Tapahtumatiedot

A (s. 2000) hakeutui lokakuussa 2010 lääkärin hoitoon muun muassa silmien kutinan ja punotuksen sekä kurkkukivun vuoksi. Oireiden jatkuttua yli vuoden hoitava lääkäri suositteli nielurisojen poistoleikkausta, joka tehtiin yksityisellä sairaanhoitosektorilla 15.12.2011. Korvausta leikkauksen kuluista haettiin A:n sairausvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Päätöksessään 14.12.2011 vakuutusyhtiö totesi, että vakuutuksesta korvattaviin hoitokuluihin sisältyivät kohtuulliset lääkärin antamien tai määräämien hoito- ja tutkimustoimenpiteiden kustannukset. Kustannukset katsotaan kohtuullisiksi ilman euromääräistä ylärajaa silloin, kun toimenpiteet on suoritettu kunnallisessa tai kuntayhtymän sairaalassa yleisessä maksuluokassa. Yksityisellä sektorilla suoritettavan yksittäisen toimenpiteen kustannukset katsotaan kohtuullisiksi silloin, kun toimenpiteen hinta on enintään 1.000 euroa. Kustannukset korvataan myös tämän ylimenevältä osalta, jos hoito kunnallisessa tai kuntayhtymän sairaalassa tehtynä viivästyisi tai jäisi kokonaan suorittamatta ja tästä aiheutuisi olennainen vamman tai sairauden paheneminen, hoidon vaikeutuminen tai hoitotuloksen heikkeneminen tai jos vakuutettu joutuisi toimenpiteen vuoksi matkustamaan ja matkustaminen voisi aiheuttaa edellä mainittuja seurauksia tai hoidon kokonaiskustannukset muuten nousisivat olennaisesti korkeammaksi. Yhtiö katsoi, että ehdoissa tarkoitettuja syitä korvata A:n nielurisojen poistoleikkaus yksityisellä sairaanhoitosektorilla 1.000 euron ylittävältä osalta ei ollut.

A:n huoltaja haki vakuutusyhtiöltä päätökseen muutosta kirjeellä 10.1.2012. Huoltaja viittasi hoitavan lääkärin arvioon leikkauksen kiireellisyydestä, oireista johtuneisiin runsaisiin poissaoloihin koulusta sekä siihen, että leikkauksen ja oireiden alkamisen välillä oli kulunut yli vuosi aikaa, kun oireiden syitä selvitettiin. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 10.2.2012 uuden päätöksen, jossa katsoi, ettei ratkaisua ollut syytä muuttaa.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A:n huoltaja vaatii nielurisaleikkauksen kustannusten korvaamista myös 1.000 euroa ylittävältä osalta. A:n krooniseksi muuttunut nielurisatulehdus aiheutti väsymystä, päänsärkyjä ja kurkkukipua ja aiheutti loppuaikoina ennen leikkausta runsaasti poissaoloja koulusta. Syksyn 2011 mittaan oireet pahenivat ja A:n vointi vaati nopeita ratkaisuja. Julkisella puolella tehtynä leikkaus olisi siirtynyt vähintään muutamalla kuukaudella. Koska leikkaustarve oli akuutti, leikkaus päädyttiin tekemään yksityisellä sairaanhoitosektorilla.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa asiassa aiemmin lausutun ja toteaa, että vakuutuksesta korvataan yli 1.000 euron hoitokulut, jos hoito tai siihen liittyvä toimenpide kunnallisessa sairaalassa tehtynä viivästyisi tai jäisi kokonaan suorittamatta ja tästä aiheutuisi olennainen vamman tai sairauden paheneminen, hoidon vaikeutuminen tai hoitotuloksen viivästyminen. A:n nielurisan poistoleikkaus olisi voitu tehdä kunnallisessa sairaalassa muutaman kuukauden kuluessa. Tämä odotusaika ei lääketieteellisen kokemuksen mukaan olisi aiheuttanut sairauden olennaista pahenemista, hoidon vaikeutumista tai hoitotuloksen heikkenemistä. Näin ollen vakuutusehtojen mukaan korvausta toimenpiteestä voidaan maksaa enintään 1.000 euroa.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnan käytettävissä on A:n sairauskertomustekstejä ajalta 11.4.2011−21.12.2011 sekä leikanneen lääkärin päiväämätön lääkärintodistus leikkaustarpeesta. Selvitysten mukaan A:n oireiden syyksi on käynnillä 11.4.2011 epäilty allergiaa, kroonista tonsilliittia (nielurisatulehdusta) tai molempia. Tällöin on päädytty hoitamaan aluksi allergiaoireita. Kontrollikäynnillä 31.10.2011 A on edelleen kuvaillut kurkkukipua ja hengitysvaikeuksia. Nielun ja suun tutkimuksessa on todettu normaalikokoiset, kuoppaiset nielurisat. Vastaanottokäynnillä 5.12.2011 A on kuvannut edelleen jatkunutta kurkkukipua ja pahanhajuista hengitystä. Syyksi on todettu krooninen nielurisatulehdus ja A ohjattu nielurisojen poistoleikkaukseen. Toimenpide on tehty 15.12.2011.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa korva-, nenä- ja kurkkutautiopin professori Juhani Nuutinen on todennut, että A:n nyt käsiteltävän sairauden oireet ovat asiakirjatietojen mukaan ilmenneet 24.10.2010. Ensimmäisen kerran A on hakeutunut lääkärin hoitoon 26.10.2010. Asiakirjojen mukaan häntä on hoidettu usean eri lääkärin toimesta; kaikista asiakirjatietoja ei ole käytettävissä. Vakuutusyhtiöön toimitettujen tietojen mukaan oireena on ollut kurkkukipua, poskien punoitusta, silmien kutinaa ja päänsärkyä.

11.4.2011 A on ollut korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin vastaanotolla yksityisellä lääkäriasemalla. Kurkku on ollut jatkuvasti kipeä ja hengitys haisee jonkin verran. Kuumetta ei ole. Nieluun on valunut limaa; allergioita ei ole tiedossa. Poskiontelontulehdusoireita ei ole ollut, päänsärkyä on ollut lähes joka päivä. Nielurisat on todettu normaalikokoisiksi, kuoppaisiksi ja lievästi tulppaisiksi. Hoitokokeiluna on määrätty antihistamiinitabletteja ja kortisoninenäsumutetta, josko oireiden aiheuttajana olisi hengitystieallergia.

31.10.2011 jälkitarkastuksessa on todettu nielurisat normaalikokoisiksi ja kuoppaisiksi. Nuhaa ja yskää A:lla ei ole ollut, mutta on ollut jonkinlaisia hengitysvaikeuksia, eikä hengitys tunnu menevän loppuun asti.

A:n huoltajan 19.10.2011 vakuutusyhtiöön lähettämän ilmoituksen mukaan silloisen sairausjakson oireet ovat alkaneet 12.8.2011. Ilmoituksessa todetaan, että oireet ovat samankaltaisia kuin on ollut pidemmän aikaa alkuvuodesta: kurkun kutinaa ja kipua, nenän tukkoisuutta ja hengenahdistusta. Lääkärissäkäyntejä on elokuussa 2011 ollut kahdesti. Allergiatesteissä ihopistokokeet olivat olleet normaalit.

5.12.2011 erikoislääkärin vastaanotolla A on ollut kurkkukivun vuoksi, hengitys haissut välillä pahalta. Nielurisat ovat olleet aikaisemman kaltaiset, tauti on diagnosoitu krooniseksi nielurisatulehdukseksi ja on sovittu nielurisaleikkauksesta. Nielurisaleikkaus on tehty 15.12.2011 yksityisellä lääkäriasemalla. Pienet, kuoppaiset, arpiset nielurisat on poistettu tavanomaiseen tapaan.

A:lla on asiakirjojen mukaan ollut hengitysteiden ja nielun oireita lokakuusta 2010 lähtien. Silmien kutina, poskien punotus ja hengitysvaikeudet (”hengitys ei kulje loppuun asti”) ovat ns. epäspesifisiä oireita, joiden syytä tai ennustetta ei asiakirjatietojen perusteella voi sanoa. On todennäköistä, että ne eivät ole nielurisaperäisiä.

A:lla oli 11.4.2011 korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärillä diagnosoitu krooninen nielurisatulehdus. Asiakirjatietojen mukaan äkillisiä, streptokokkibakteerin aiheuttamia kuumeisia nielurisatulehduksia tai kurkkupaiseita ei tarkasteltavana olevana ajanjaksona ollut ilmennyt. Nielurisat olivat kyseiselle taudille tyypillisesti kuoppaiset ja niistä tuli hieman eritetulppia ja hajua, mutta risat eivät olleet märkäeritteiset. Nielurisat olivat normaalikokoiset, eivätkä ahtauttaneet hengitysteitä tai vaikeuttaneet nielemistä. Siksi oli perusteltua tehdä hoitokokeilu allergialääkkeillä, koska potilaalla oli ollut edellä mainittuja muita hengitystieoireita, joiden syynä mahdollisesti oli hengitystieallergia. Jos potilaalla on kroonisen nielurisatulehduksen lisäksi allerginen nuha tai poskiontelontulehdus, viimeksi mainittujen hoito usein rauhoittaa myös nielun tilanteen − ja toisinaan päinvastoin. Ihopistokokeilla allergioita ei ollut todettu ja allergialääkitys oli lopetettu.

Nielurisaleikkaus oli lääketieteellisesti perusteltu ja yleisen hoitotavan mukainen. Kroonisen nielurisatulehduksen leikkausaihe on aina suhteellinen. Jos potilaalla ei ole leikkausriskiä merkittävästi kohottavia sairauksia, tapauskohtaisen harkinnan mukaan leikkaukseen ryhdytään. Kroonisessa nielurisatulehduksessa potilaiden oireet ovat tavallisesti kestäneet pitkään, usein vuosien ajan, ennen kuin potilaat hakeutuvat niiden vuoksi lääkärin vastaanotolle.

Yleisen pohjoismaisen hoitokäytännön mukaan kroonisen nielurisatulehduksen vuoksi tehtävä leikkaus ei ole kiireellinen. Toimenpide pyritään tekemään muutaman kuukauden sisällä − ja hoitotakuuohjeistuksen mukaan viimeistään aina kuuden kuukauden kuluessa. Leikkaus ajoitetaan kiireellisimpään hoitoryhmään, jos potilaalla on tiheästi korkeakuumeisia bakteeriperäisiä nielurisatulehdusjaksoja tai jokin perussairaus, jota toistuvat tulehdukset tai hiljainen krooninen tulehdus saattavat pahentaa.

Tässä tapauksessa asiakirjatietojen mukaan ei ole ollut sellaisia tekijöitä tai sairauksia, jotka lääketieteellisin perustein olisivat edellyttäneet kiireellistä leikkausta. Oireet olivat kestäneet vaihtelevina yli vuoden ajan. Jos oireet ovat hankalia, lyhyellä viiveellä suoritettu leikkaus luonnollisesti on tavoitteena ja vähentää potilaan kokemia vaivoja. Tässä tapauksessa muutamien kuukausien hoitoviiveestä ei todennäköisesti olisi aiheutunut sairauden olennaista pahenemista, hoidon vaikeutumista tai hoitotuloksen heikkenemistä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 7.1 mukaan vakuutuksesta korvataan kohdassa 7.2 mainitut tapaturman tai sairauden aiheuttamat hoitokulut, jotka ovat syntyneet vakuutuksen voimassaoloaikana. (…) Hoitokulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja hoitotarvikkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Sairauden hoitokuluina korvataan vain Suomessa annettu hoito ja tehdyt tutkimukset. Yksittäisen hoitokulun on oltava kohtuullinen. Jos kulu selvästi ylittää maan yleisen hintatason, hoitokuluista korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.

Vakuutusehtojen kohdan 7.2 mukaan hoitokuluina korvataan

• lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset

(…)

Hoito- ja tutkimustoimenpiteiden kustannukset katsotaan kohtuullisiksi ilman euromääräistä ylärajaa silloin, kun toimenpiteet on suoritettu kunnallisessa tai kuntayhtymän sairaalassa yleisessä tai erikoismaksuluokassa tai muuten noudattaen niiden hinnoitteluperiaatteita.

Yksityisellä sektorilla suoritettavan yksittäisen toimenpiteen kustannukset katsotaan kohtuullisiksi silloin, kun yksittäisen toimenpiteen hinta on enintään 1.000 euroa. Kustannukset korvataan myös edellä mainitun 1.000 euron ylittävältä osalta, jos hoito tai siihen liittyvä toimenpide kunnallisessa tai kuntayhtymän sairaalassa tehtynä

• viivästyisi tai jäisi kokonaan suorittamatta ja tästä aiheutuisi olennainen vamman tai sairauden paheneminen, hoidon vaikeutuminen tai hoitotuloksen heikkeneminen tai
• vakuutettu joutuisi toimenpiteen vuoksi matkustamaan ja matkustaminen voisi aiheuttaa edellisessä kohdassa mainittuja seurauksia tai
• hoidon kokonaiskustannukset muuten nousisivat olennaisesti korkeammiksi.

Ratkaisusuositus

Suomen voimassaolevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan kulun syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Asiassa on siten kyse siitä, onko korvausta hakeva A:n huoltaja osoittanut, että A:n nielurisaleikkaus kunnallisessa tai kuntayhtymän sairaalassa tehtynä olisi viivästynyt tai jäänyt kokonaan suorittamatta ja tästä olisi aiheutunut olennainen vamman tai sairauden paheneminen, hoidon vaikeutuminen tai hoitotuloksen heikkeneminen, jolloin nielurisaleikkaus tulisi korvattavaksi myös siltä osin, kuin kustannukset ovat ylittäneet 1.000 euroa.

Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, ettei ole todennäköistä, että A:n nielurisaleikkauksen teko julkisella sairaanhoitosektorilla ja tästä aiheutuva muutamien kuukausien hoitoviive olisivat aiheuttaneet sairauden olennaista pahenemista, hoidon vaikeutumista tai hoitotuloksen heikkenemistä. Kun tätä ei ole osoitettu, vakuutusyhtiö ei ole vakuutusehtojen mukaan velvollinen korvaamaan yksityisellä sairaanhoitosektorilla tehtyä nielurisaleikkausta kustannusten 1.000 euroa ylittävältä osalta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA