Vakuutettu on hakeutunut lääkärin vastaanotolle samana päivänä, jolloin oikeassa olkapäässä on epäilty kiertäjäkalvosimen repeämää. Sittemmin oikean olkapään vaivat ovat jatkuneet ja vakuutetulla on todettu oikean hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno sekä kiertäjäkalvosimen repeämä. Näiden vuoksi on suoritettu leikkaus 31.8.2006.

 

Vakuutusyhtiö on 8.9.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että 5.7.2006 sattuneen tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttava vamma on oikean olkapään jänteen venähdys. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta venähdysvamman hoidosta 26.7.2006 saakka, jonka aikana venähdysvamman oletetaan parantuneen. Tämän jälkeen syntyneitä kustannuksia ei ole voitu korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella, koska ne johtuvat tapaturmasta riippumattomasta muusta sairaudesta, rappeumamuutoksista.

 

Vakuutettu vaatii korvausta tapaturmasta 5.7.2006 edelleen. Hän on ollut mittaamassa noin 140 kiloa painavaa sähköpylvästä rullamitta vasemmassa kädessä ja rankapokara oikeassa kädessä. Jostain syystä pylväs on pyörähtänyt, jolloin hän on ottanut vaistonvaraisesti pokaralla kiinni pyörivää pylvästä. Oikea käsi on ollut vartalon edessä poikittain ja pylvään pyörähtäessä lisää kyynärvarsi on toiminut lisävipuvartena vääntäen olkavartta ulospäin. Samalla hetkellä on tapahtunut kierto- ja vetoliike olkapäähän. Hänen otteensa on irronnut välittömästi pokarasta ja olkapäässä on alkanut tuntua kovaa kipua säteillen sormiin asti. Kyseessä on ollut aiemmin terve käsi ja vamma on aiheutunut poikkeuksellisella tavalla.

 

Vakuutusyhtiö viittaa yksityistapaturmavakuutuksen ehtokohtaan 4.1, jonka mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit: äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava, odottamaton ja vakuutetun tahtomatta sattuva. Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtumasta.

 

Vakuutusyhtiö toteaa maksaneensa vammasta aiheutuneita hoitokuluja ja matkakuluja 26.7.2006 saakka oikean olkapään jänteen venähdyksen perusteella. Tämän jälkeen syntyneiden kustannusten vakuutusyhtiö katsoo aiheutuneen tapaturmasta riippumattomasta rappeumasairaudesta. Vakuutusyhtiö katsoo, että korvauskäytännössä korvattavalle kiertäjäkalvosimen repeämälle asetetut kriteerit eivät kaikilta osin täyty. Vahinkotapahtumana kuvattu vahinkotapahtuma ei ole luonteeltaan ja voimaltaan riittävä aiheuttamaan terveeseen kiertäjäkalvosimeen repeämää. Repeämän syntyyn ovat olennaisesti vaikuttaneet kiertäjäkalvosimen rappeumasairausperäiset tekijät. Tapaturmavamman osuus oireilusta on tullut jo kyseiseen aikamäärään mennessä korvatuksi. Pitkittynyt oireilu liittyy sittemmin leikkauksella korjattuun kiertäjäkalvosimen repeämään.

 

Vakuutusyhtiö esittää vakuutetun muutoshakemuksen hylkäämistä.

 

Sairauskertomusmerkintöjen 5.7.2006 mukaan vamma on ollut hyvin vähäenerginen vakuutetun omankin kertomuksen mukaan. Oikeassa olkapäässä on epäilty kiertäjäkalvosimen repeämää. Aikaisemmin vakuutetulla ei ole ollut minkäänlaisia olkapäävaivoja. Oikea käsi on ollut kivulias ja siinä on ollut liikerajoitusta.

 

Sairauskertomusmerkintöjen 12.7.2006 mukaan olkapään tilanne on lievästi helpottanut. Kiertäjäkalvosimen repeämä on vaikuttanut todennäköiseltä. Sairauskertomusmerkintöjen 20.7.2006 mukaan olkapää ei ole levossa kovin kipeä, mutta liikuttelu aristaa voimakkaasti.

 

Oikean olkanivelen ultraäänitutkimusta 25.7.2006 koskevan lausunnon mukaan siinä on löydöksenä ollut alalapalihaksen jänteen osittainen repeämä ja hauislihaksen jänteen sijoiltaanmeno sekä jännetulehdus tai osittainen repeämä.

 

27.7.2006 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetulla on todettu oikean hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno ja kiertäjäkalvosimen repeämä.

 

8.8.2006 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan tapaturman sattuessa vakuutetun oikea käsi on ollut luonnottomassa vääntöasennossa ja sähköpylvään liike on jatkunut ja samalla olkapää on venyttynyt ja vääntynyt ikään kuin kädenväännössä tai vastaavassa. Aiemmin käsi on ollut terve. Sähköpylväs on hyvin raskas. Vammamekanismia on pidetty tarpeeksi rajuna, jotta terve rakenne repeytyy.

 

Toimenpidekertomuksen 31.8.2006 mukaan oikean olkapään tähystysleikkauksessa on todettu kiertäjäkalvosimen repeämä ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno.

 

5.3.2007 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan kyseessä on ollut poikkeuksellinen ja voimakas vammamekanismi, joka ei ole laisinkaan verrattavissa tavanomaisiin olkapäätä vaurioittaviin mekanismeihin, kuten kaatuminen olkapää edellä maahan tai ojennetun raajan varaan. Vammamekanismi on pystynyt aiheuttamaan lihaksen/jänteen repeytymisen.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että vakuutettu, 56-vuotias mies, oli työkalulla yrittänyt estää maassa makaavaa pylvästä pyörähtämästä, jolloin oli väännäyttänyt oikeaa olkapäätään. Olkapää kipeytyi välittömästi ja myöhemmin siihen jouduttiin tekemän leikkaus, jossa todettiin hauiksen jänteen olevan sijoiltaan ja kiertäjäkalvosimen revenneen.

 

Niinimäki toteaa, että vammamekanismi täyttää vakuutusehtojen tapaturman kriteerit. Mekanismi ei ollut erityisen voimakas esimerkiksi verrattuna putoamisiin ja kaatumisin, koska ote työkalun varresta saattoi antaa perää. Venähdysvamma kuvatulla mekanismilla saattaa hyvinkin aiheutua.

 

Niinimäki toteaa, että terveen kiertäjäkalvosimen repeäminen vaatii voimakasta vammamekanismia, yleensä sellaista, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Lievemmällä mekanismilla tapahtuva repeäminen on mahdollista, jos jänne on rakenteeltaan heikentynyt, tavallisin heikentymisen syy on kiertäjäkalvosimen rappeutuminen. Hauiksen pitkän jänteen sijoiltaan meno on mahdollista hyvin voimakkaalla mekanismilla, tässä se liittyi jänteen rappeutumaan, joka näkyi olkapään tähystyksessä jänteen jakautumisena useaan osaan.

 

Vakuutetun iässä kiertäjäkalvosimessa on rappeutumamuutoksia yleisesti. Näitä rappeutumamuutoksia nähdään lähes aina, kun yli 50-vuotiaan kiertäjäkalvosin repeää. Eräissä oikeustapauksissa on kuitenkin korvattu siitä huolimatta, ettei olkapäähän ole kohdistunut niin voimakasta vammaa, että nivel olisi mennyt sijoiltaan. Päätökset ovat koskeneet henkilöitä, joiden ikä on ollut 56 vuotta tai vähemmän. Vammamekanismi on ollut ratkaiseva arvioitaessa korvattavuutta. Tässä mekanismin voimakkuus ei ole verrattavissa näihin tapauksiin.

 

Niinimäki katsoo, että olkapäähän aiheutui kuitenkin venähdysvamma, joka parantuu ilman erityisiä hoitotoimenpiteitä muutamassa viikossa. Sen jälkeen jatkuvat oireet johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairausmuutoksista.

  

 

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle 14.9.2007 päivätyn lääkärinlausunnon, jonka mukaan vakuutettu oli 5.7.2006 mittaamassa sähköpylvästä, jota oli tarkoitus käyttää venekatoksen alaohjauspuuksi. Sähköpylväs oli kuusi metriä pitkä ja painoi noin 140 kg. Vakuutettu oli mittaamassa rullamitta vasemmassa kädessä ja ns. pokara oikeassa kädessä. Pylväs oli toisen rakenteen päällä, ei maassa makaavana. Pylväs lähti sitten pyörähtämään yhtäkkiä voimakkaasti, jolloin vakuutettu vaistonvaraisesti tarrasi pokaralla pyörivään pylvääseen, jolloin käsi oli sisärotaatiossa ja samalla tapahtui kyynärvarren kierto supinaatioon ja pyörähtäessään pylväs väänsi saatuaan vauhtia pyörähtämisliikkeestä vakuutetun kättä lisää väännöksiin supinaatioon ja olkanivel vääntyi samalla voimakkaaseen ulkorotaatioon. Pylvään liike jatkui edelleen ja vakuutetun olkapäähän tuli voimakas kipu, jolloin hän joutui ottamaan otteensa irti pokarasta. Käsi ei ole aikaisemmin ollut kipeä.

 

Lausunnossa on katsottu, että mekanismi on ollut erityisen poikkeava ja myös voimakas ja vammamekanismi täyttää tapaturman kriteerit. On yleisesti tiedossa, että terveen jänteen repeytyminen vaatii voimakkaan vammamekanismin ja tässä tapauksessa kyseessä on erityisen epätavallinen vammamekanismi ja myös voimakas vammamekanismi, joka on saanut jänteen rakenteet rikki. Vakuutetulla oli konstantti hauisjänteen mediaalinen luksaatio ja jänne oli longitudinaalisesti repeytynyt, ei minkään degeneraation näköinen niin kuin usein tähystyksissä on nähty. Vakuutettua on seurattu hyvin huolella ja leikkaukseen lähdettiin, koska parantuminen ei tapahtunut ilman erityisiä hoitotoimenpiteitä muutamassa viikossa niin kuin asiassa on nähty. Kyse on vammamekanismista ja olkapään vammautumisesta sellaisella vammamekanismilla, joka ei ole verrattavissa putoamisiin tai tasamaalla kaatumiseen.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit: äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava, odottamaton ja vakuutetun tahtomatta sattuva. Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtumasta.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.

 

Vakuutettu on 5.7.2006 yrittänyt estää painavaa sähköpylvästä pyörähtämästä ottamalla siitä kiinni niin sanotulla pokaralla. Tällöin hänen oikea olkapäänsä on väännähtänyt ja kipeytynyt. Hänellä on todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta oikean olkapään venähdysvamman johdosta 26.7.2006 saakka.

 

Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että kuvattu tapaturma 5.7.2006, vaikka otetaan huomioon 14.9.2007 päivätyssä lääkärinlausunnossa esitetyt tiedot, ei ole ollut voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan terveeseen olkapäähän kiertäjäkalvosimen repeämää tai hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmenoa. Terveen kiertäjäkalvosimen repeäminen vaatii lääketieteellisen tietämyksen mukaan voimakasta vammamekanismia, yleensä sellaista, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Myös hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno on mahdollista hyvin voimakkaalla mekanismilla. Vakuutetulla todettuun oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämään on lääketieteellisen tietämyksen mukaan todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttanut hänen ikäryhmässään tavanomainen rappeutumisesta johtuva jänteen rakenteen heikentyminen. Myös hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno on todennäköisesti liittynyt jänteen rappeutumaan.

 

Sen sijaan tapaturma 5.7.2006 on todennäköisesti aiheuttanut oikeaan olkapäähän venähdysvamman, jollainen lääketieteellisen tietämyksen mukaan yleensä parantuu ilman erityisiä hoitotoimenpiteitä muutamassa viikossa. Tämän jälkeen vakuutetulla jatkuneet oikean olkapään pitkittyneet oireet johtuvat todennäköisesti tästä tapaturmasta riippumattomista edellä mainituista rappeumasairausmuutoksista.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla suorittamatta korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 26.7.2006 jälkeen vakuutussopimuksen ehtojen mukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Immonen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA