Tapahtumatiedot

Vakuutetulle (s. 1985) oli 14.8.2014 tehty taittovirheen korjausleikkaus (Lasik-leikkaus). Ennen leikkausta tehdyssä esitutkimuksessa oli herännyt epäily glaukoomasta (silmänpainetauti). Vakuutetulle oli tehty glaukoomaepäilyn johdosta useita tutkimuksia, kuten näkökenttätutkimuksia, silmänpaineen mittauksia sekä silmän valokuvauksia. Lisäksi vakuutetulle oli tehty glaukooman hoitamiseksi SLT-laserhoitoja. Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen glaukoomatutkimuksista ja annetusta hoidosta. Yhtiö on katsonut, että tutkimukset ja hoito eivät ole olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättömiä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Yhtiön mukaan tapauksessa on tehty ylidiagnostiikkaa ja toimenpiteitä, jota eivät ole olleet lääketieteellisesti perusteltavissa.  

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa kaikki glaukoomaan liittyneet tutkimukset ja hoidot. Hänen silmälääkärinsä on diagnosoinut glaukooman ja määrännyt sen vuoksi tutkimukset ja hoidot.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä vakuutettu toteaa, että hänen silmälääkärillään on myös silmäkirurgian erikoispätevyys, ja hän on Suomen glaukoomaseuran jäsen. Vakuutettu kummeksuu lisäksi vakuutusyhtiön tapaa muuttaa perustelujaan kielteiselle päätökselle.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä vakuutettu viittaa viimeisimpiin tutkimustuloksiin ja toteaa, että hänen silmälääkärinsä mukaan näkökenttään on nyt tullut poikkeama ja lääkitystä on syytä vahvistaa. Hoitamaton glaukooma johtaa peruuttamattomaan näkökyvyn heikentymiseen ja mahdollisesti sokeuteen. Tämän vuoksi sairautta tulisi vakuutetun mielestä hoitaa mieluummin liian aktiivisesti kuin varoen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan 16.1.4, jonka mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutusehtojen kohdan 16.2.2 mukaan korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta, jos kulut johtuvat näöntarkastuksesta, silmälasien tai piilolinssien hankkimisesta tai taittovirheiden korjausleikkauksesta.

Vakuutettu on ollut taittovirheleikkauksessa. Koska taittovirheiden korjausleikkauksia ei korvata, ei vakuutuksesta korvata myöskään siihen liittyviä tutkimuksia ja jälkitarkastuksia eikä leikkauksen komplikaatioiden tai seurausten hoitoa. Vakuutettua on leikkauskäyntien yhteydessä ja erikseenkin tutkittu ja hoidettu myös glaukoomaepäilyn vuoksi. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan vakuutetulla ei ole glaukoomaa. Näkökenttä on todettu vuosina 2014 ja 2016 tehdyissä tutkimuksissa täysin normaaliksi eikä glaukoomaa olisi ollut mitään syytä epäillä tai teettää lisätutkimuksia taikka antaa hoitoja.

Vastineessaan vakuutusyhtiö on käynyt läpi silmälääkärin vastaanottokäyntimerkinnöistä ilmeneviä vakuutetulle tehtyjä tutkimuksia ja arvioinut tutkimustuloksia. Vakuutusyhtiö toteaa, että ennen taittovirheleikkausta tehdyssä esitutkimuksessa 11.8.2014 vakuutetulle oli tehty useita tutkimuksia. Vakuutetun silmänpainearvot olivat olleet 12.3/13. Tutkimusten perusteella silmälääkäri oli todennut, että vakuutetun papilloissa (näköhermon nysty) on suuret ja syvät keskuskuopat, ja että ISNT-sääntö ei toteudu. Tämän vuoksi oli päädytty tekemään perusteelliset glaukoomatutkimukset. Diagnoosiksi oli merkitty epäilty glaukooma (H40.0). Vakuutusyhtiön mukaan silmänpaineen mittaus olisi tullut tehdä Ta-mittauksella (tensio applanaatiolla), eikä pelkästään iCarella. Saatujen valokuvien perusteella ISNT-tutkimustulos oli vaikuttanut normaalilta. Yhtiö toteaa lisäksi, että glaukooman keskeisimmät riskitekijät ovat kohonnut silmänpaine, joka vakuutetulla on ollut normaali. Lisäksi riskiä lisäävät ikä, rakenteellinen poikkeavuus, sukurasitus ja poikkeuksellisen ohut sarveiskalvo. Näitä riskitekijöitä vakuutetulla ei ole ollut. Sen sijaan likitaitteisuus, joka vakuutetulla on ollut, lisää myös riskiä sairastua glaukoomaan. Glaukoomaepäilyyn tulee olla todella painavat perusteet ja diagnoosin tulee olla hyvin perusteltu ja mahdollisimman varma ennen sen asettamista ja hoitojen aloittamista. Tässä tapauksessa olisi ollut perusteltua tehdä myös näkökenttätutkimus ennen taittovirheleikkausta, mikäli glaukoomaa oli aihetta epäillä.

Vakuutetulle oli 14.8.2014 tehty taittovirheleikkaus. Kontrollikäynnillä 15.8.2014 silmänpainearvot olivat olleet 7.7/8.3. Vakuutetulle oli määrätty muun muassa kortisonia sisältäviä silmätippoja, jotka saattavat tilapäisesti nostaa silmänpainetta.

Kontrollikäynnillä 18.9.2014 vakuutetulle oli tehty muun muassa sarveiskalvon muodon ja taittovoiman määritykset, silmänpaineen mittaus, silmän valokuvaus ja ultraäänitutkimus, kyynelerityksen mittaus, näkökenttätutkimus sekä kynnysarvomittaus. Silmänpainearvot olivat olleet 7.7/7. Silmälääkäri oli suositellut uusintatutkimuksia 2-3 kuukauden kuluttua, koska tutkimusten perusteella vakuutetun papilloissa oli poikkeavuuksia. Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetulle tehty näkökenttätutkimus oli ollut täysin normaali. Tutkimuksessa ei tullut esiin yhtäkään poikkeavaa tutkimuspistettä. Näkökenttätutkimus kuvastaa näköhermon toimintaa ja tuloksen ollessa täysin normaali, on OCT-tutkimusten (silmän valokerroskuvaus) mahdollisiin poikkeavuuksiin suhtauduttava kriittisesti.

Käynnillä 9.12.2014 vakuutetulle oli tehty OCT-tutkimus sekä näkökenttätutkimus. Lääkäri oli todennut glaukooman kriteerien täyttyneen, koska papilloissa oli ollut poikkeavuuksia. Hoidoksi oli suunniteltu SLT-laserhoitoa. Diagnoosiksi oli asetettu matalapaineglaukooma (H40.11). Vakuutusyhtiö toteaa, ettei perusteita matalapaineglaukoomaepäilylle ole tutkimusten valossa ollut. Vakuutetun papilla ovat olleet ulkonäöltään hieman keskimääräistä poikkeavat, mikä yhtiön käsityksen mukaan on johtunut huomattavasta likitaitteisuudesta. Tutkimustuloksia tulee arvioida kokonaisuutena, eikä yksittäinen poikkeava tulos vielä viittaa glaukoomaan. Näkökenttätutkimuksen tulos oli jälleen ollut täysin normaali. Tutkimuksessa esiin tullut pieni poikkeama liittyy satunnaisvaihteluun eikä sillä ole ollut diagnostista merkitystä. Myöskään hermosäievalokuvissa ei ole näkynyt selviä diagnostisia hermosäiekerroksen puutoksia. Näidenkin kuvien tulkintaa hankaloittaa suuriasteinen likitaitteisuus, joka tosin nostaa jonkin verran sekä glaukooman että silmänpohjarappeuman sairastumisen riskiä, mutta ei puolla näin laajamittaisia tutkimuksia.

Vakuutetulle oli tehty SLT-laserhoidot 16.12.2014 ja 28.4.2015. Käynneillä 27.3.2015, 27.7.2015 ja 12.1.2016 vakuutetulle oli tehty sarveiskalvon muodon ja taittovoiman määritystutkimukset, silmänpaineen mittaukset, silmän valokuvaus ja ultraäänitutkimukset, kyynelerityksen mittaus, hermosäiekerroksen biomorfinen mittaus sekä näköhermonpään mittaus. Käynnillä 12.1.2016 oli tehty myös näkökenttätutkimus, jonka tuloksen vakuutusyhtiö toteaa olevan täysin normaali. Myös vakuutetun silmänpaineita oli mitattu useita kertoja. Vakuutetulle oli 27.7.2015 aloitettu lisäksi glaukoomalääkitys. Vakuutusyhtiö toteaa vielä, että taittovirheleikkaus mutkistaa glaukoomadiagnostiikkaa, koska leikkauksessa ohennettu sarveiskalvo vääristää silmänpainemittausten tuloksia.

Vakuutusyhtiö on todennut yleisesti glaukoomasta, että sitä voidaan alkaa epäillä, jos silmänpainetaso on koholla (22 mmHg tai yli) tai jos näköhermon pää on poikkeavan näköinen. Jos glaukoomaepäily herää, tehdään erilaisia tutkimuksia, kuten näkökenttätutkimus, hermosäiekerroksen ja papilloiden valokuvaus, sarveiskalvon paksuuden mittaus lähtötilanteessa, OCT-tutkimus ja tarvittaessa silmänpaineen vuorokausikäyrätutkimus, koska silmänpaineiden vaihtelu vuorokauden ajankohdan mukaan on tyypillistä etenkin glaukoomapotilailla. Diagnoosin asettamisella tai hoitojen aloittamisella ei ole kiire, jos silmänpaineet ovat normaalialueella (10-21 mmHg) eikä merkittäviä näkökenttä- tai hermosäikeistön puutoksia tai papillavaurioita ole. Jos glaukooma todetaan, sitä voidaan hoitaa alentamalla silmänpainetta lääkkeillä, lasertoimenpiteellä tai näiden yhdistelmällä taikka vaikeimmissa tapauksissa paineenalennusleikkauksella.

Yhteenvetona vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulla ei ole glaukoomaa. Myöskään glaukoomaepäilyn vuoksi suoritetut useat, varsin mittavat ja ylimitoitetut tutkimukset ja vakuutetulle kiistanalaisten tutkimustulosten perusteella annetut hoidot eivät ole vakuutuksesta korvattavia, sillä ne eivät ole sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättömiä. Tapauksessa on tehty ylidiagnostiikkaa ja nopeassa tahdissa toimenpiteitä, jotka eivät ole lääketieteellisesti perusteltavissa.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa vielä, että matalapaineglaukoomadiagnoosi on epätodennäköinen, koska vakuutettu on nuori. Lisäksi likitaitteisuus saattaa johtaa harhaan tutkimustuloksia arvioitaessa. Tutkimustuloksissa ei ole löytynyt seikkoja, joiden perusteella voidaan olettaa, että vakuutettu kuuluisi sokeutumisvaarassa olevaan riskiryhmään tai että silmiin olisi vaarassa tulla vaurioita muutamassa kuukaudessa. Vakuutusehtojen 16.2.2 mukaan terveystarkastukset eivät ole korvattavia sairaanhoitokuluja, minkä vuoksi usein toistettavat tutkimukset ja kontrollit eivät ole sairauskuluvakuutuksesta korvattavia sairaanhoitokuluja, vaan pikemminkin terveystarkastukseen verrattavia tutkimuksia. Vakuutusyhtiö viittaa vielä silmätautiopin professori Anja Tuulosen yhtiölle antamaan lausuntoon, jonka mukaan vakuutetulla ei tutkimustulosten perusteella ole glaukoomaa. Lausunnossa on käyty laajasti läpi glaukooman Käypä hoito –suositusta koskien glaukoomatutkimuksia, glaukooman määritelmää ja diagnostisia kriteereitä sekä käsitelty terveydenhuollon rajallisia voimavaroja glaukooman diagnostiikassa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään muun ohella vakuutettua koskeva epikriisi ajalta 11.8.2014 – 1.4.2016, näkökenttätutkimusten tulokset 18.9.2014, 9.12.2014 ja 21.1.2016 sekä erilaisia silmän valokuvaustuloksia ja verkko- ja sarveiskalvon paksuusmittauksia.

Käyntimerkinnästä 11.8.2014 ilmenee, että vakuutettu oli hakeutunut taittovirheleikkauksen esitutkimukseen. Tutkimuksen yhteydessä oli todettu, että vakuutetun papilloissa oli suuret ja syvät keskuskuopat ja että ISNT-sääntö ei toteutunut, minkä vuoksi oli päädytty tekemään perusteelliset glaukoomatutkimukset. Silmänpainearvot olivat olleet 12.3/13. Vakuutetulle oli 14.8.2014 tehty Lasik-taittovirheleikkaus.

Merkintöjen mukaan kontrollikäynnillä 18.9.2014 vakuutetulla oli todettu poikkeavuuksia muun muassa hermosäiekuvissa sekä näkökenttätutkimuksessa.

Kontrollikäynnillä 9.12.2014 oli todettu poikkeavuuksia papilloissa, hermosäiekerroksen paksuudessa sekä näkökentässä, minkä perusteella glaukooman kriteerien oli katsottu täyttyneen. Silmänpainearvot olivat olleet 7/7.3. Hoidoksi oli suositeltu SLT-laserhoitoa, joka tehtiin 16.12.2014.

Kontrollikäynnillä 27.3.2015 silmänpainearvot olivat olleet 8/8 molemmissa silmissä, minkä vuoksi vakuutetulle oli suositeltu uutta SLT-hoitoa. Valokerroskuvauksen (OCT) tulos oli viitannut glaukooman etenemiseen. Uusi SLT-laserhoito oli tehty 28.4.2015.

Kontrollikäynnillä 27.7.2015 oli päädytty aloittamaan glaukoomalääkitys, koska tehtyjen laserhoitojen ei katsottu riittävästi laskeneen silmänpainearvoja. Seuraavilla kontrollikäynneillä 13.10.2015 ja 12.1.2016 lääkitys oli vaihdettu toiseen, koska silmänpaineet eivät merkintöjen mukaan edelleenkään olleet tavoitetasolla.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon silmätautien ja neuro-oftalmologian erikoislääkäri, lääketieteen tohtori Terho Latvalalta. Lausunnossaan Latvala käsittelee laajasti yleisellä tasolla glaukooman hoitokäytäntöä, tutkimusmenetelmiä sekä diagnostisia kriteereitä.

Vakuutetun tapauksen osalta Latvala viittaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että vakuutetulla on ollut syytä epäillä glaukoomaa hänen papillalöydöksensä perusteella, minkä vuoksi ainakin osa tutkimuksista on ollut tarpeen. Latvala toteaa, että alkava glaukooma on mahdollinen, mutta tehtyjen tutkimusten perusteella hän pitää kuitenkin todennäköisenä, että vakuutetulla ei ole tällä hetkellä glaukoomaa. Perustelunaan Latvala esittää, että vakuutetulla on todettu OCT-kuvausten perusteella lievästi poikkeavia hermosäiemittausten (RNFL) arvoja tietokoneen normaaliaineistoon nähden. Tämä ei kuitenkaan päde likinäköisellä potilaalla, koska näiden arvojen merkitys likitaitteisissa silmissä on epävarma. Lievästi poikkeava arvo ei välttämättä ole merkki glaukoomasta, vaan voi johtua myös mittausteknisistä seikoista. Lisäksi tulkinnassa on otettava huomioon erilaiset synnynnäiset tilat ja sairaudet, jotka aiheuttavat

poikkeavia löydöksiä OCT-arvoihin. Vakuutetulle tehdyissä kuvauksissa ei tule esille glaukoomalle tyypillistä taudin etenemistä. Latvala toteaa lisäksi, että vakuutetulle annettu hoito on voinut vaikuttaa siihen, ettei etenemistä ole ilmaantunut. Lisäksi vakuutetun näkökentät ovat olleet jokaisessa tutkimuksessa normaalirajoissa eikä yhdessäkään tule esiin glaukoomaan viittaavaa vauriota. Näkökenttätutkimuksissa esiintyvä pieni alenema on tyypillinen artefaktalöydös (tutkimusmenetelmän puutteista, näytteen käsittelystä tms. aiheutuva löydös), joka ei ole edennyt eikä ole tyypillinen glaukoomavauriolle.

Latvala katsoo, että vakuutetulle tehtyä SLT-laserhoitoa ja määrättyä lääkehoitoa ei voida pitää välttämättöminä, koska glaukoomavaurioon liittyvää näkökenttäpuutosta ei ollut todettu eikä myöskään rakenteellisen vaurion etenemistä ollut varmistettu riittävän pitkällä seurannalla ennen aktiivista hoitoa. Latvala pitää kuitenkin mahdollisena, että vakuutetulla on ollut kehittymässä oleva rakenteellinen glaukoomavaurio, joka on todettu ennen näkökenttäpuutosten kehittymistä ja tilanteen eteneminen on saatu estettyä hyvin aktiivisella hoitolinjalla. Asiaan voidaan saada varmuus ainoastaan riittävän pitkällä seurannalla.

Vakuutetulle tehdyistä tutkimuksista Latvala pitää välttämättöminä OCT-tutkimuksia, näkökenttätutkimuksia sekä sarveiskalvon paksuusmittausta (CCT) ja pakymetriaa kahdesti tehtynä eli ennen ja jälkeen taittovirheleikkauksen. Latvala pitää tehtyjen tutkimusten seurantaväliä tiheänä. Toisaalta glaukoomaepäilyn alkuvaiheessa tutkimusten toistaminen lisää Latvalan mukaan diagnoosin varmuutta, minkä vuoksi hän katsoo, että tehdyt tutkimukset ovat olleet perusteltavissa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan ottaen huomioon tilanteen epävarmuus.

Lopuksi Latvala toteaa, että glaukooman hoidossa ei ole kysymys pelkästään silmänpaineen hoidosta tai silmänpainelukeman seurannasta, vaan näkökenttävaurion etenemisen estämisestä. Yksittäisen potilaan kohdalla vaurion seuranta paljastaa mahdollisen hoidon tehostamisen tarpeen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetulle glaukoomaepäilyn johdosta tehdyistä silmätutkimuksista ja hoidoista aiheutuneet kustannukset sairauskuluvakuutuksesta korvattavia.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 16.1.4 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Korvausvastuun rajoituksia koskevan vakuutusehtojen kohdan 16.2.2 mukaan korvattavia eivät ole muun ohella näöntarkastukset, silmälasien tai piilolinssien hankkiminen, taittovirheiden korjausleikkaukset ja sitä edeltävät valmistelevat tutkimukset ja toimenpiteet sekä jälkihoito.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisesta sairauskuluvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetulle tehdyn taittovirheleikkauksen esitutkimuksen 11.8.2014 yhteydessä oli todettu poikkeavuutta papilloissa ja näköhermon päässä, minkä vuoksi oli päädytty tekemään perusteellisimpia tutkimuksia. Taittovirheleikkauksen 14.8.2014 jälkeen tehdyssä kontrollissa 18.9.2014 oli poikkeavuuksia arvioitu olevan sekä hermosäiekuvissa että näkökenttätutkimuksessa. Myös kontrollikäynneillä 9.12.2014 ja 27.3.2015 oli edelleen havaittu poikkeavuutta muun muassa näkökenttätutkimuksissa ja katsottu tämän viittavan glaukoomaan. Hoidoksi oli suositeltu SLT-laserhoitoja. Myöhemmin oli vielä päädytty aloittamaan glaukoomalääkitys.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutetulla todetut muutokset ja poikkeavuudet hermosäiekuvissa ja näkökentissä ovat olleet lieviä eikä glaukooman etenemistä ole tullut esille. Vakuutetun näkökentät ovat olleet jokaisessa tutkimuksessa normaalirajoissa. Lievästi poikkeaviin arvoihin on osaltaan voinut vaikuttaa vakuutetun silmien likitaitteisuus tai mittaustekniset seikat. Toisaalta vakuutetulle annetut hoidot ovat voineet vaikuttaa siihen, ettei etenemistä ole tapahtunut.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vakuutetun tapauksessa on ollut syytä epäillä glaukoomaa hänen papillalöydöstensä perusteella. Tutkimuksia on tässä tapauksessa toistettu tavallista useammin. Osaa tehdyistä tutkimuksista voidaan kuitenkin pitää välttämättöminä erityisesti sen vuoksi, että glaukoomaepäilyn alkuvaiheessa tutkimusten toistaminen lisää diagnoosin varmuutta. Sen sijaan lautakunta katsoo, että vakuutetulle tehtyjä SLT-laserhoitoja ja lääkehoitoa ei voida pitää yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättöminä sairauden hoitamiseksi, koska vakuutetulla ei ole todettu glaukoomavaurioon liittyvää näkökenttäpuutosta eikä rakenteellisen vaurion etenemistä ole varmistettu riittävän pitkällä seurannalla ennen aktiivista hoitoa.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutetulle tehdyt OCT-tutkimukset sekä näkökenttätutkimukset ovat olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättömiä glaukooman tutkimiseksi. Myös sarveiskalvon paksuusmittausta (CCT) ja sarveiskalvon pakymetriatutkimusta voidaan pitää perusteltuina glaukoomatutkimuksina taittovirheleikkauksen jälkeen kertaalleen tehtyinä. Sen sijaan ennen taittovirheleikkausta tehdyt CCT- ja pakymetriatutkimukset ovat lautakunnan näkemyksen mukaan taittovirheleikkausta edeltäviä valmistelevia tutkimuksia, jotka eivät vakuutusehtojen kohdan 16.2.2 mukaan ole korvattavia sairaanhoitokuluja.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetulle tehdyt OCT- ja näkökenttätutkimukset sekä taittovirheleikkauksen jälkeen kertaalleen tehtyinä sarveiskalvon paksuus- ja pakymetriatutkimukset.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Varapuheenjohtaja Kummoinen

Sihteeri Östervik

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Koskiniemi