Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1956) pelasi 31.12.2011 Thaimaassa hiekkakentällä vesipalloa lasten kanssa, kun pallo karkasi käsistä. Tavoitellessaan palloa A kaatui oikealle olkapäälle. Huhtikuussa 2012 todettiin olkapäässä vajaat liikkeet ja magneettitutkimuksessa laaja-alainen kiertäjäkalvosimen repeämä. A haki vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta korvausta ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli vamman seurauksena jäänyt haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta ja maksoi A:lle tämän mukaisen korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Olkapää on ollut oireeton ennen tapaturmaa eikä siihen ole kohdistunut aiempia vammoja. Nyt arkiaskareet ja työskentely oikealla kädellä eivät onnistu käden voimattomuuden takia. Erityisesti yläasennossa tapahtuva työskentely on vaikeaa. Ala-asennossa käsi toimii kuitenkin lähes hyvin, ehkä noin 70–80-prosenttisesti.

Vamman takia A on jäänyt osatyökyvyttömyyseläkkeelle huoltomiehen työstään, mikä on johtanut ansionmenetyksiin. Ne työtehtävät, joita A vielä kykenee tekemään, aiheuttavat oikean kyljen ja lapaluun seudun voimakkaan kipeytymisen. Vapaa-aika menee lepäämiseen ja omakotitalon ylläpitotyöt jäävät suurimmaksi osaksi tekemättä. Ottaen huomioon toimintakyvyn alenemisen ja siitä aiheutuvat taloudelliset menetykset A katsoo, että hänelle vahingon seurauksena aiheutunut haitta on huomattavasti suurempi kuin vakuutusyhtiön määrittämä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. A:lle tapaturman seurauksena tulleen kiertäjäkalvosimen repeämän aiheuttama pysyvä haitta oikeaan olkapäähän on haittaluokan 2 suuruinen, eikä lisäkorvausta tule suosittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 12.10.2012, 17.1.2013 ja 30.4.2013, B-lääkärinlausunto 26.8.2013 sekä sairauskertomusmerkintöjä ajalta 4.6.–12.10.2012.

E-lausunnon 12.10.2012 mukaan A on vuodenvaihteessa Thaimaan matkalla kaatunut pallopelissä raskaan pallon kanssa. Alkuvaiheessa on hoidettu sormen haavaa ja olkapään hoito on jäänyt huomiotta. Huhtikuussa 2012 on todettu vajaat liikkeet ja magneettitutkimuksessa laaja-alainen kiertäjäkalvosimen repeämä, jonkin verran rasvoitusta lihaksissa ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Olkapäähän on tehty leikkaustoimenpide 4.6.2012 ja leikkauksen jälkeen on todettu adhesiiviseen kapsuliittiin eli ns. jäätyneeseen olkapäähän sopivat löydökset. A on tehnyt harjoitteita ja kivut ovat jääneet pois, mutta liikkeet ovat edelleen olleet huonot. Olkavarsi on noussut etukautta aktiivisesti 100 astetta ja passiivisesti 130 astetta. Hoitava lääkäri on epäillyt, ettei kiertäjäkalvosimen repeämä ole kiinnittynyt kunnolla, ja ohjannut A magneettitutkimukseen. Lisäksi on jatkettu fysioterapiaa.

E-lausunnon 17.1.2013 mukaan magneettitutkimuksessa 4.1.2013 on todettu jännekiinnityksen pettäminen.  Olkanivelen liikelaajuus etunostossa on kontrollikäynnillä 17.1.2013 ollut kontrollikäyntiä 12.10.2012 vastaava. Työterveyslääkärin E-lausunnon 30.4.2013 mukaan kontrollikäynnillä 26.4.2013 olkanivelen etunosto on onnistunut aktiivisesti 90 asteeseen ja passiivisesti selvästi paremmin. Työterveysneuvottelun seurauksena A on siirtynyt aiemmista huoltomiehen tehtävistään kouluisännän kokopäiväiseen työhön, johon aiemman kaltaisten työtehtävien lisäksi on kuulunut piha-alueen huoltoa sekä lisäksi erilaisia korjaustöitä ja lamppujen vaihtoa. A on alkuun sinnitellyt työssä ja on joutunut vasemmalla kädellä kannattelemaan oikeaa kättä. Koska kivut työssä ja leposäryt ovat lisääntyneet, A on hakeutunut työterveyslääkärin vastaanotolle ja hänelle on kirjoitettu oireiston vuoksi sairauslomaa. B-lausunnon 26.8.2013 mukaan A on aloittanut huhtikuussa 2013 aktiivin nousujohtoisen lihasharjoittelun ja tehnyt myös toiminnallisia/työnomaisia harjoitteita, joilla kuntoutuminen on lähtenyt etenemään toivotusti. Olkapään lihasvoimat ovat parantuneet, A pystyy työskentelemään jonkin aikaa kädet kohotettuina kevyissä työtehtävissä, kuten kattolampun vaihdossa, mutta olkapää kipeytyy ja väsyy edelleen pitkäkestoisessa kuormituksessa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on tapaturman jälkeen todettu laaja-alainen kiertäjäkalvosimen vaurio sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno, jotka vakuutusyhtiö on hyväksynyt korvattavaksi. Kivioja viittaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 yläraajoja koskevaan kohtaan, jonka mukaan haittaluokka on 2, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Kivioja toteaa, että etunostoliikelaajuudeksi on 12.10.2012 ja 17.1.2013 todettu aktiivisesti 100 ja passiivisesti 130 astetta ja 30.4.2013 aktiivisesti 90 astetta ja passiivisesti selkeästi parempi liikelaajuus. Leikkauksen jälkeen on esiintynyt lausunnon 12.10.2012 mukaan adhesiivinen kapsuliitti, joka tunnetusti tilapäisesti huonontaa olkapään liikkeitä. Kivioja arvioi, että A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokan 2 mukainen pysyvä haitta, mutta huomauttaa kuitenkin, että normaali käytäntö olisi ollut arvioida pysyvää haittaa aikaisintaan kesäkuussa 2013, kun leikkaus on tehty 4.6.2012.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 31.12.2011 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta. Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 6 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, on haittaluokka 2. Kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, haittaluokka on 3.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaan. Haitalla tarkoitetaan yleistä haittaa, jonka arvioinnissa ei oteta huomioon vakuutetun ammattia tai harrastuksia. Arviointiin eivät myöskään vaikuta mahdollinen tapaturmasta aiheutunut työkyvyttömyys ja siitä seurannut ansionmenetys.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:lle on tapaturman 31.12.2011 seurauksena aiheutunut laaja-alainen oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä, jonka vakuutusyhtiö on hyväksynyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. Olkapää on leikattu 4.6.2012. A:lle on vamman seurauksena jäänyt olkapään liikevajetta: eri lääkärinlausunnoissa olkavarren on kuvattu nousevan etukautta 90–100 astetta. B-lausunnossa 26.8.2013 todetaan A:n aloittaneen huhtikuussa 2013 aktiivin nousujohteisen lihasharjoittelun, jonka seurauksena kuntoutuminen on lähtenyt etenemään toivotusti. Olkapään lihasvoimat ovat parantuneet ja A pystyy työskentelemään jonkin aikaa kädet kohotettuina kevyissä työtehtävissä.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksen kohdassa 1.2 tarkoitettua tilannetta, jossa olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Vaikka E-lausunnossa 30.4.2013 onkin kuvattu olkavarren nousevan aktiivisesti vain 90 astetta, on olkapää B-lausunnon 26.8.2013 mukaan tämän jälkeen kuntoutunut ja työskentely kädet kohotettuina onnistuu kevyiden töiden osalta. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 2.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander