:stä. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvausta on haettava yhtiöltä viimeistään kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Vakuutussopimuslain mukainen vuoden aika korvauksen hakemiselle alkaa kulua, kun korvauksen hakija on saanut tietää hyväkseen voimassa olevan vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että lääkevahinkovakuutus on vakuutusyhtiön ja lääketeollisuuden sopimukseen perustuva vapaaehtoinen korvausjärjestelmä. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutettuna olevat lääkkeen käyttäjät saavat tyypillisesti tiedon korvausjärjestelmästä esimerkiksi hoitavalta lääkäriltään vahingon jo ilmettyä. Lääkevahinkovakuutuksesta ei tiedoteta lääkkeiden käyttäjille lääkkeiden käytön alkaessa esimerkiksi lääkkeiden pakkausselosteissa. Lautakunta katsoo, ettei korvausjärjestelmän voida katsoa olevan yleisesti lääkkeiden käyttäjien tiedossa. Näin ollen sitä, koska lääkkeen käyttäjä on saanut tiedon lääkevahinkovakuutuksen voimassaolosta, tulee arvioida kussakin yksittäistapauksessa erikseen esitetyn näytön pohjalta.

A on kertonut valituksessaan saaneensa ensimmäisen kerran tietää lääkevahinkovakuutuksesta ja mahdollisuudestaan korvauksen hakemiseen Epilepsialiiton sopeutumisvalmennusleirillä marraskuussa 2012, minkä jälkeen hän on tehnyt vahinkoilmoituksen saman kuukauden aikana. Tätä ilmoitusta tukee A:n sairauskertomustiedoissa oleva, 26.11.2012 päivätty merkintä, jonka mukaan A:n puoliso on kyseisenä päivänä ollut puhelimitse yhteydessä poliklinikalle ja ilmoittanut, että lääkevahinkoasiaa ollaan panemassa vireille sopeutumiskurssilla saatujen tietojen perusteella. A:n aiemmissa sairauskertomuksissa ei ole merkintää siitä, että lääkevahinkoasiasta olisi A:n kanssa keskusteltu. Lautakunta pitää uskottavana A:n väitettä siitä, että A on saanut tiedon lääkevahinkovakuutuksen voimassaolosta marraskuussa 2012.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n on katsottava saaneen vakuutussopimuslain 73 §:ssä tarkoitetun tiedon lääkevahinkovakuutuksen voimassaolosta marraskuussa 2012. Vahinkoilmoitus on siten tehty vakuutussopimuslain mukaisessa määräajassa. Koska vakuutusyhtiö ei voi poiketa vakuutussopimuslain säännöksistä A:n vahingoksi, on vakuutusehtojen kohta 10 yhtiön ja A:n välisessä suhteessa mitätön. Lautakunta katsoo, ettei yhtiö voi vedota asiassa vanhentumiseen. 

2. Lääkkeen käytön ja A:n oireilun välinen syy-yhteys

Lääkevahinkovakuutuksesta korvataan henkilövahinko, jonka lääkkeen käyttö on todennäköisesti aiheuttanut. Lääkkeen käytön tulee olla todennäköisin vahingon syy, kun kaikki syyt otetaan kokonaisuutena huomioon. Mikäli syy-yhteys arvioidaan ainoastaan mahdolliseksi, jolloin vahinkoon on monta mahdollista syytä eikä lääkkeen käyttö ole niistä muita todennäköisempi, vahinkoa ei korvata. Tilannetta, jossa lääkkeen käytöllä ei ole ollut toivottua vaikutusta, ei pidetä lääkevahinkona. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutuskorvausta hakevalla. Asiassa on siten arvioitava, onko A osoittanut, että vuonna 2008 tapahtuneet kaatumiset, A:lla todettu afasiaoireisto ja työkyvyttömyys johtuvat Keppra-lääkkeen käytöstä. Vakuutusyhtiön kanta on, että tihentyneet kohtaukset ovat johtuneet siitä, ettei lääkkeellä ole ollut toivottua vaikutusta. Lisäksi vakuutusyhtiö on katsonut, ettei A:n afasiaoireistolla ja työkyvyttömyydellä ole syy-yhteyttä Keppra-lääkkeen käytön aikaisiin tihentyneisiin epilepsiakohtauksiin.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A on sairastanut epilepsiaa vuodesta 1972 lähtien (sairauskertomusmerkintä 3.12.1979). Sairauskertomusmerkinnän 17.1.2008 mukaan A on 16.1.2008 saanut kaksi kohtausta, jonka takia hänet on otettu yöksi ensiapuun seurantaan. Lääkityksenä A:lla on tuolloin ollut Deprakine, Lamictal, Accupro ja Emconcor. Lääkitykseen on lisätty Keppra ja ryhdytty asteittain lopettamaan Lamictalia. Keppraa on kevään 2008 aikana asteittain lisätty. Epilepsiakohtausten tihennyttyä A on yhdistänyt tilanteen Keppra-lääkitykseen, minkä johdosta Keppraa on toukokuun lopulta 2008 alkaen vähennetty ja Lamictalia lisätty. 24.8.2008 A on saanut kävellessään kohtauksen, jonka yhteydessä hän on lyönyt oikean puolen kasvoistaan. Kontrollikäynnillä 12.9.2008 on lähdetty purkamaan Keppra-lääkitystä siten, että Keppra loppuu 22.9.2008. (Sairauskertomusmerkinnät 17.1.–12.9.2008.) 2.10.2008 A:lle on tehty aivojen magneettikuvaus, jossa ei ole todettu poikkeavaa (sairauskertomusmerkinnät 2. ja 9.10.2008).

Keppra-lääkityksen lopettamisen jälkeen A:n epilepsian tilanne on parantunut (sairauskertomusmerkinnät 8.12.2008–11.11.2010). Vuonna 2010 on A:n työnantajan aloitteesta käynnistynyt työkykyselvittely. Esimies on kiinnittänyt huomiota A:n keskittymisvaikeuksiin. Lisäksi vuorovaikutuksessa on ollut ongelmia eivätkä toimeksiannot mene perille. Työtahti on hidastunut ja grafiikkaa tehdessä tulee virheitä. (Sairauskertomusmerkintä 11.11.2010.) Neuropsykologisessa tutkimuksessa on tullut esille kohtalainen afasia, kohtalaista hidastuneisuutta, tarkkaavaisuus- ja toiminnanohjausvaikeuksia ja muistivaikeutta. Neuropsykologin käsityksen mukaan oirekuvan taustalla on A:n sairastama epilepsia. Oirekuvan vuoksi A:n työkyky oli selkeästi alentunut, minkä lisäksi vaikeuksien katsottiin rajoittavan olennaisesti myös uudelleenkoulutusta. (Neuropsykologin lausunnon yhteenveto 3.10.2010.) Työterveyshuollon, työnantajan ja A:n palaverissa 16.2.2011 on todettu A:n työkyvyn alentuminen. Työnantaja on vaatinut täyttä työpanosta eikä osapäiväratkaisu ole ollut mahdollinen. Työnantaja on pitänyt A:n työpanosta entisestään heikentyneenä ja katsonut, että työkyvyttömyyseläkkeelle hakeutuminen on ainoa vaihtoehto työsuhteen päättämiselle. Palaverissa on sovittu A:n jäämisestä sairauslomalle ja työkyvyttömyyseläkkeen hakemisesta. (Työterveyshuollon sairauskertomusmerkintä 16.2.2011.) Työterveyslääkärin B-lausunnon 9.5.2011 mukaan A on oireistonsa vuoksi toistaiseksi työkyvytön.

Epilepsia on krooninen neurologinen sairaus, jolle on tunnusomaista toistuvat, ennalta arvaamattomat tajuttomuus-kouristuskohtaukset tai tajunnan hämärtymiskohtaukset. Epileptinen kohtaus on ohimenevä aivotoiminnan häiriö, jonka syynä on poikkeava, purkauksenomainen aivosähkötoiminta. Keppra on epilepsialääke, jonka yleisenä haittavaikutuksena (saattaa esiintyä 1–10 käyttäjällä sadasta) esiintyy muun muassa kouristuksia, tasapainohäiriöitä ja heitehuimausta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on määrätty Keppra-lääke alkuvuodesta 2008 huonon hoitotasapainon takia. Kohtausten tihentymisen vuoksi Keppra-lääkityksen aloittamista muun lääkityksen lisäksi on pidettävä perusteltuna hoitoratkaisuna. Keppra-lääkkeen tiedetään aiheuttavan kouristuksia, tasapainohäiriöitä ja heitehuimausta. A:n kohdalla Keppra-lääkityksen aikana tihentyneille kohtauksille on kuitenkin kuvattu muitakin mahdollisia syitä, kuten Lamictal-lääkityksen samanaikainen vähentäminen ja taudinkulun ennen Keppran aloittamista alkanut huonontuminen. Epilepsia on arvaamaton sairaus, jonka taudinkulku voi parantua tai huonontua ilman selkeää selittävää tekijää. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n oirehistorian perusteella vaikuta todennäköiseltä, että tihentyneet kohtaukset olisivat johtuneet Kepprasta. Pikemminkin kyse on ollut vaikeahoitoisen epilepsian etenemisestä ja taudinkuvan vaikeutumisesta, johon Keppralla ei ole ollut toivottua tehoa. Lautakunta pitää myös afasiaoireistoa vaikeahoitoisen epilepsian etenemisestä johtuvana. 

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen näyttämättä, että A:n tihentyneissä epilepsiakohtauksissa ja sittemmin ilmenneessä afasiaoireistossa olisi kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta lääkevahingosta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita päätökseen muutosta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norio-Timonen sekä jäsenet Jokelainen, Järvinen, Paakkari ja Soinila. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA