Vakuutusyhtiöltä on velottu hammashoitoa ajalla 23.8.2005-16.2.2006. Hoitotoimenpiteet ovat kohdistuneet hampaisiin d 11, d 21 ja d 22. Lasku on tästä on ollut yhteensä 2.691,50 euroa.

 

 

Vakuutusyhtiö on 23.3.2006 antamallaan päätöksellä korvannut vakuutetulle hammashoitokuluja 1.345,75 euroa.

 

Vakuutusyhtiö on toisella 23.3.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että vakuutetulla on yhtiössä tapaturmavakuutus, joka korvaa tapaturman aiheuttamat hoitokulut. Tapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että lääkärinlausunnon mukaan vakuutetun hampaisto on kauttaaltaan karioottista ja paikattua. Edellä mainituista syistä vakuutusyhtiö on todennut korvanneensa vakuutetun hammashoidosta puolet tapaturmavamman hoitona. Terveeseen hampaistoon kohdistuneena vahinko olisi jäänyt vähäisemmäksi.

 

Vakuutusyhtiö on 5.5.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että vakuutetun toimittama lisäselvitys ei aiheuta muutosta aiemmin annettuun päätökseen.

 

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuihin. Tapaturmavakuutuksen pitäisi korvata tapaturman aiheuttamat hoitokulut. Kyseessä on kaatuminen, jossa hänen etuhampaansa vahingoittuivat. Hoitaneen hammaslääkärin lausunnon mukaan täysin terve hammas katkeaa niin, että vahingot ovat huomattavasti suuremmat.

 

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausutun. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen tekemä korvauspäätös on oikea.

 

Hammaslääkärissä käyntiä 23.8.2005 koskevan 5.12.2005 päivätyn lausunnon mukaan vakuutetun hampaissa d 11 ja d 21 on todettu murtumat sekä hampaassa d 22 lohkeama juuresta. Ensiapuna vakuutetulle on laitettu muovipaikat hampaisiin d 11 ja d 21 sekä hampaan d 22 juuri on suojattu väliaikaisella paikalla. Lausunnon mukaan todennäköisesti hammas d 22 tulee juurihoidettavaksi ja kruunutettavaksi pilarein. Vakuutetun hampaisto on ollut ennen tapaturmaa runsaasti paikattua.

 

Hammaslääkärin lausunnon 25.8.2005 mukaan vastaanotolla 23.8.2005 on todettu, että hampaat d 11 ja d 21 ovat koputusarat ja hieman liikkuvat. Hammas d 22 on katki ikenen tasolta. Vakuutetulla on ruhje alahuulessa hampaan d 21 terän kohdalla. Vakuutetulle on valmistettu väliaikainen paikka-ainekruunu hampaaseen d 22. Jo tässä vaiheessa on todettu, että hammas d 22 pitää juurihoitaa ja kruunuttaa. On mahdollista, että hampaat d 11 ja 21 pitää juurihoitaa. Jossain vaiheessa todennäköisesti hampaat d 11 ja d 21 pitää kruunuttaa. Juurimurtuman mahdollisuutta ei voi poissulkea hampaissa d 11, d 21 ja d 22. Kliinisin tarkastuksin, röntgenkuvin sekä vitaliteettitutkimuksin vammahampaiden kuntoa joudutaan seuraamaan ennen lopullista hoitopäätöstä.

 

Hammaslääkärin vastineen 31.3.2006 mukaan kliinisistä kuvista ja röntgenkuvista voidaan päätellä, että vakuutetun hampaisto ei ole kauttaaltaan karioottista ja paikattua, ainakaan etuhampaiden suhteen. Takahampaiden kunnolla taas ei ole merkitystä tämän tapaisessa vammamekanismissa. Hampaassa oleva paikka (tai paikat) muodostavat kohdan, josta hammas iskun saadessaan useimmiten katkeaa. Tuolloin hammas katkeaa ”siististi”, ikenen yläpuolelta, ja on helposti korjattavissa juurihoidolla ja nastakruunulla. Täysin ehjä ja paikkaamaton hammas sen sijaan helpommin katkeaa luurajan tasosta eli syvältä ikenen alta. Usein murtumakohta on viisto hankaloittaen huomattavasti jatkohoitoa.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piironen toteaa, että saatujen dokumenttien perusteella vakuutetun keskimmäisiin etuhampaisiin (dd. 11,21) on tullut hammasluuhun ulottuvat komplisoitumattomat murtumat ja samalla hammas d. 22 on katkennut ienrajasta. Vammat sopivat syntyneeksi kuvatulla tavalla.

Etuhampaissa on ennen tapaturmaa ollut vain kohtalaisen pienet paikat ienrajoissa molemmilla sivuilla. Hammas d. 22 on ollut juurihoitamaton. Kiilteen murskautumisesta päätellen isku on ollut kohtalaisen kova ja rikkonut tervettä hammaskudosta. Paikat eivät ole etuhampaita heikentäneet, koska murtumat kulkevat tervettä kudosta pitkin.

 

Piironen katsoo, että vaurioituneet hampaat eivät ole olleet hammassairauksien tai niiden hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden heikentämät, vaan vammat johtuvat yksinomaan tapaturmasta. Muiden hampaiden kunto ei tällaisessa vammamekanismissa vaikuta nyt kyseessä olevien hampaiden vammautumiseen. Piironen pitää vakuutusyhtiön väitettä siitä, että terveessä hampaistossa vahinko olisi jäänyt vähäisemmäksi, perusteettomana. Piironen pitää koko 2.691,50 euron kulua tapaturman aiheuttamana.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 7.1 mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturman aiheuttamat hoitokulut. Vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan jos korvattavaan tapaturman aiheuttamaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, hoitokulujen korvausta suoritetaan vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä korvattavasta tapaturmasta.

 

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on tämän jälkeen osoittaa, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin.

 

Vakuutettu on 22.8.2005 sattuneessa tapaturmassa kompastunut ja kaatunut kasvoilleen. Hänellä on todettu hampaiden d 11 ja d 21 murtumat sekä hampaan d 22 lohkeaminen. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että nämä hammasvammat sopivat syntyneeksi edellä kuvatulla tavalla. Kiilteen murskautumisesta päätellen isku on ollut kohtalaisen kova ja rikkonut tervettä hammaskudosta.

 

Edelleen hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että vakuutetun tapaturmassa vaurioituneet hampaat eivät ole olleet hammassairauksien tai niiden hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden heikentämät. Etuhampaissa on ollut ennen tapaturmaa vain kohtalaisen pienet paikat ienrajoissa molemmilla sivuilla ja hammas d 22 on ollut juurihoitamaton. Paikat eivät ole etuhampaita heikentäneet, koska murtumat kulkevat tervettä kudosta pitkin. Muiden hampaiden kunto ei lääketieteellisen tietämyksen mukaan tällaisessa vammamekanismissa vaikuta nyt kyseessä olevien hampaiden vammautumiseen. Näin ollen kyseisten vammojen on katsottava johtuvan yksinomaan tapaturmasta 22.8.2005 ja nyt kysymyksessä olevasta hammashoidosta aiheutuneet kulut ovat kokonaisuudessaan tämän tapaturman aiheuttamia.

 

Edellä selostamillaan perusteilla, koska hammasvammoihin ei voida arvioida olennaisesti myötävaikuttaneen tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian, lautakunta katsoo, että vakuutetulle tulee korvata hampaisiin kohdistuneista hoitotoimenpiteistä aiheutuneet kulut vähentämättömänä yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.