Haku

VKL 271/13

Tulosta

Asianumero: VKL 271/13 (2014)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 30.01.2014

Lakipykälät: 5, 9

Vakuutussopimuksen sisältö. Kantapään sairautta koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Rajoitusehdon tulkinta.

Tapahtumatiedot

Vakuutusyhtiö lähetti pyynnöstä B:lle 5.5.2008 päivätyn sairauskulu- ja yksityistapaturmavakuutusta koskevan tarjouksen, joka oli voimassa 4.6.2008 saakka. Vakuutuksen kohteena tarjouspyynnössä oli A (synt. 1989), jolla oli aikaisemmin ollut voimassa tässä yhtiössä lapsen sairauskuluvakuutus. Vakuutustarjouksen 5.5.2008 mukaan ”henkilövakuutusten myöntäminen ratkaistaan terveys­selvityksessä saatujen tietojen perusteella. Vakuutettavan terveydentilasta voi johtua, että vakuutusturva myönnetään rajoitettuna tai että vakuutusta ei voida myöntää lainkaan.”

B oli allekirjoituksellaan hyväksynyt vakuutustarjouksen 12.6.2008. Samana päivänä A oli antanut kirjallisen terveysselvityksen, jossa hän kertoi, että hänellä oli todettu kantakalvon repeämä oikeassa jalassa kesä-heinäkuussa 2007.

Vakuutusyhtiö antoi B:lle päivätyn vastauksen 26.6.2008, jossa se kertoi sairauskulu- ja tapaturmavakuutuksen myöntämisestä. Saatteessa vakuutusyhtiö ilmoitti, että vakuutusyhtiön [A:n terveydentilasta] saamien tietojen perusteella vakuutukseen liitettäisiin korvauspiiriä rajoittava ehto, joka ilmenee vakuutuskirjasta. Vakuutuskirjan (28.6.2008) mukaan ”vakuutusehdoissa mainittujen rajoitusten lisäksi vakuutuksesta ei makseta korvausta hoitokuluista, jos niiden syynä on oikean jalan kantapään tai kantakalvon sairaus tai kiputila”. Saatteessa kehotettiin vakuutettua ottamaan yhteyttä vakuutusyhtiöön, jos rajoitusehdosta haluttiin lisätietoja. Saatteen mukana oli peruutusilmoitus, jonka vakuutuksenottajan tulisi vakuutusyhtiön mukaan palauttaa, mikäli hän ei halua vakuutusta. A ei ollut toimittanut peruutusilmoitusta ja vakuutussopimus oli tullut voimaan.

A:n sairauskertomuksen perusteella hänelle oli kehittynyt kroonistunut, molemminpuolinen retrokalkaneaaribursiitti (kantapään limapussin tulehdus) ja Haglundin deformiteetti (kantaluun luukasvama). Nämä ilmenivät erityisesti oikeassa jalassa, mutta myös vasemmassa jalassa oli oireilua. Molemmat jalat päädyttiin hoitamaan leikkaushoidolla.

Vakuutusyhtiöltä pyydettiin maksusitoumusta jalkojen leikkaushoidosta. Magneettikuvausta koskevan radiologian erikoislääkärin 25.10.2012 antaman lääkärinlausunnon perusteella oikean jalan akillesjänteessä jänteenympärystulehdusta oli eniten kantapään korkeudella jatkuen 10 cm:n kiinnityskohdasta. Kantapään takaylänurkan kohdalla akillesjänteen etupinnassa oli lausunnon mukaan lievää, aivan pinnallista rispaantumista, mutta ei sen merkittävämpää repeämää. Akillesjänteessä oli vähäistä jännetulehdukseen liittyvää paksuuntumista ja siihen liittyvää juosteista signaalilisää.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi antamasta maksusitoumusta oikean jalan leikkauskulujen osalta viitaten oikean jalan kantapään tai kantakalvon sairautta tai kiputilaa koskevaan yksilölliseen rajoitusehtoon.

A:n molemmat jalat operoitiin 1.12.2012. Leikkauskertomuksen perusteella oikeasta jalasta poistettiin kroonisesti ärsyyntynyt bursiittimuodostelma. Tämän jälkeen kantaluuta muotoiltiin. Akillesjänteen pinnassa oli leikkauskertomuksen mukaan hieman ärsytystä, mutta säikeet olivat ehyet. Hoidon kustannuksista haettiin korvausta sairauskuluvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiön antaman korvauspäätöksen mukaan vakuutuksessa on rajoitusehto oikean jalan kantapään tai kantakalvon sairauden tai kiputilan osalta. Oikean jalan hoitokulut kuuluvat kyseessä olevan rajoitusehdon piiriin. Kyseessä on oikean jalan kantapäähän tai kantakalvon alueelle kohdistuva toimenpide, sillä akillesjänne kiinnittyy kantapäähän. Päätöksen mukaan akillesjänteen puhdistusleikkaus ja kantaluun hiominen ovat yksiselitteisesti oikean jalan kantapään alueen hoitoa.

Valitus

Valituksen mukaan vakuutussopimukseen otetun rajoitusehdon perusteena on vakuutusyh­tiön aiemmin korvaama sairaus plantaarifaskiitti eli jalkapohjan tuleh­duksesta johtuva jalkapohjan sidekudosrakenteen repeäminen. Ky­seinen sidekudos kiinnittyy kantaluuhun ja päkiään. Altistavia tekijöitä repeämiselle voivat olla liiallinen rasitus, ylipaino, iskuvamma, pohkeen kireys yms. Kipu tuntuu jalkapohjassa, kantapään etusisäreunassa.

Nyt kysymyksessä oleva sairaus todettiin retrokalkaneaaribursiitti (akillesjänteen limapussin tulehdus) ja Haglundin deformiteetiksi (akillesjänteen kiinnityskohdassa tai hiukan siitä ulospäin oleva luu­kasvama). Kipu kohdistuu akillesjänteen kiinnityskohtaan, kantapään takaosaan ja yläosaan sekä akillesjänteeseen. Leikkaushoidossa on poistettu em. limapussit sekä hiottu Haglundin kantapäätä sekä puh­distettu akillesjännettä. Ilman leikkausoperaatiota akillesjänne olisi voinut vaurioitua ja revetä.

Valituksen mukaan rajoitusehtoa ei tule soveltaa nyt kyseessä olevaan sairauteen. Ra­joitusehto on epäselvä ja kohtuuton. Sitä on tulkittu liian väljästi, eikä ehdosta ja sen merkityksestä ole annettu riittävällä tavalla tietoa va­kuutus­so­pi­musta tehtäessä. Epäselvää ehtoa on tulkittava laatijansa vahingoksi. Rajoitus­ehdon perusteen olevalla sairaudella ja nyt hoidetulla retrokalkaneaaribursiittin sekä Haglundin deformiteetin välillä ei ole syy-seuraussuhdetta, eikä se oikeuta vakuutuskorvauksen hylkäämi­seen vakuutusehdon rajoitusehdon perusteella. Rajoitusehto, jonka perusteena on alun perin ollut plantaarifaskiitti,
on laajennettu koskemaan koko kantapäätä. Lisäksi kantapää käsit­teenä on laajennettu koskemaan myös akillesjännettä. Rajoituseh­don merkityksen ja vaikutuksen laajentaminen alkuperäistä syytä laa­jemmalle on vakuutussopimuslain periaatteiden vastaista ja kohtuu­tonta.

Vakuutuksenantajalla on valituksen mukaan ollut korostunut tiedonantovelvollisuusvelvollisuus va­kuutukseen otetun tavanomaista laajemman rajoituksen suhteesta sen perusteena olevaan vammaan. Vakuutettu on koko ajan ollut siinä käsityksessä, että vakuutusyhtiön vastuu voi rajoittua vain sellaisen vamman hoitoon, joka liittyy plan­taarifaskiittiin. Vakuutettu ei ole voinut ymmärtää rajoituseh­don sisältöä sellaisena kuin vakuutusyhtiö sen tulkitsee. Kohtuuttomuutta ja rajoitusehdon epämääräisyyttä arvioitaessa tulee vielä huomioida vakuutetun kuluttaja-asema sekä vakuutetun ja vas­taajan aikaisempi vakuutussuhde. Vakuutetulla on ollut tässä vakuutusyhtiössä sairauskuluvakuutus vuodesta 1989 lukien eli katkeamatto­masti syntymästään lähtien. Vakuutusehdoista johtuen sopimus on jouduttu muuttamaan vakuutetun täyttäessä 17 vuotta aikuisen sairauskuluvakuutukseksi, jolloin rajoitusehto lisättiin vakuutusehtoi­hin. Vakuutussopimuksen sisällön säilyi rajoitusehtoa lukuun ottamatta samana. Vakuutusyhtiön tulee korvata hoitokulut rajoitusehdosta riippumatta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan sairauskuluvakuutus myönnetään terveysselvityksen perusteella. Tähän vakuutukseen on tehty terveysselvityksen perusteella pysyvä rajoitusehto. Sen mukaan vakuutusehdoissa mainittujen rajoitusten lisäksi vakuutuksesta ei makseta korvausta hoitokuluista, jos niiden syynä on oikean jalan kantapään tai kantakalvon sairaus tai kiputila. Kyseinen rajoitusehto jättää korvausvastuun ulkopuolelle oikean jalan kantapään tai kantakalvon sairauden tai kiputilan kaikessa laajuudessaan. Rajoitusehto ei sulje korvausvastuun ulkopuolelle ainoastaan plantaarifaskiitista aiheutuneita kuluja, vaan rajoitus koskee myös kaikkia muita kantapään tai kantakalvon sairauksia tai kiputiloja. Lapsen sairauskuluvakuutus, josta A on ollut vakuutettu, on ollut voimassa 1.4.1999–31.3.2008. Tämä vakuutus päättyi iän perusteella määräajassa. Vakuutusturva ei ole jatkunut samoin ehdoin uudella sopimuksella aikuisen sairauskuluvakuutuksena.

Vakuutusyhtiön mukaan 26.6.2008 päivätyssä tarjouskirjeessä on selkeästi kerrottu, että vakuutus myönnetään aina vakuutetun terveydentilan perusteella. Kirjeessä on myös kerrottu, että saatujen selvitysten perusteella vakuutukseen on liitetty korvauspiiriä rajoittava ehto, joka ilmenee kirjeen oheen liitetystä vakuutuskirjasta. Tarjouskirjeessä on nimenomaisesti mainittu, että mikäli B ei hyväksy tarjottua vakuutusta, tulee hänen täyttää ja palauttaa kirjeeseen liitetty perumisilmoitus, jolloin vakuutus ei astu voimaan. Maksamalla vakuutusmaksu vakuutus on tullut voimaan sen sisältöisenä kuin tarjouksessa oli esitetty. Vakuutusmaksun maksamisen hetkellä B:llä on ollut tiedossa vakuutukseen tuleva rajoitus. Tästä tietoisena B on halunnut saattaa vakuutuksen voimaan maksamalla vakuutusmaksun. Hän on hyväksynyt kyseessä olevan rajoitusehdon osaksi vakuutussopimusta.

Vastineen mukaan vakuutetulle on annettu mahdollisuus selvittää rajoitusehdon sisältöä ja laajuutta tarkemmin. Yhtiön mukaan tällaiset rajoitusehdot ovat tyypillisiä vakuutustoiminnassa. Tuki- ja liikuntaelinsairauksissa rajoitusehto ei ole yhtä ainoaa sairautta koskeva, vaan liittyy aina samaan ruumiinosaan. Tässä tapauksessa rajoitusehtoa on tulkittu sen sanamuodon mukaisesti eikä liian väljästi. Korvauspäätökset perustuvat aina vakuutussopimukseen ja vakuutusehtoihin, joten kuluttaja-asemalla ei ole merkitystä korvattavuuteen.

Vakuutusyhtiön mukaan lääketieteellisten selvitysten perusteella oikean jalan akillesjänteen puhdistusleikkaus ja kantaluun hiominen ovat yksiselitteisesti kantapään ja kantakalvon alueen hoitoa. Akillesjänne kiinnittyy kantapäähän. Oikean jalan sairaus ja sen hoitamiseksi tehdyt tutkimukset ja toimenpide kuuluvat vakuutuksessa olevan rajoitusehdon piiriin eikä korvausta näiltä osin ole suoritettu.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalle on esitetty asiassa seuraava lääketieteellinen selvitys, jota on keskeisiltä osin esitelty edellä kohdassa Tapahtumatiedot. Ortopedi R:n E-lääkärinlausunnot 26.10.2012 ja 31.[8].2012 (kopio epäselvä). A:n sairauskertomus, jossa merkinnät päiviltä 4.9.2012, 23.10.2012, 26.10.2012, 1.11.2012, 13.11.2012, 17.12.2012, 28.1.2013 ja 15.2.2013. Sairauskertomus sisältää leikkauskertomuksen 1.11.2012. Magneettikuvausta 25.10.2012 koskeva lääkärinlausunto ja kartiokeila TT -kuvausta koskeva lääkärinlausunto 25.3.2013. Ultraäänikuvausta 20.6.2007 koskeva lääkärinlausunto.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainsäädäntö

Ennen 1.11.2010 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Ratkaisu

Tapauksessa on riitaa A:n sairaanhoitokulujen korvattavuudesta siltä osin kuin kysymys on oikean jalan operoimisesta aiheutuneista kustannuksista. Vakuutuskirjaan merkityn yksilöllisen rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta hoitokuluista, jos niiden syynä on oikean jalan kantapään tai kantakalvon sairaus tai kiputila.

Valituksen mukaan rajoitusehto on epäselvä ja kohtuuton. Lisäksi valituksessa kiinnitetään huomiota siihen, että rajoitusehdon perustana olleen sairauden (plantaarifaskiitti) ja nyt hoidettavan tilan välillä ei ole ollut syy-seuraus­suhdetta. Valituksen mukaan vakuutusyhtiön olisi tullut ennen vakuutussopimuksen päättämistä kiinnittää korostuneesti vakuutuksenottajan huomiota siihen, että vakuutussopimukseen liitetty rajoitus on laajempi kuin sen perustana oleva sairaus.

Asiakirjojen mukaan B ja vakuutusyhtiö ovat sopineet kesäkuussa 2008 uudesta sairauskulu- ja tapaturmavakuutuksesta, jossa vakuutettuna on A. Tämän vakuutussopimuksen sisältöä tarkasteltaessa merkitystä ei ole aikaisemmalla sairauskuluvakuutuksella, jonka kohteena A on ollut, vaan kysymyksessä on ollut uusi vakuutussopimus.

Vapaaehtoisen sairausvakuutuksen myöntäminen perustuu vakiintuneesti vakuutuksen kohteena olevan henkilön antamaan terveysselvitykseen. Vakuutusyhtiön tulee vakuutusta myönnettäessä vastuunvalintamenettelyssään noudattaa ennalta määriteltyjä vastuunvalintaperusteita. Vakuutusyhtiö voi näiden vastuunvalintaperusteiden mukaisesti ottaa vakuutussopimukseen yksilöllisen rajoitusehdon. Mikäli vastuunvalintaperusteista näin johtuu, estettä ei ole sille, että yksilöllinen rajoitusehto on vaikutusalueeltaan laajempi kuin sen perusteena oleva sairaus tai vamma.

Vakuutussopimuslain mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja tulee antaa muun muassa vakuutusehdoista ja niitä annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on ennen vakuutussopimuksen päättämistä kertonut vakuutustarjouksessa, että vakuutettavan terveydentilasta johtuen vakuutusturva voidaan myöntää rajoitettuna. Vakuutusyhtiön A:n terveysselvityksen jälkeen antamassa vastauksessa vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että vakuutukseen on liitetty korvauspiiriä rajoittava ehto, joka ilmenee vakuutuskirjasta.

Tutustumalla normaalilla huolellisuudella vakuutustarjoukseen, vakuutusyhtiön vastausta koskevaan saatteeseen sekä vakuutuskirjaan vakuutuksen hakija B on ennen vakuutussopimuksen päättämistä saanut tiedon yksilöllisen rajoitusehdon mahdollisuudesta ja myös sellaisen tulemisesta vakuutusyhtiön vastauksen mukaisen sopimuksen osaksi sekä tämän yksilöllisen rajoituksen sisällöstä tässä vakuutussopimuksessa. B on hyväksynyt vakuutusyhtiön vastauksen mukaisen vakuutuksen maksamalla vakuutusmaksun. Yksilöllisen rajoitusehto koskee sen sanamuoto huomioiden hoitokuluja, joiden syynä on oikean jalan kantapään tai kantakalvon sairaus tai kiputila. Rajoitusehto on sanamuodoltaan yleinen eikä sen sisällön perusteella voi perustellusti jäädä siihen käsitykseen, että rajoitusehto kattaisi ainoastaan aikaisemman sairauden tai siihen lääketieteellisesti syy-yhteydessä olevat sairaudet.

Puheena oleva yksilöllinen rajoitusehto on tullut osaksi vakuutussopimuksen sisältöä. Tapauksessa ei ole perusteita arvioida vakuutusyhtiön sopimusta edeltävän tiedonantovelvollisuuden nojalla vakuutussopimuksen sisältöä vakuutuskirjasta poikkeavalla tavalla.

Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla oli todettu oikeassa jalassa kantapään limapussin tulehdus ja kantaluun luukasvama. Leikkaushoitoon oli päädytty näiden syiden johdosta eikä magneettikuvauksessa akillesjänteessä ollut havaittu kuin lievää pinnallista rispaantumista. Leikkauskertomuksen mukaan jalasta poistettiin limapussin tulehdusmuodostelma ja kantaluuta muotoiltiin. Akillesjänteen säikeet todettiin leikkauksessa ehyiksi.

Leikkausaiheena on tapauksessa ollut kantaluun luukasvama ja kantapään limapussin tulehdus. Kysymyksessä ovat kantapään sairaudesta aiheutuneet hoitokulut, jolloin vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä korvaus oikean jalan hoitokulujen osalta rajoitusehdon perusteella. Vakuutussopimuksen osaksi tehokkaasti tulleen yksilöllisen rajoitusehdon soveltamisen kannalta merkitystä ei ole sillä seikalla, mihin lääketieteelliseen seikkaan rajoitusehdon vakuutussopimukseen liittäminen on vakuutusyhtiön vastuunvalinnassa perustunut. Yksilöllisen rajoitusehdon ottaminen sairauskuluvakuutukseen ei ole menettelynä yleisesti kohtuutonta eikä tällaisen rajoitusehdon soveltaminen vakuutussuhteessa voi johtaa kohtuuttomuuteen yksin vakuutetun kuluttaja-aseman tai hänen aikaisemman vakuutussuhteensa perusteella.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutussopimuksen mukaisena. Lautakunta ei suosita korvausta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia