Haku

VKL 27/13

Tulosta

Asianumero: VKL 27/13 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.12.2015

Lakipykälät: 69, 70

Hoitokulujen ja päivärahan korvaaminen vakuutusyhtiön korvaamaa aikaa pidemmältä ajalta. Pysyvän haitan korvaaminen. Tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian vaikutus. Muiden kuin hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1940, oli 10.10.2011 päivätyn korvaushakemuksen mukaan rakentanut 12.6.2011 patiolla grilliä ja istunut muovituolilla, kun pation rakenteet pettivät ja tuolin takajalat retkahtivat alta pois. Vakuutettu oli tippunut maahan noin 20 cm korkeudelta vasen olkapää edellä. Vakuutettu hakeutui lääkärinhoitoon samana päivänä. Vakuutetulla todettiin myöhemmin olkaluun kaulan murtuma sekä nivelrikkoa. Vakuutettu oli eläkkeellä ollessaan tehnyt sekä timpurin töitä että juridisia toimeksiantoja, eikä hän tapaturman jälkeen ole kyennyt näitä töitä tekemään.

Yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutetulle korvattiin tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä päivärahaa 31.12.2011 asti sekä tapaturman aiheuttamat hoitokulut 30.4.2012 asti ja yksi fysikaalisen hoidon jakso. Vakuutusyhtiö ei ole korvannut 31.12.2011 jälkeistä työkyvyttömyyttä tai 30.4.2012 jälkeisiä hoitokuluja, koska päätösten 31.7.2012 ja 10.8.2012 sekä 22.8.2012 mukaan vakuutetulla on todettu vasemmassa olkanivelessä laajalle edennyt nivelrikko, joka vakuutetulla on ollut jo ennen murtumaa.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan korvaamatta jääneitä hoitokuluja yhteensä 111,14 euroa viivästyskorkoineen, korvaamattomat päivärahat ajalta 1.1.2012 – 17.6.2012 yhteensä 5090,28 euroa viivästyskorkoineen, asiaan liittyvät asianajokustannukset, maksamaan pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 17 mukaisena sekä verohallinnon ennakkoratkaisupäätöksestä aiheutuneet kulut 105,25 euroa.

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja katsoo terveydentilansa ja heikentyneen toimintakykynsä johtuvan tapaturmasta 12.6.2011. Todettu nivelrikko johtuu vakuutetun mielestä tapaturmassa saadusta vammasta, nivelrikko on vakuutetun mukaan kehittynyt tapaturmavamman johdosta.

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmät 29.9.2014, 5.2.2015 sekä 21.7.2015. Vakuutettu vaatii aiempien vaatimustensa lisäksi myös vakuutusyhtiölle 12.6.2013 toimitettujen selvitysten mukaisesti hoitokuluista korvausta 561,92 euroa viivästyskorkoineen.

Lisäkirjelmissä vakuutettu ottaa kantaa muun muassa vammaan liittyviin kipuihin, dominanttiin yläraajaan, yleiseen toiminnanvajavuuteen jokapäiväisessä elämässä sekä pysyvän haitan määrittämiseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo saamiensa lääketieteellisten selvitysten ja tutkimustulosten perusteella, ettei vakuutettu ole oikeutettu päivärahaan 31.12.2011 jälkeen tai korvaukseen hoitokuluista 30.4.2012 jälkeen. Vakuutusyhtiö viittaa lääketieteellisiin selvityksiin, joiden perusteella vakuutetulla on todettu vasemmassa olkapäässä tapaturmainen olkaluun tyven puoleinen murtuma sekä laajalle edennyt nivelrikko. Degeneratiivisia muutoksia eli kulumamuutoksia on yhtiön mukaan nähty jo vahinkopäivänä otetussa röntgenkuvassa röntgenlausunnon 22.8.2011 mukaan. Yhtiö viittaa myös magneettitutkimukseen 21.10.2011, jonka mukaan vakuutetulla on ollut pitkälle edennyt nivelrikko sekä olkavarren kaulan murtuma. Yhtiö viittaa myös lääkärinlausuntoon 1.11.2011, jonka mukaan vakuutetun oireilu, liikealan pienentyminen, selittyy nivelrikolla.

Vakuutusyhtiö ei kiistä, etteikö nivelrikko voisi kehittyä myös tapaturmaisena. Yhtiö tuo kuitenkin esille, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan tapaturmainen nivelrikko edellyttää nivelensisäistä murtumaa, jossa on myös selkeä vaurio nivelpinnalla. Vakuutetun nivelpinnalla todetut muutokset ovat pitkälle edenneitä nivelrikkomuutoksia, joiden yhtiö katsoo todennäköisimmin olevan sairausperäisiä. Yhtiön mielestä lääketieteellisesti katsottuna nivelrikkolöydökset eivät ole vaaditussa syy-yhteydessä tapaturmaan. Yhtiön näkemyksen mukaan vakuutetun nykyvaivat johtuvat tapaturmasta riippumattomasta olkapään sairaudesta.

Vakuutusyhtiö katsoo 30.4.2012 jälkeisten hoitokulujen johtuvan tapaturmasta riippumattomasta olkapään sairauden hoidosta sekä 31.12.2011 jälkeisen työkyvyttömyyden aiheutuneen todetusta nivelrikosta, joka ei yhtiön mukaan ole syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutetun lääkeostojen osalta yhtiö toteaa, ettei niihin ole ollut ehtojen vaatimaa lääkärin määräystä ja korvaamatta jääneen B-lausunnon osalta yhtiö toteaa, ettei Kelaa varten laaditusta lausunnosta makseta korvausta.

Pysyvän haitan osalta yhtiö on katsonut, ettei saatujen selvitysten perusteella voida katsoa vakuutetulle aiheutuneen korvattavaa pysyvää haittaa, koska mahdolliset muutokset toimintakyvyssä johtuvat sairausperäisistä ja tapaturmasta riippumattomista syistä.

Vaaditut asianajokulut sekä verohallinnon päätöksestä aiheutuneet kustannukset yhtiö katsoo välillisiksi kustannuksiksi, joita ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään seuraavat lääketieteelliset selvitykset: E-lääkärinlausunto 5.10.2011, RTG-lähete 5.10.2011, lausunto 21.10.2011, E-lääkärinlausunto 25.4.2012, E-lääkärinlausunto 30.4.2012, E-lääkärinlausunto 18.6.2012, E-lääkärinlausunto 8.10.2012, E-lääkärinlausunto 24.10.2012, lääkärinlausunto B1 9.8.2011, lääkärinlausunto B1 14.9.2011, lääkärinlausunto B1 18.10.2011, lääkärinlausunto B1 1.11.2011, lääkärinlausunto B1 10.1.2012, lausunto 16.5.2013, lausunto 18.8.2014, lausunto 22.9.2014, lääkärintodistus A 12.6.2011, lääkärintodistus A 25.7.2011, lääkärintodistus A 14.9.2011, lääkärintodistus A 18.10.2011 ja lääkemääräys 12.6.2011.

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään kirurgian sairauskertomusmerkinnät 13.6.2011, 20.6.2011 ja 21.6.2011; (erikoisalan) sairauskertomusmerkinnät 20.6.2011, 20.9.2011, 12.6.2011 sekä yleislääketieteen sairauskertomusmerkinnät 5.7.2011, 25.7.2011, elokuu 2011, 22.8.2011, 23.8.2011 ja 4.9.2011 (päivämäärämerkintä epäselvä). Lautakunnalla on käytettävissään (erikoisalan) sairauskertomusmerkinnät 19.8.2011, 22.8.2011, 25.7.2011, 2.8.2011, 2.8.2011, 5.7.2011, 25.7.2011, 25.7.2011, 4.7.2011 ja 4.7.2011 sekä yleisterveydenhuollon merkintä 24.8.2012. Lisäksi lautakunnalla on käytössään merkinnät 24.8.2012 ja 9.9.2014

Röntgenkuvauksissa 12.6.2011 ja 20.6.2011 on ilmennyt olkaluun kaulan murtuma, jossa kasaanpainumista ja nivelpinnoilla ikään sopivaa lievää nivelrikkokehitykseen viittaavaa muutosta. Kuvauksessa 12.6.2011 on todettavissa lapaluun nivelkuopan etuosan muutosta viitaten hyväasentoiseen murtumaan, nivelessä jonkin verran olkaluun siirtymää viitaten nivelrakenteiden venyttymiseen, olkalisäkkeenalaisesti tilaa hyvin. 20.6.2011 murtuman asento on hyvä.

Magneettitutkimuksessa 1.11.2011 todettiin vahva-asteinen olkanivelen nivelrikko olkakuopan alueella ja etualaosan hyväasentoiseen murtumaan sopiva löydös sekä olkaluun nivelpinnan vastaava nivelrikkokehitys ja nivelen tilavuuden pienentymistä nivelrikkokehitykseen liittyvistä yleisistä nivelrakenteiden rappeumamuutoksista johtuvana.

Lääkärikäynnillä 8.10.2012 sivunosto ja taivutus 10–30, kierrot lähes nolla astetta. Lääkärikäynnillä 24.10.2012 sivunosto ja taivutus 5–10, ulkokierto 0 ja sisäkierrossa kämmen jää pakaran ulkosivulle.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Lausunnon mukaan vakuutetulla on todettu tapaturman jälkeen vasemman olkaluun varren yläosan murtuma olkaluun kaulan alueella. Kivioja on myös arvioinut käytettävissä olleilla tiedoilla todetun nivelrikon vaikutusta, mutta lausunnossa todetaan, että alkuvaiheen röntgenkuvien ja -lausuntojen puute vaikeuttaa olennaisesti sen arvioimista, mikä merkitys todetulla nivelrikolla vakuutetun tilanteessa on.

Vakuutuslautakunta on saamiensa uusien selvitysten jälkeen pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisen lausunnon mukaan alkuvaiheen röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun kaulan murtuma. Röntgenkuvauksessa todettiin myös olkanivelen alueella ikääntymiseen sopivia lieviä nivelrikkomuutoksia, joiden ei Karjalaisen mukaan voida todeta vaikuttaneen murtuman paranemiseen ja hoitoon. Lisäksi Karjalaisen mukaan myöhempään olkanivelen iänmukaisen nivelrikkokehityksen etenemiseen on vaikuttanut edistävästi olkanivelen alueelle sijoittuvan olkaluun yläosan murtuman ja siihen liittyvän olkaluun nivelpinnan asennon muutoksen sekä lapaluun nivelkuopan etualaosan pienen murtuman aiheuttama nivelrakenteiden poikkeava kuormittuminen, mistä puolestaan Karjalaisen mukaan aiheutuvat todetut olkanivelen liikerajoitteet lihastoimintojen alentumisineen ja kipuoireistoineen.

Karjalainen pitää vakuutettua vamman jälkeen pysyvästi työkyvyttömänä olkaluun yläosan murtuman jälkitilasta johtuen siitä aiheutuvien vasemman olkanivelen liikerajoitteiden ja hartiaseudun lihastoimintojen alentumisen johdosta. Karjalainen arvioi pysyvää haittaa asetuksen 1649/2009 liitteen 1 mukaisen haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaan, jolloin haittaluokka on kuusi. Koska vakuutetun kohdalla kyse on Karjalaisen mukaan vasemmasta, eli ei-dominantista yläraajasta, tulee tehdä yhden haittaluokan vähennys. Vahinkoon ei Karjalaisen mukaan liity hermorakenteiden vaurioita eikä vahingon jälkitilaan erityistä kivulloisuutta. Haittaluokkaan ei sisälly muiden sairauksien mahdollisesti aiheuttama tai ikääntymiseen liittyvä yleisen toimintakyvyn alentuma.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetulle tapaturmassa 12.6.2011 tulleiden vammojen oireilun pitkittymiseen vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika ja onko vakuutetulle jäänyt tapaturmasta korvattavaa pysyvää haittaa. Lisäksi kyse on siitä, mitä kuluja yksityistapaturmavakuutuksen perusteella on korvattava.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 § Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä

Korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutussopimuslain 70 § Korvauksen suorittaminen

Vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.

---

Viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

Vakuutusehtojen kohta 3.2 Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta

---

Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

---

Hoitokulukorvausta ei makseta

---

4) päivähoidosta, koti- tai kodinhoidosta ym. välillisistä kustannuksista.

Vakuutusehtojen kohta 3.5 Turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta

---

Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään.

Päivärahaa maksetaan niin monelta päivältä kuin työkyvyttömyyttä on jatkunut yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Korvauksen maksaminen ja omavastuuajan laskeminen alkavat aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. ---

Päivärahaa maksetaan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty aika, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta päättyy.

Vakuutusehtojen kohta 3.9 Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta

Tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10%). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5%) mukaisesta pysyvästä haitasta.

---

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50%) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

---

Vakuutusehtojen kohta 4.1.2 Muun sairauden tai vian myötävaikutus

Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohta 4.2.1 Tapaturmana ei korvata

---

2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa

---

Asian arviointi

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutettu katsoo, että asian käsittelyssä on sovellettava vakuutusehtoja, jotka ovat tulleet voimaan 1.1.2011. Vakuutusyhtiö on asian käsittelyssä noudattanut vakuutusehtoja, jotka ovat tulleet voimaan 13.3.2010 alkaen. Sovellettavilla vakuutusehdoilla on vakuutetun tapauksessa merkitystä sen osalta, käytetäänkö korvattavan pysyvän haitan arvioinnissa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslakiin perustuvan päätöksen 1012/86 mukaista haittaluokitusta vai sen korvannutta, 1.1.2010 voimaan tulleen sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta liitteessä 1 olevaa haittaluokitusta.

Lautakunnan vakuutusyhtiöltä saaman selvityksen mukaan vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksen vakuutuskausi on 12.9. – 11.9. Vakuutuskaudella 12.9.2010 – 11.9.2011, jolloin tapaturma on sattunut, on sovellettu vakuutusehtoja, jotka ovat tulleet voimaan 13.3.2010, joten sovellettava haittaluokitus määräytyy päätöksen 1012/86 mukaisesti.

Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika

Vakuutusyhtiö on päätöksissään katsonut, ettei tapaturman aiheuttamien vammojen perusteella ole oikeutta työkyvyttömyyden korvaamiseen 31.12.2011 jälkeiseltä ajalta tai hoitokulujen korvaamiseen 30.4.2012 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiö on perustanut päätöksensä siihen, että sen käytettävissä olleiden selvitysten perusteella vakuutetulla todetut nivelrikkolöydökset eivät ole syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan ja siitä aiheutuneeseen murtumavammaan. Vakuutusyhtiö on pitänyt vakuutetulla todettua nivelrikkoa tapaturmasta riippumattomana olkapään sairautena ja on katsonut työkyvyttömyyden 31.12.2011 jälkeisellä ajalla ja hoitokulujen 30.4.2012 jälkeisellä ajalla johtuvan nivelrikosta. Vakuutusyhtiö on viitannut mm. heti tapaturmapäivänä tehtyyn röntgentutkimukseen, jonka mukaan vakuutetulla olisi todettu kulumamuutoksia vasemmassa olkapäässä.

Vakuutetun esiintuomien selvitysten mukaan vakuutetulla tapaturman jälkeen todettu nivelrikko johtuisi tapaturmassa 12.6.2011 tulleista vammoista eikä vakuutetun mukaan hänellä ole todettu nivelrikkomuutoksia ennen tapaturmaa.

Vakuutuslautakunnalle on helmikuussa 2015 toimitettu tapaturmapäivänä otetut röntgenkuvat sekä 20.6.2011 otetut röntgenkuvat.  Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa näiden lisäselvitysten ja jo aiemmin lautakunnan käytössä olevan selvityksen perusteella on päädytty siihen, että vakuutetulla on todettu nivelpinnoilla ikään sopivaa lievää nivelrikkokehitykseen viittaavaa muutosta, mutta näiden ei lausunnon mukaan voida todeta vaikuttaneen vakuutetun tapaturmassa saaneen murtuman paranemiseen. Siten lautakunnan käsityksen mukaan sellaista tapaturmasta riippumatonta sairautta, jonka voitaisiin olennaisesti katsoa myötävaikuttaneen vakuutetun saamaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen ei nyt käytettävissä olevien selvitysten perusteella voida katsoa olevan.

Hoitokulujen korvaaminen

Vakuutettu on vaatinut vakuutusyhtiötä korvaamaan korvaamatta jätetyt hoitokulut. Selvitysten perusteella korvaamatta jääneet hoitokulut ovat aiheutuneet lääkeostoista 18.10.2011 ja 4.1.2012, joihin ei ole ollut lääkärin määräystä.  Näiden osalta lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla korvaamatta ostoja ehtojen mukaisina, eikä suosita lääkeostojen korvaamista.

Vakuutetun Vakuutuslautakunnalle 21.7.2015 saapuneessa vastinekirjelmässä mainitsemien, korvaamatta olevien hoitokulujen (yhteensä 561,92 euroa) osalta lautakunta toteaa, ettei lautakunnan ole mahdollista ilman tarkempaa selvitystä hoitokuluista arvioida, tulisiko hoitokulut korvata tapaturman 12.6.2011 perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta. Näiden hoitokulujen osalta lautakunta katsoo edellä todettuun viitaten, että hoitokulut olisi korvattava tämän tapaturman perusteella, jos ne täyttävät vakuutusehtojen edellytykset korvattavista hoitokuluista sekä johtuvat tapaturmassa 12.6.2011 tulleiden vammojen hoidosta.

Päivärahan maksaminen

Vakuutuskäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että vakuutetun ollessa eläkkeellä hänelle voidaan maksaa vakuutusehtojen mukaista korvausta työkyvyttömyydestä, mikäli hän on kykenemätön eläkeläisen normaaleina pidettäviin päivittäisiin toimiin ja siihen, mitä vakuutetulle hänen olosuhteistaan saadun selvityksen perusteella on pidettävä hänen tavanomaisina toiminaan. Korvausta ohimenevän työkyvyttömyyden perusteella voidaan siten maksaa niissäkin tapauksissa, joissa vakuutettu ei enää ole työelämässä.

Tässä tapauksessa vakuutettu on lautakunnalle toimitettujen selvitysten perusteella eläkkeellä, mutta on tehnyt toimeksiantoja lakimiehenä sekä lisäksi timpurin töitä. Verohallinnon ennakkoratkaisupäätöksen mukaan vakuutetulla ei eläkkeen lisäksi ole muita tuloja.

Vakuutetulle on korvattu päivärahaa 31.12.2011 saakka. Päivärahaa maksetaan toimitettujen selvitysten mukaan vakuutussopimuksessa sovitun mukaisesti enintään 365 päivältä ja omavastuuaika on seitsemän päivää.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutettu on tapaturmavamman johdosta pysyvästi työkyvytön olkaluun yläosan murtuman jälkitilasta johtuen. Asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys ja lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa todettu huomioiden lautakunta katsoo, että vakuutettu on ollut kykenemätön eläkeläisen normaaleina pidettäviin päivittäisiin toimiin ja vakuutetun olosuhteista saatu selvitys huomioiden hänen tavanomaisina pidettäviin toimiinsa joka tapauksessa ainakin 24.10.2012 saakka. Vakuutetulle tulee maksaa päivärahakorvausta myös 31.12.2011 jälkeiseltä ajalta enintään 365 päivältä viivästyskorkoineen.

Tapaturman 12.6.2011 aiheuttaman työkyvyttömyyden arvioinnissa huomioitavan mahdollisen tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian vaikutus on tullut selvitetyksi lautakunnalle 5.2.2015 toimitettujen röntgenkuvien perusteella. Siten lautakunta katsoo, että viivästyskorkoa pysyvän haitan korvaukselle tulee maksettavaksi kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutusyhtiö on saanut em. röntgenkuvat käyttöönsä.

Pysyvän haitan korvaus

Tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan arvioinnissa ja korvaamisessa noudatetaan yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtoja. Nyt sovellettavien ehtojen mukaan pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Muuten tämän tapaturmavamman korvattavuuden arvioinnissa ei sovelleta tapaturmavakuutuslakia, jota sovelletaan lakisääteisen tapaturmavakuutuksen mukaisissa tapaturmissa.

Päätöksen 1012/86 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaisesti vakuutetun haitta on mahdollista arvioida kohdan 2, yläraaja, paitsi sormet, mukaisesti. Kohdan olkanivel jäykkä, olkavarsi nousee sivutietä 0-30 astetta, mukaisesti haittaluokka on 6 oikean käden ollessa kyseessä. Vasemman käden kohdalla haittaluokkaa alennetaan yhdellä. Riippumatta siitä, että asiantuntijalausunnossa on sovellettu uudempaa, asetuksen 1649/2009 mukaista haittaluokitusta, on haitta arvioitavissa lautakunnan käsityksen mukaan haittaluokituksen 1012/86 saman kohdan mukaisesti, sillä kohdissa ei haittaluokitusten osalta ole oleellista eroa.

Lääketieteellisten selvitysten ja lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella vakuutetulle tapaturmassa 12.6.2011 aiheutuneen murtumavamman johdosta vakuutetun vasemman olkavarren toimintavajaus täyttää edellä mainitun haittaluokituksen kohdan edellytykset eli olkavarren ei ole kuvattu nousevan yli 30 astetta.

Lautakunnan käytettävissä olevassa selvityksessä vakuutetun on todettu olevan oikeakätinen, mutta hän on oikean käden kämmenen kalvokutistuman (Dupuytrenin kontraktuura) vuoksi joutunut opettelemaan vasenkätiseksi. Tämän huomioiden lautakunta katsoo, ettei tässä tilanteessa vasemman käden vammaa tarkasteltaessa tule tehdä haittaluokan alentamista yhdellä haittaluokalla huonomman yläraajan perusteella. Lautakunta arvioi vakuutetun haittaluokaksi haittaluokka 6. Vakuutettu on tuonut esille kipulääkityksen tarpeellisuuden oireiston johdosta, mutta lautakunnan käsityksen mukaan kipuoireistoa ei voida selvitysten perusteella pitää haittaluokituspäätöksen tarkoittaman erityisenä kivulloisuutena, jonka mukaisesti haittaluokkaa tulisi korottaa.

Pysyvän haitan korvaukselle maksettavan viivästyskoron osalta lautakunta toteaa, että tapaturman 12.6.2011 aiheuttaman pysyvän haitan arvioinnissa huomioitavan mahdollisen tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian vaikutus on tullut selvitetyksi lautakunnalle 5.2.2015 toimitettujen röntgenkuvien perusteella. Siten lautakunta katsoo, että viivästyskorkoa pysyvän haitan korvaukselle tulee maksettavaksi kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutusyhtiö on saanut em. röntgenkuvat käyttöönsä.

Asianajokulujen korvaaminen

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vain vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat ehtojen mukaisesti hoitokulujen korvaaminen, päivärahakorvauksen maksaminen sekä korvaus pysyvästä haitasta. Hoitokulukorvausten piiriin ei sisälly korvaukset välillisistä kustannuksista.

Ohjesääntönsä 6 §:n mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvausta, ellei kyse ole siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Oikeusturvavakuutukseen liittyvä korvausasia on osapuolten välillä kesken eikä Vakuutuslautakunta tällä ratkaisuosituksella ota kantaa oikeusturvavakuutukseen piiriin liittyviin kysymyksiin.

Verohallinnon ennakkoratkaisun korvaaminen

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vain vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat ehtojen mukaisesti hoitokulujen korvaaminen, päivärahakorvauksen maksaminen sekä korvaus pysyvästä haitasta. Hoitokulukorvausten piiriin ei sisälly korvaukset muista, nyt vaaditun mukaisista välillisistä kustannuksista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetulle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella päivärahakorvauksen ehtojen ja vakuutussopimuksen mukaisena enintään 365 päivältä viivästyskorkoineen sekä pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 6 mukaisena viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Allenius

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Pesonen

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia