Haku

VKL 272/12

Tulosta

Asianumero: VKL 272/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 11.09.2013

Hoitokulujen korvaaminen Sormen ojentajajänteen kiinnityskohdan repeäminen Vammamekanismin voimakkuus Oliko vammaan olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1951) oli 25.3.2011 palannut lenkiltä ja ottanut vaatteita pois päältään. Oikean käden nimetön on töksähtänyt sukkaa pois jalasta otettaessa, jolloin nimettömästä on repeytynyt jänne, joka on irrottanut mukanaan myös luunpalan.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on päätöksessään 29.6.2011 todennut, että hoitokulukorvauksia tai päivärahaa ei voida maksaa, koska hoidon tarpeen on katsottu aiheutuvan tapaturmasta riippumattomista syistä. Yhtiö toteaa, että hoitoon hakeutumisen 27.3 yhteydessä on todettu ”mallet finger”, joka on sormen ojentajajänteen rappeutumasairaus, jossa sormen nivel rasahtaa poikki heikkouttaan. Vahinkokuvauksen mukaan sormi vammautui sukkaa riisuttaessa jalasta, jota ei voida pitää energialtaan niin voimakkaana, että se yleisen lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella aiheuttaisi terveen sormen murtumisen.

Päätöksellä 6.9.2011 yhtiö on muuttanut aiempaa korvauspäätöstään ja on korvannut hoitokulut 27.3.2011 saakka. Tämän jälkeen hoidon tarpeen on katsottu aiheutuvan tapaturmasta riippumattomista syistä. Yhtiön mukaan kuvattua vammamekanismia ei voida pitää erityisen suurenergisenä eikä pelkästään kuvatunlainen tilanne voi lääketieteellisen kokemuksen perusteella aiheuttaa terveeseen sormeen mallet fingeriä eli vasarasormea. Yhtiön toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan kuvattu vammamekanismi olisi voinut aiheuttaa sormeen korkeintaan venähdystyyppisen vamman ja tällaiset venähdysvammat paranevat yleensä muutamassa viikossa. Mikäli oireet pitkittyvät, ovat oireiden taustalla tapaturmasta riippumattomat syyt. Näin ollen korvausta ei makseta 27.3.2011 jälkeen.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa kolmannen korvauspäätöksen Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan uudelleenkäsittelypyynnön perusteella. Yhtiö toteaa, että vahinkoilmoituksesta ja lisäselvityksestä saatujen tietojen mukaan vakuutetun sormi tökkäsi ja rusahti sukkaa pois jalasta otettaessa. Yhtiön mukaan pelkästään kuvatunlainen tilanne ei voi lääketieteellisen kokemuksen perusteella aiheuttaa terveeseen sormeen mallet fingeriä eli vasarasormea, jolla tarkoitetaan sormen ojentajajänteen sulkeista repeämää kiinnityskohdastaan sormen kärkijäsenen tyvestä dorsaalisesti.

Yhtiön katsoo, että ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden olennaista myötävaikutusta ilmoitetun tapaturman seurauksena sormeen olisi aiheutunut vain lievä venähdystasoinen vamma. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan venähdysvammat paranevat yleensä muutamissa viikoissa. Jos paraneminen pitkittyy, on yhtiön mukaan taustalla jokin tapaturmasta riippumaton vaiva. Näin ollen yhtiö katsoo, että tapaturman aiheuttaman lievän venähdysvamman osuus sormen oireilusta on ohi 27.3.2011 mennessä ja tämän jälkeinen oireilu sormessa johtuu tapaturmasta riippumattomasta jänteen heikkoudesta.

 

Valitus

Vakuutettu vaatii tapaturmasta 25.3.2011 aiheutuneita hoitokuluja korvattavaksi myös 27.3.2011 jälkeiseltä ajalta. Vakuutettu täsmentää kuvausta vammamekanismista: hän on lenkiltä tullessaan hikisenä yrittänyt työntää pitkiä alushousuja ja urheilusukkia pois jalastaan, jolloin oikean käden nimetön on tökännyt voimakkaasti kohtisuoraan tiukkaan rullaantuneen sukansuun väliin. Vakuutettu pyytää kiinnittämään huomiota myös siihen, että on ammatiltaan parturi-kampaaja. Jos hänellä olisi pitkälle edennyt sormen ojentajajänteen rappeumasairaus, ei parturi-kampaajan työ olisi mahdollista.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö vetoaa korvauspäätöksissään esittämiinsä perusteluihin ja toteaa, että tapaturman aiheuttaman lievän venähdysvamman osuus sormen oireilusta on ohi 27.3.2011 mennessä ja tämän jälkeinen oireilu sormessa johtuu tapaturmasta riippumattomasta jänteen heikkoudesta, rappeumasta.

 

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 12.7.2011 ja A-lääkärinlausunto 27.3.2011. Lääkärinlausunnon 12.7.2011 mukaan vakuutetulle on aiheutunut tyypillinen mallet finger. Röntgenkuvassa avulsiomurtuma oli erinomaisen hyvässä asennossa, taustalla oli siis trauma.

 

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että vakuutettu on 25.3.2011 lenkiltä palattuaan ottanut vaatteita pois ja oikean käden nimetön on tökännyt ja rusahtanut sukkaa jalasta pois otettaessa. Ensimmäinen lääkärissäkäyntimerkintä, pari päivää myöhemmin, löytyy ilmeisesti E-lääkärintodistuksesta 12.7.2011. Sen mukaan vakuutettu on oikealla kädellä kohentanut sukkaa ja kalsareita, lyönyt oikeaa nimetöntään ja siinä yhteydessä huomannut, että oikean nimettömän kärki on jäänyt roikkumaan. Oman selvityksensä mukaan sormi oli kuusi viikkoa lastassa ja sormi on jäänyt edelleen hieman koukkuun kärjestä, mutta ei haittaa työssä.

Käsinkirjoitetun vahinkoilmoituksen, joka on leimattu 31.3.2011, mukaan vakuutettu on ottanut urheilusukkaa jalasta ja oikea nimetön tökkäsi väärässä asennossa sukan suun väliin. Asiakirjoissa mainitut ilmoitukset 15.8.2011 ja 25.4.2011 puuttuvat. Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja 27.3.2011 saakka ja katsoo, että tapaturman jälkeinen oireilu johtuu tapaturmasta riippumattomasta jänteen heikkoudesta ja rappeumasta.

Mallet finger- eli vasarasormitilassa on kyse sormen ojentajajänteen irtoamisesta sormen kärkijäsenestä joko ilman tai kera luupalan. Tässä tapauksessa on kyseessä ollut irtoaminen luupalan kanssa eli kyseessä ei ole ollut jännekudoksen heikkous niin kuin vakuutusyhtiön päätöksessä on mainittu. On myös väärin sanoa, että mallet fingerissä nivel rasahtaa poikki heikkouttaan.

Vakuutusyhtiön päätöksessä vedotaan lievään venähdystasoiseen vammaan. Esitetyssä tapahtumakuvauksessa ei ole ulkoista tekijää kuvattu. Kyseessä on siten ollut voimanponnistukseen liittyvä äkillinen jänteen venähdysvamma. Vakuutusehtoteksti puuttuu, mutta tavanomaisesti tällaisessa tilanteessa korvataan kuuden viikon hoito ja juuri sellainen on tässä tapauksessa tarvittu.

Vasarasormen aiheuttaja on suora isku ojennettuun sormen kärkijäseneen niin, että siihen kohdistuu äkillinen koukistava voima tai sormen suorana ollessa voimakas työntöliike ja sitten sormen lipsahdus. Kuvattu voimanponnistus 25.3.2011 on ollut lääketieteellisen tietämyksen mukaan riittävä yksinään aiheuttamaan vakuutetulla todetun sormen jänteen irtoamisen luupalan kanssa. Tapaturmasta riippumattomat syyt eivät ole olennaisesti vaikuttaneet vamman syntymiseen. Mukana olevista vakuutusehdoista puuttuvat sivut 2 ja 3, joilta ilmeisesti löytyisi tapaturman määritelmä.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean nimettömän vamma johtunut tapaturmasta 25.3.2011 vai siitä riippumattomasta viasta tai sairaudesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulle on aiheutunut tapaturmassa niin sanottu mallet finger eli vasarasormi. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa katsotaan, että koska irtoaminen on tapahtunut luupalan kanssa, kyseessä ei ole ollut vakuutusyhtiön esittämä jännekudoksen heikkous. Asiantuntijalausunnon mukaan myös kuvattu vammamekanismi 25.3.2011 on ollut lääketieteellisen tietämyksen mukaan riittävä yksinään aiheuttamaan vakuutetulla todetun sormen jänteen irtoamisen luupalan kanssa ja tapaturmasta riippumattomat syyt eivät ole olennaisesti vaikuttaneet vamman syntymiseen.

Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt perusteluinaan, että tapaturman määritelmä ei täyttyisi vakuutetun tapauksessa. Lautakunnan käytettävissä olevan asiantuntijalausunnon mukaan vamman syntymiseen ei ole ollut vaikuttamassa tapaturmasta riippumattomia tekijöitä. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetulle 25.3.2011 aiheutuneen sormivamman sairaanhoitokulut myös 27.3.2011 jälkeiseltä ajalta vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia