Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1963) oli 1.3.2006 juoksulenkillä, kun hän jäi takaa tulleiden hevosen vetämien kärryjen vetoaisaan takistaan kiinni, takin revettyä kaatui maahan ja jäi kärryjen alle saaden vammoja mm. vasempaan nilkkaan. A haki korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta ammattiliiton kollektiivisesta ryhmätapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n vammoja vastaava pysyvän haitan haittaluokka on 3 ja maksanut A:lle tämän mukaisen korvauksen. Korvaus on maksettu E-lääkärinlausunnon 11.3.2010 perusteella. Yhtiö on katsonut, ettei uudempi lääketieteellinen selvitys ole antanut aihetta arvioida haittaa aiempaa suuremmaksi.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii korotusta haittaluokkaan. Vasemman nilkan ylempi ja alempi nilkkanivel ovat jäykät ja nilkka ei enää toimi. Nilkan asento on huono, jonka seurauksena selkä on koko ajan kipeä. Toispuoleisen varauksen vuoksi oikeaan jalkaan on kehittynyt kiputila ja siihen on tehty akillesjänneleikkaus. A on autonkuljettaja. Vasemman nilkan jäykkyyden takia kytkimen painaminen tuottaa ongelmia ja jalan pettämisen takia taakkojen kantaminen on hankalaa. Pukeutuminen ja kaupassa käynti sekä omakotitalon kotityöt tuottavat vaikeuksia eivätkä harrastukset, kuten vapaa-ajan asunnon ylläpito, veneily ja liikuntaharrastus onnistu kuten aiemmin. A:n hoitavan lääkärin mukaan haittaluokka on 5.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A toteaa, että röntgentutkimuksessa 25.7.2014 nilkassa on todettu nivelrikkoa. Röntgenlausuntoa tai kuvia A ei kuitenkaan ole toimittanut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa pysyvän haitan luokasta ja katsoo, ettei sen päätöksen muuttamiseen ole aihetta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 30.6.2006, 10.8.2006, 6.10.2006, 6.3.2008, 20.8.2009, 11.3.2010, 14.11.2011, 13.3.2013, 17.9.2013 ja 13.2.2014, sairauskertomusmerkintöjä 1.3.2006–12.6.2007, leikkauskertomus 11.7.2007 sekä röntgenlausunnot 16.6.2006 ja 15.8.2006. 

Sairauskertomustekstin 1.3.2006 mukaan A:lla on tapaturman jälkeen todettu vasemman säären kolmen senttimetrin haava ja oikean reiden kuuden senttimetrin haava, jotka on ommeltu. Oikean ylähuulen päällä on ollut ihorikkeymä, joka on liimattu. Oikeassa olkavarressa on ollut kuuden senttimetrin läpimittainen verenpurkauma, yläraajan toiminnot ovat olleet normaalit. Oikealla rintakehällä on ollut kymmenen senttimetrin viisto ihorikkeymä. A on kotiutettu ja kirjoitettu sairauslomaa sekä ohjeistettu kahden viikon urheilutauko. Vastaanottokäynnillä 16.6.2006 A on kuvannut lievää diffuusia nilkkakipua etenkin juostessa vasemmalle painottuen. Nilkat ovat tutkittaessa olleet stabiilit, turvotusta ei ole ollut ja vasemman säären seutu on ollut rauhallinen. Tehdyssä röntgentutkimuksessa on todettu normaali luurakenne ja kalkkipitoisuus ja normaalit nivelet. E-lausunnon 30.6.2006 mukaan kipuilun jatkumisen vuoksi on tehty lähete hermoratatutkimukseen. E-lausunnon 10.8.2006 mukaan nilkassa on ortopedin vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa todettu tunnustellen arkuutta ylänilkkanivelen etu-ulkosivulla ja viitteitä taaimmaisen säärihermon kantaluun haaran pinnetilaan. Nilkka on ollut stabiili. Lausunnon mukaan A:lle on vuonna 1993 tehty leikkaustoimenpide jalkapohjan peitinkalvon ärsytystilan johdosta, vuonna 1999 nivelsidekorjaus ja vuonna 2000 pohjejännekorjaus. A on ohjattu magneettitutkimukseen. Sairauskertomusmerkinnän 22.8.2006 mukaan tutkimuksessa on todettu luuruhjetta sisäkehräsen ja telaluun kontaktialueella. Hermopinne-epäilyn vuoksi on esitetty leikkaustoimenpidettä, joka on suoritettu, mutta jota koskeva leikkauskertomus ei ole lautakunnan käytössä. Sairauskertomusmerkinnän 12.6.2007 mukaan A:n vasemman nilkan etupuolelle on talven aikana kehittynyt säteilevää kipua ja jalkaterän paheneva kiputila. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu vasemman jalkaterän päällä pohjehermon pintahaaran alueen sekä nilkan etu-ulkosivun kipua. Röntgentutkimuksessa on todettu ylänilkkanivelen etuosassa rustottumaa. 11.7.2007 on tehty tähystys, jossa ylänilkkanivelen etuosa on puhdistettu ja pohjehermohaara nilkan ulkosivulla ja säären pintahermo sisäkehräsen tasossa on vapautettu. E-lausunnon 13.3.2013 mukaan nilkkaan on 18.1.2013 tehty uusi nivelen etuosan puhdistustoimenpide.

A:n vasempaan nilkkaan on siihen tehtyjen toimenpiteiden jälkeen jäänyt kipua ja liikerajoitusta. E-lausunnon 11.3.2010 mukaan vasemman nilkan kierrot ovat vajaat, pohjejännealueella on jäykkyyttä, jalkaterän ylöspäin nosto ja taivutus alaspäin ovat kymmenen astetta vajaat. Röntgentutkimuksessa ei ole näkyvissä merkittävää nivelrikkoa. Viimeisimmän E-lääkärinlausunnon 13.2.2014 mukaan vasemman nilkan ylänilkkanivel taipuu ylöspäin hieman yli 90 asteeseen, alaspäin taivutus on parempi. Oikea nilkka on kovin jäykkä, taivutus ylöspäin on poissa kokonaan ja alaspäin taivutus onnistuu 30 astetta. Vasemmalla ylänilkkanivelen stabiliteetti on kohtuullinen, nilkassa on lievä ulkosivun kiertoväljyys ja pohjelihaskireyttä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että E-lääkärinlausunnossa 11.3.2010 on todettu vasemman nilkan liikevajetta. Merkittävää nivelrikkoa ei ole todettu. Karjalainen viittaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätökseen 1012/1986 ja sen kohtaan 3, alaraajat kokonaisuutena. Kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta, kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5. Viitaten tilankuvaukseen Karjalainen katsoo, että A:n lääkärinlausunnossa 11.3.2010 kuvattu pysyvä haitta asettuu tämän asteikon keskiosaan ja vastaa haittaluokkaa 3. Myöhempien kontrollien yhteydessä vasemman nilkan ylänilkkanivelen stabiliteetissa ei ole todettu oleellista muutosta. Verrattuna sen tilaa oikean nilkan tilaan ei voida todeta toiminnallisen tilan oleellisesti huonontuneen eikä nivelrikkokehityksen edenneen iänmukaisesta poikkeavasti. Vahingon jälkitilasta ei voida katsoa aiheutuvan haittaluokkaa kolme suurempaa pysyvää haittaa. Karjalainen kiinnittää lausunnossaan huomiota siihen, ettei alkuvaiheen sairauskertomustiedoissa ole merkintää todetuista nilkan alueen vammalöydöksistä ja että A:lle on ennen vahinkotapahtumaa tehty nilkkaan kaksi leikkausta nivelside- ja jännevaurioiden johdosta. Mikäli nilkassa myöhemmin havaitaan poikkeava nivelrikkokehitys, tulee näiden aiempien toimenpiteiden vaikutus huomioida haitta-arviossa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 1.3.2006 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutusehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut invaliditeetti. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 6 (Korvaus invaliditeetista) mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa.

1.3.2006 voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 1 §:n (Yleiset määräykset) mukaan tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetun yleisen haitan suuruuden määrittämistä varten vammat ja sairaudet jaetaan niiden aiheuttaman haitan vaikeusasteen mukaan 20 haittaluokkaan siten kuin jäljempänä tässä päätöksessä määrätään. Luokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja luokka 1, jota käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa ja sairauksissa, pienintä haittaa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa. Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Päätöksen 3 §:n alakohdan 3 (Alaraaja) alaraajoja kokonaisuutena koskevien arviointiperusteiden mukaan kysymyksessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus, kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta. Haittaluokka on tällöin 0–5.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 1.3.2006 jäänyt hevosen vetämien kärryjen alle. Alkuvaiheen potilaskertomustietojen mukaan A:n vasemmassa nilkassa ei aluksi ole todettu vammamuutoksia, mutta kontrollikäyntimerkinnän 16.6.2006 mukaan nilkkoihin on alkanut tulla kipua juostessa. Sittemmin vasempaan nilkkaan on kehittynyt leikkaushoitoa vaatinut kiputila. Vakuutuslautakunnan käytössä olevien E-lääkärinlausuntoihin nilkkaan on jäänyt liikevajetta ja A käyttää nilkkaoireiston vuoksi särkylääkkeitä. Nilkka ei kuitenkaan ole täysin jäykkä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että pysyvällä haitalla tarkoitetaan yleistä lääketieteellistä haittaa. Haitan arvioinnissa ei oteta huomioon vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutuslautakunta viittaa A:n nilkkaa koskeviin tilankuvauksiin ja katsoo, että A:lle vahingon seurauksena jäänyttä pysyvää haittaa tulee arvioida sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen 1012/1986 alaraajaa kokonaisuutena koskevan kohdan mukaan. Lautakunta katsoo, että kysymyksessä on päätöksessä tarkoitettu alaraajan lievä toiminnanvajavuus, jota vastaava haittaluokka on 0–5. Viitaten lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tilankuvauksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta katsoo, että A:n vammoja vastaava pysyvän haitan haittaluokka on 3. Lautakunta toteaa, ettei A:n oikeaan nilkkaan lisääntyneen kuormituksen seurauksena kehittynyt oireisto liity tapaturmaan. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön suorittamaa haittakorvausta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Sibakov