Tapahtumatiedot

A (synt. 2008) ja B (synt. 2013) ovat vakuutettuja sairausvakuutuksen sisältävissä henkilövakuutuksissa. Vakuutuksista oli sovittu vakuutettujen syntymävuosina ennen vakuutetun syntymää ja niiden omavastuiksi oli sovittu 50 euroa sairautta tai tapaturmaa kohti.

Vakuutusyhtiön vuositiedotteen mukaan yhtiön [yksityishenkilöille tarjoamissa vapaaehtoisissa vakuutustuotteissa] vakuutuksista korvattavien vahinkojen lukumäärä ja korvausmäärät ovat kokonaisuudessaan kasvaneet. Yhtiön mukaan seuraavan vakuutusmaksukauden alusta tämän vakuutuskannan sairausvakuutuksien omavastuuta nostetaan 28 eurolla. Vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutusten omavastuuksi tuli 1.9.2013 lukien hoitokulujen osalta 78 euroa sairautta tai tapaturmaa kohti. Sittemmin vakuutusyhtiö ilmoitti, että B:n helmikuussa 2013 alkaneessa vakuutuksessa sovelletaan 31.8.2014 saakka 50 euron omavastuuta, minkä ajankohdan jälkeen omavastuu korotetaan 78 euroon.

Valitus

Vakuutuksenottaja pyytää Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus yksipuolisesti korottaa vakuutusten omavastuuta. Toissijaisesti ratkaisusuositusta pyydetään siitä, voidaanko korotusta pitää kohtuullisena.

Vakuutuksenottaja pitää korotusta kohtuuttomana ja lain vastaisena, sillä kysymyksessä ei ole vähäinen muutos. Korotuksella on huomattava vaikutus korvauksiin sillä, vaikka omavastuu maksetaan vai kerran sairautta kohti, useat sairaudet, kuten esimerkiksi korvatulehdukset, katsotaan uusiksi sairauksiksi kolmen kuukauden jälkeen eli omavastuun osuus tulee vähennettäväksi joka kerta.

Vakuutusyhtiön vastine

Omavastuun korottaminen

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vakuutussopimuslain 20 a §:n mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus vakuutusehdoissa yksilöidyillä perusteella muuttaa vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja. Perusteen tulee olla ehdoissa yksilöity. Nämä perusteet on yksilöity A:n ja B:n vakuutuksiin sovellettavien yleisten sopimusehtojen kohdassa 16.4. Omavastuu on vakuutussopimuksen sopimusehto. Myös omavastuuta voidaan muuttaa korvausmenon muutoksen johdosta ehtokohdan 16.4 perusteella. Kyseinen peruste on mainittu myös esimerkkinä vakuutussopimuslain alkuperäisissä esitöissä.

Vastineen mukaan tämän vakuutusyhtiön yksityishenkilöille tarjoamien vapaaehtoisten vakuutusten perusteella korvattavien vahinkojen lukumäärä ja korvausmäärät ovat kokonaisuudessaan kasvaneet merkittävästi. Sen johdosta esimerkiksi tämän vakuutuskannan sairausvakuutuksissa omavastuuta on jouduttu korottamaan. Tämän vakuutusyhtiön yksityishenkilöille tarjoamien vapaaehtoisten henkilövakuutusten korvausmeno on vuonna 2013 kasvanut 20,8 prosenttia ja kasvu on jatkunut edelleen. Omavastuun korotus on tehty koko vakuutuskantaan, ei pelkästään yksittäisten asiakkaiden vakuutuksiin. Vakuutusyhtiön mukaan tässä vakuutuskannassa saadut vakuutusmaksut eivät kata maksettuja korvauksia maksunkorotuksista huolimatta.

Vakuutusyhtiö huomauttaa, että vakuutusmaksuihin tehtyihin korotuksiin sisältyy myös indeksikorotus. Korotus on henkilövakuutuksissa yleensä 1–3 prosenttiyksikön luokkaa. Vakuutusmaksun lisäksi myös vakuutusmääriä korotetaan indeksillä. Tämä koskee kuolemantapaussummaa ja invaliditeettisummaa. Hoitokulujen määrään indeksi ei vaikuta.

Vastineen mukaan vakuutusmaksun tarkistamisella pyritään yleensä parantamaan vakuutuksen kannattavuutta. Koska henkilövakuutukset ovat pitkäaikaisia, jopa kymmeniä vuosia kestäviä sopimuksia, niiden kannattavuuden mahdollisesti epäsuotuista kehitystä vuosien saatossa ei aina pystytä laskuperusteissa ennakoimaan tai vakuutusmaksujen korotuksilla kattamaan. Kannattavuuteen vaikuttavat sekä saadut vakuutusmaksut että vakuutuksista maksetut korvaukset. Henkilövakuutusten korvausmenoon vaikuttavat oleellisesti yksityisten sairaanhoitopalveluiden kustannustaso ja kyseisten palveluiden käyttöaste. Yksityisten terveydenhoitopalveluiden käyttö on jatkuvasti lisääntynyt julkisen sairaanhoidon ongelmien vuoksi. Lisäksi yksityisten palveluntarjoajien valtakunnallinen kattavuus on kasvanut merkittävästi viime vuosina, eli yksityisiä terveydenhuoltopalveluita on entistä paremmin tarjolla asuinpaikasta riippumatta. Sekä yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannukset että vakuutuksesta maksettujen korvausten määrä on noussut huomattavasti enemmän kuin vakuutusmaksujen korotukseen sisältyvä yleistä kustannustason muutosta kuvaavaa elinkustannusindeksi. Tämän vuoksi pelkkä vakuutusmaksun korotus ei riitä kattamaan korvausmenon muutosta.

Vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä on korvausmenon muutos, jota ei ole otettu huomioon jo laskuperusteissa. Peruste on mainittu vakuutusehdoissa ja vakuutuskirjaan on tehty merkintä muutosmahdollisuudesta. Omavastuun korotus on yleisten sopimusehtojen ja vakuutussopimuslain mukainen.

Omavastuun korotuksen kohtuullisuus

Vastineen mukaan A:n ja B:n vakuutuksissa omavastuu peritään vain kerran sairautta tai tapaturmaa kohden. Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden nykyinen kustannustaso huomioiden 28 euron vahinkokohtainen omavastuun korotus ei muuta vakuutuksen käyttötarkoitusta tai keskeistä sisältöä olennaisesti. Kroonisissa sairauksissa (lapsilla ja nuorilla esim. astma, ihottumat, allergiat, korvatulehduskierre, migreeni, diabetes) tai leikkaus- ym. toimenpiteitä vaativissa tapaturmavammoissa, joissa asiakkaan kustannukset helposti kohoavat tuhansiin euroihin, omavastuu on vakuutusyhtiön mukaan edelleen hyvin kohtuullinen. Vakuutus korvaa myös yksittäisiä lääkärissäkäyntejä siltä osin kuin kulut ylittävät omavastuuosuuden. Siinäkin tapauksessa asiakkaan kustannettavaksi jää korkeintaan yhden lääkärissäkäynnin kulut tai osa siitä.

Vakuutusyhtiön mukaan selkeä enemmistö sen myöntämistä lasten sairauskuluvakuutuksista korvattavista vahingoista sisältää kaksi tai sitä useampia lääkärissäkäyntejä ja lisäksi lääkekuluja. Vastaanottokäynnistä arkisin perittävä maksu yksityisellä sektorilla on nykyään keskimäärin 50–90 euroa riippuen käynnin kestosta ja siitä, onko kyseessä yleis- vai erikoislääkäri. Omavastuun korotus korvausmenon muutoksen johdosta ei ole kohtuuton.

Lisävastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan ilmoittanut, että se voi esittää asiassa kirjallista lisäselvitystä korvausmenon muutoksesta. Vakuutuslautakunta on pyytänyt vakuutusyhtiötä täydentämään vastinettaan siltä osin, millä tavalla korvausmeno on muuttunut tässä vakuutuskannassa.

Lisävastineen mukaan tässä vakuutuskannassa kantavuosina 2008 ja 2009 ensimmäisenä vuonna vakuutusmaksusta on käytetty korvauksiin 39 prosenttia. Kantavuosina 2010 ja 2011 ensimmäisenä vuonna vakuutusmaksusta on käytetty korvauksiin 45 prosenttia. Kantavuosina 2012 ja 2013 vastaava osuus on ollut 40 prosenttia.

Yhtiön mukaan kun vahingosta maksetut korvaukset ajoittuvat usean vuoden ajalle, kuten sairauskuluvakuutuksissa yleensä tapahtuu, tulee tarkastella myös korvausten kertymää vahinkohetkestä alkaen. Edellä mainitut luvut osoittavat lisävastineen mukaan, että entistä suurempi osuus vakuutusmaksusta kuluu korvauksiin heti ensimmäisenä vuonna. Tämä johtaa siihen, että myös vahinkosuhde eli korvaukset ovat koko ajan kasvussa, koska korvausprosessi on samankaltainen eri vuosina.

Lisävastineen mukaan tämän ennen vakuutetun syntymää myönnettyjä vakuutuksia koskevan vakuutuskannan kohdalla ensimmäisen vuoden kehitys ei ole kasvanut yhtä merkittävästi kuin muissa lapsivakuutuksissa, mutta vahinkotiheys on vajaassa kymmenessä vuodessa kasvanut 50–55prosentin tasolta nykyiseen yli 65 prosentin vahinkotiheyteen. Tämä aiheuttaa vastineen mukaan lisää vahingon käsittelykuluja eli kasvattaa vahinkosuhdetta.

Vakuutusyhtiön antaman lisävastineen mukaan vahinkosuhde on ollut 168 prosenttia vuonna 2010, 134 prosenttia vuonna 2011 ja 118 prosenttia vuonna 2012. Lisävastineen mukaan nämä luvut osoittavat, että kyseessä oleva kanta on ollut täysin kannattamaton jo useita vuosia ja että korvausmenon muutos on huomattava. Merkittävämmät korjaustoimenpiteet, kuten nyt kyseessä oleva omavastuun korotus, on tehty viiveellä. Perusteita toimenpiteille olisi ollut jo paljon aikaisemmin, mutta tilannetta on yhtiön mukaan pyritty korjaamaan maksunkorotuksin ja tarkentamalla vastuunvalintaohjeita. Vakuutusyhtiön mukaan kanta on edelleen tappiollinen.

Lisävastineen mukaan 28 euron omavastuukorotuksen jälkeen sattuneiden vahinkojen korvausmeno on ollut 11 pienempi kuin ilman omavastuukorotusta. Tässä vakuutuskannassa keskivahinko on vuonna 2003 ollut 330 euroa. Vuonna 2012 se oli 380 euroa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoituskohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Saman pykälän 5 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Vakuutusehdot

Yleisten sopimusehtojen kohdan 16.4 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutusmaksukauden vaihtuessa henkilövakuutuksessa (20 a §) mukaan:

A. Ilmoitusmenettely

[Vakuutusyhtiöllä] on oikeus vakuutusmaksukauden vaih­tuessa muuttaa vakuutusehtoja, -maksua sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on (muun muassa)

– vakuutuksen korvausmenon muutos

[Vakuutusyhtiöllä] on lisäksi oikeus tehdä vakuutus­ehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaiku­tusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Jos [vakuutusyhtiö] tekee vakuutussopimukseen edel­lä kuvattuja muutoksia, [vakuutusyhtiö] lähettää vakuu­tusmaksua koskevan laskun yhteydessä vakuu­tuksenottajalle ilmoituksen siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoi­tuksessa mainitaan, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voi­maan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuu­tusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua ilmoituksen lähettämisestä.

Vakuutusehtojen kohdan 270.5.1.1 omavastuu mukaan vakuutetuilla on vakuutuskirjaan merkitty omavastuu hoitokulujen määrästä.

Ratkaisu

Asetelma

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus korottaa A:n ja B:n vakuutusten omavastuuta. Omavastuuta on hoitokulujen osalta korotettu 50 eurosta 78 euroon. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut B:n vuonna 2013 alkaneen vakuutuksen osalta, että korotettua omavastuuta sovelletaan vuonna 2014 alkavasta vakuutusmaksukaudesta lukien.

Vakuutusyhtiö katsoo, että sillä on vakuutusehtojen ja lain perusteella oikeus muuttaa omavastuuta. Perusteena omavastuun muuttamiselle on vakuutusyhtiön mukaan korvausmenossa tapahtunut muutos. Yhtiö on lisävastineessa selvittänyt korvausmenon muutosta.

Vakuutuslautakunta ottaa tällä ratkaisulla kantaa omavastuun muuttamista koskevaan riitakysymykseen.

Asian yleinen tarkastelu

Vakuutussopimuslain mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. A:n vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen perusteella vakuutusyhtiöllä on vakuutusmaksukauden vaih­tuessa muun muassa oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja vakuutusehtoja, kun perusteena on vakuutuksen korvausmenon muutos.

Tilanteessa, jossa vakuutusmaksua tai vakuutusehtoja taikka molempia muutetaan korvausmenoperusteella, tulee muutoksen olla syy-yhteydessä korvausmenon kehitykseen ja muutoksen tulee olla perusteltua korvausmenossa tapahtuneen kehityksen nojalla. Asiassa on näin ollen merkityksellistä se, onko korvausmenossa tapahtunut sellaista muutosta, joka oikeutta tekemään omavastuuta koskevan ehtomuutoksen.

Vakuutusyhtiö on määritellyt tämän vakuutussopimuksen vakioehtoihin ne perusteet joiden täyttyessä vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja vakuutusehtoja. Sopimussuhteessa vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus sopimuksen sisällön muuttamiseen oikeuttavien perusteiden täyttymisestä. Mikäli vakuutusyhtiö ei osoita tekemänsä muutoksen perusteiden olemassaoloa, on muutos tehoton.

Vakuutusyhtiön vakuutuksenottajalle vuonna 2013 toimittaman vuositiedotteen (voimassa 1.7.2013 alkaen) mukaan yhtiön yksityishenkilöille tarjoamista vakuutuksista korvattavien vahinkojen korvausmäärät ovat kokonaisuudessaan kasvaneet. Vuositiedotteen perusteella henkilövakuutusten vakuutusmaksuja korotetaan keskimäärin 8,9 prosenttia ja lisäksi tämän vakuutuskannan omavastuuta korotetaan 28 eurolla.

Vakuutusyhtiön antaman lisävastineen mukaan vahinkosuhde on ollut 168 prosenttia vuonna 2010, 134 prosenttia vuonna 2011 ja 118 prosenttia vuonna 2012. Osapuolten esittämän perusteella tässä vakuutuskannassa on lisäksi myös aikaisemmin tehty korvausmenon kasvuun perustuneita vakuutusmaksun korotuksia. Vakuutusyhtiö on lisäksi kertonut sitä, kuinka suuri osuus ensimmäisen vuoden vakuutusmaksusta on vakuutuskantavuosina 2008 ja 2009, 2010 ja 2011 sekä 2012 ja 2013 käytetty ensimmäisen vuoden korvauksiin. Lisäksi vakuutusyhtiö on kertonut, miten korvausmeno on pienentynyt omavastuuta koskevan ehtomuutoksen jälkeen. Yhtiö on lisäksi ilmoittanut keskivahingon suuruuden vuosina 2003 ja 2013. Vakuutusyhtiön mukaan tämä vakuutuskanta on ollut täysin kannattamaton jo useita vuosia ja on edelleen tappiollinen. Yhtiön mukaan vakuutuskannan tilannetta on pyritty korjaamaan maksunkorotuksia ja merkittävimmät korjaustoimenpiteet, kuten omavastuun korotus on tehty viiveellä.

Vahinkosuhteella kuvataan vahinkovakuutustoiminnassa vuosittaista korvauskulun ja vakuutusmaksutuottojen välistä suhdetta. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan vahinkosuhteessa on tässä tapauksessa huomioitu vakuutetuille maksettavien korvausten ohella myös korvausten välittömät käsittelykulut. Eli vahinkosuhde kuvaa tässä tapauksessa näiden kulujen suhdetta koko vakuutusmaksutuottoon. Lautakunnan käsityksen mukaan vahinkosuhdetta laskettaessa ei sen sijaan ole tässä tapauksessa huomioitu vakuutusyhtiön muita liikekuluja. Vahinkosuhde ei myöskään huomioi vakuutusyhtiön sijoitustoiminnassa tullutta tuottoa. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiön tässä asiassa esittämää vahinkosuhdetta laskettaessa on huomioitu myös vastuuvelassa tapahtuneet muutokset.

Tarkasteltaessa tällaista vahinkosuhdetta vuosittaisella tasolla on kysymys siitä, mikä osuus edellä tarkoitetusta vakuutusmaksutuotosta on käytettyjen tarkasteluvuonna sattuneiden ja aikaisempien kausien korvauksiin. Mikäli vahinkosuhde on 100 prosenttia tai vähemmän ovat vakuutusmaksutuotot kattaneet korvauskulut. Vahinkosuhteen määrään vaikuttavat sekä korvauskulussa että vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset. Jos maksettujen korvausten summa on kasvava eikä vahinkosuhteessa tapahdu vuositasolla muutoksia, ovat vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset, kuten maksunkorotus, kattaneet korvausmenon toteutuneen kasvun.

Vakuutuslautakunta pitää yleisesti tunnettuna, että erityisesti yksityissektorin terveydenhuollon kustannustaso on 2000-luvulla noussut merkittävästi. Vakuutusyhtiö on lisävastineessaan selvittänyt tämän vakuutuskannan vahinkosuhdetta vuosilta 2010–2012. Vakuutuslautakunnan käytettävissä ei ole vahinkosuhdetta koskevaa selvitystä vuotta 2010 edeltävältä ajalta eikä korvausmenoa koskevaa euromääräistä selvitystä.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusehtoja vakuutuksen korvausmenon muutoksen perusteella. Vakuutuksenantajan tällä perusteella tekemän ehtomuutoksen tehokkuutta tarkastellessa merkityksellistä on korvausmenossa tapahtuneesta muutoksesta tai muutoksista saatu selvitys.

Yleisesti tarkasteltuna omavastuulla on vakuutustoiminnassa vakuutetuille maksettavia korvauksia ja käsittelykuluja alentava vaikutus. Tämän takia omavastuu ja sen suuruus vaikuttavat tyypillisesti myös vakuutustuotteen hintaan. Sairausvakuutuksissa ilman omavastuuta tai pienellä omavastuulla sovitut vakuutukset ovat yleensä hinnaltaan kalliimpia kuin vastaavan sisältöiset korkeammalla omavastuulla sovitut vakuutukset, koska ensin mainitut kattavat laajemmin vakuutuksen korvauspiiriin sisältyviä kulueriä. Ilman omavastuuta tai pienellä omavastuulla sovittujen sairausvakuutusten vakuutuksenottajat ovat valinneet käyttötarkoitukseltaan kattavamman vakuutuksen, joka on säännönmukaisesti kalliimpi kuin korkeammalla omavastuulla sovitut sairausvakuutukset.

B:n vakuutuksen tarkastelu

Vakuutuslautakunta kiinnittää tapauksessa B:n vakuutuksen osalta ensivaiheessa huomiota siihen, että nyt käsiteltävästä vakuutussopimuksesta on päätetty vuonna 2013 eli samana vuonna, jolloin vakuutusyhtiö on ilmoittanut nyt tarkasteltavasta ehtomuutoksesta. Yhtiö on sittemmin ilmoittanut B:n vakuutuksen osalta, että vanha omavastuu on voimassa 31.8.2014 saakka. Vakuutusyhtiö on kertonut, että merkittävämmät korjaustoimenpiteet [vakuutuskannassa], kuten nyt kyseessä oleva omavastuun korotus, on tehty viiveellä. Yhtiön mukaan perusteita toimenpiteille olisi ollut jo paljon aikaisemmin, mutta tilannetta on yhtiön mukaan pyritty korjaamaan maksunkorotuksin.

Vakuutussopimuslain mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnillä voi lain mukaan olla sopimusta muotoava seuraus.

Sairausvakuutusta haettaessa omavastuun suuruudella on vakuutuksen hakijalle merkitystä, kun hän arvioi vakuutustarvettaan ja valitsee vakuutusta. Vakuutuksen päättämisen jälkeen omavastuun määrään tehtävät korotukset vaikuttavat vakuutuksen sisältöön. Vakuutusyhtiöllä on lain ja sopimusehtojen mukainen oikeus tehdä muutoksia vakuutusehtoihin, kuten omavastuun määrään. Vakuutuksen hakijalla voidaan kuitenkin yleensä katsoa olevan aihetta perustellusti ymmärtää, että sairausvakuutussopimuksen omavastuun määrään ei tule sellaisia korotuksia, jotka johtuvat vakuutuskannassa ennen sopimuksen päättämistä tapahtuneesta kehityksestä ja jotka ovat jo vakuutusta päätettäessä olleet vakuutusyhtiön näköpiirissä. Vakuutuslautakunta katsoo vakuutuksenantajan sopimusta edeltävän tiedonantovelvollisuuden edellyttävän sitä, että vakuutusyhtiön tulisi kiinnittää vakuutuksen hakijan huomiota tuleviin jo selkeästi näköpiirissä oleviin omavastuun määrän korotuksiin.

Tarkasteltaessa vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta omavastuun muutosten osalta tulee huomioida vakuutuksenottajalle vakuutusta otettaessa omavastuun määrästä muodostuva käsitys, ja toisaalta se, että vakuutusyhtiön muutosperusteita, kuten korvausmenon kehitystä, koskevat ennakoimismahdollisuudet ovat rajalliset. Nämä seikat huomioiden lautakunta pitää perusteltuna, että vakuutusyhtiön velvollisuus kiinnittää huomioita vakuutuskannassa jo näköpiirissä oleviin omavastuumuutoksiin voi koskea yleensä vakuutuksen päättämistä lähinnä seuraavia vakuutusmaksukausia. Mikäli vakuutusyhtiö ei ole kertonut vakuutuksen hakijalle tällaisessa tilanteessa näköpiirissä jo olevasta omavastuun korotuksesta, on vakuutussopimus voimassa sen sisältöisenä, että tällainen ehtomuutos ei voi tulla voimaan. Lautakunta huomauttaa, että tämä päätelmä koskee tilanteita, joissa muutoksen perusteen voidaan katsoa olleen jo yhtiön näköpiirissä, kun tarkasteltavaa yksittäistä vakuutusta on päätetty.

Vakuutusyhtiö ei ole edes väittänyt, että se olisi informoinut vakuutuksenottajaa näköpiirissä olevasta omavastuun muutoksesta. Lautakunta pitää tapauksessa ilmeisenä, että tämän sisältöinen muutostarve kuitenkin on ollut yhtiön tiedossa ja välittömässä näköpiirissä B:n vakuutusta päätettäessä.

Edellä todetun perusteella Vakuutuslautakunta katsoo B:n sairasvakuutusta koskevien sopimusten olevan voimassa sen sisältöisenä, että vakuutusyhtiön vuonna 2013 tekemä omavastuun korotus ei ole voinut tulla voimaan vuonna 2013 eikä se voi tulla voimaan vuonna 2014.

Asian ratketessa B:n vakuutuksen osalta vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta koskevien sääntöjen perusteella Vakuutuslautakunta ei ota lähemmin kantaa siihen, olisiko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus tässä tapauksessa muuttaa omavastuuta korvausmenon muutoksen perusteella.

A:n vakuutuksen tarkastelu

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan tilanteissa, joissa pienellä omavastuulla sovittuun sairausvakuutussopimukseen, tulee 28 euron omavastuun korotus, vakuutukseen käyttötarkoituksessa tapahtuu osittaista muutosta. Tällainen ehtomuutoksen jälkeen yksittäiset lääkärikäynnit voivat rajautua kokonaisuudessaan tai valtaosin vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Jos muutos tällaisessa tilanteessa perustuu vakuutusehtoihin kirjattuun korvausmenon muutosta koskevaan perusteeseen, on muutos lain sisältö huomioiden hyväksyttävä. Lautakunta kuitenkin katsoo, että tällaisessakin tilanteessa, jossa sairausvakuutuksen käyttötarkoituksessa tapahtuu osittaista muutosta, tulee vakuutusyhtiön korvausmenon muutosta koskevasta selvityksestä ilmetä selkeästä muutoksen perusteena olevat seikat.

Asiassa saadun selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että omavastuukysymystä harkitessa tässä vakuutuskannassa aikaisemmin A:n vakuutuksen voimassaoloaikana tehtyjä maksukorotuksia sekä nyt tehtyä omavastuun korottamista sekä maksun korotusta tulee tarkastella kokonaisuutena. Tämän vakuutuskannan vahinkosuhde on vakuutusyhtiön selvittämänä vuosien 2010–2012 tarkastelujaksona laskenut 50 prosenttiyksikköä 168 prosentista 118 prosenttiin. Erityisesti vuoden 2010 vahinkosuhdetta voidaan vakuutustoiminnan näkökulmasta tarkasteltuna pitää korkeana. Vahinkosuhteen lasku on tapahtunut tilanteessa, jossa vakuutusmaksuja on korotettu. Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt asiassa välitöntä korvausmenon kehitystä koskevaa selvitystä vuotta 2010 edeltävältä ajalta.

Vakuutusmaksuun on tehty korotuksia aikaisempina vuosina ja vakuutuskannan vahinkosuhde on laskenut yhtiön selvittämänä tarkastelujaksona. Myös nyt omavastuun korotuksen ohella on korotettu vakuutusmaksua. Tällaisessa tilanteessa Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn, vain ehtomuutoksen tuotantoon ottamista edeltävät kolme kalenterivuotta käsittävän, vahinkosuhdeselvityksen ja muun vakuutusyhtiön esittämän korvausmenon muutosta välillisesti kuvaavan selvityksen perusteella voinut todeta, että käsillä olisi ollut sellainen korvausmenon kehitys, joka oikeuttaa korottomaan A:n vakuutuksen omavastuun 50 euron omavastuuta 28 eurolla. Kun omavastuunkorotuksen perusteet jäävät nyt esitetty selvitys huomioiden osoittamatta, pitää Vakuutuslautakunta vakuutusyhtiön A:n vakuutuksessa tekemää omavastuukorotusta kokonaisuudessaan tehottomana, jolloin se ei ole tullut voimaan myöskään A:n vakuutuksessa.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön A:n vakuutukseen vuonna 2013 tekemän omavastuun korotuksen perusteet jäävät tässä tapauksessa osoittamatta. B:n vakuutus on voimassa sen sisältöisenä, että vuonna 2013 tehty omavastuun korottaminen ei ole voinut tulla voimaan vuonna 2013 eikä se voi tulla voimaan vuonna 2014. A:n ja B:n vakuutukset ovat voimassa siten, että hoitokulujen omavastuu on 50 euroa.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sario. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA