Haku

VKL 264/16

Tulosta

Asianumero: VKL 264/16 (2017)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 02.02.2017

Lakipykälät: 20, 22, 24

Tuliko MS-taudin hoitoon käytettävän lääkkeen hankintakustannukset korvata? Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus. Terveysselvitys. Vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin. Yksilöllisen rajoitusehdon tulkinta.

Tapahtumatiedot

A antoi 4.6.2015 henkilövakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen. Hän ilmoitti terveysselvityksessä selkävaivoista, allergisesta nuhasta ja flunssasta. Vakuutusyhtiö myönsi A:lle sairausvakuutuksen sisältävän henkilövakuutuksen kolmella yksilöllisellä rajoitusehdolla, jotka ovat niska-hartiaoireet, allerginen nuha tai vasomotorinen nuha tai allerginen silmätulehdus sekä siitepölyallergia.

A:lle tehtiin 10.6.2015 alkaen tutkimuksia jalkojen puutumis- ja tuntohäiriöoireiden johdosta. Hänellä todettiin myöhemmin MS-tauti. A haki 3.12.2015 korvausta MS-taudin hoitoon tarkoitetusta Aubagio-nimisestä lääkevalmisteesta. Korvausmenettelyssä vakuutusyhtiö pyysi ja sai A:lta selvityksiä joulukuussa 2015 ja tammikuussa 2016. Lisäksi työterveyshuolto toimitti vakuutusyhtiön pyynnöstä hoitotietoja 26.2.2016.

Vakuutusyhtiön 23.3.2016 antaman päätöksen mukaan A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutta ennen sopimuksen päättämistä. A on käynyt lääkärin vastaanotolla 10.6.2015. Lääkärinlausunnon mukaan A on hakeutunut hoitoon parin kolmen viikon ajan kestäneen alaselkäkivun ja jalkojen tunnon heikkouden vuoksi. Lausunnon mukaan jalkapohjat nilkasta alkaen ovat puutuneet ja kaikki varpaat ovat puutuneet. Päätöksessä kerrotaan, että lausunnon mukaan oire vaivaa koko ajan, sängystä noustessa ja liikkeelle lähtiessä jalkapohjat ovat puutuneet ja ”pökkelöt” ja jaloissa on sukkamainen tunnonalenema.

Päätöksen mukaan A:n olisi tullut vakuutusta hakiessaan terveysselvityksessä ilmoittaa nämä tiedot terveysselvityksessä vastatessaan kysymykseen ”Onko sinulla nyt tai onko sinulla ollut viimeisen kuukauden aikana edellä ilmoittamiesi lisäksi jokin oire?”. Vakuutusyhtiön mukaan A:n terveysselvityksessä antamat tiedot ovat olleet puutteelliset. Jos sanotut seikat olisi ilmoitettu terveysselvityksessä, sairausvakuutus olisi myönnetty lisäämällä siihen rajoitusehto.

A:n sairausvakuutus jatkuu sellaisilla ehdoilla, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos oikeat ja täydelliset vastaukset terveysselvityksen kysymyksiin olisi annettu. Sairausvakuutuksen myöntämisratkaisua muutetaan siten, että kaikkiin turviin lisätään pysyvä rajoitusehto, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos kulujen syynä on jalkojen puutumis- tai tuntohäiriöt. Rajoitusehtoa ei sovelleta sairauteen, vikaan tai vammaan, jolla ei ole yhteyttä rajoitusehdon alkuperäiseen syyhyn.

Vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos oikeat ja täydelliset vastaukset terveysselvityksen kysymyksiin olisi annettu. Kulut, joista A on hakenut korvausta, liittyvät yllä mainittuun rajoitusehtoon. Näin ollen kuluja ei korvata.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Hän vaatii MS-taudin hoitoon käytettävien lääkkeiden korvaamista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen ja viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa. Yhtiön mukaan rajoitusehtoa sovelletaan sairauteen, joka on yhteydessä rajoitusehdon alkuperäiseen syyhyn. MS-taudista aiheutuvat kulut ovat selkeästi yhteydessä vakuutusta haettaessa olleisiin oireisiin.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään työterveyslääkärin lähete 10.6.2015, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 10.6.2015, ENMG-tutkimuksen lausunto 16.6.2015, lannerangan magneettitutkimuksen lausunto 24.6.2015, potilaskertomusmerkintä 8.7.2015, potilaskertomusmerkintä 28.7.2015, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 2.12.2015, kertomustuloste lannerangan magneettitutkimuksesta 13.5.2014 ja sähköinen resepti 6.10.2015.

Työterveyslääkärin lähetteen 10.6.2015 merkintöjen mukaan A:lla oli ollut parin kolmen viikon ajan kestänyt alaselkäkipu ja jalkojen tunnon heikkous. Merkinnän mukaan A kuvaa tilaa sukkamaiseksi. Pitkään seisominen ja hidas kävely kipeyttävät alaselän. Jalkapohjat, nilkasta alkaen, puutuneet ja kaikki varpaat ovat puutuneet. Tämä oire on koko ajan. Merkinnän mukaan sängystä noustessa ja liikkeelle lähtiessä jalkapohjat ovat puutuneet ja "pökkelöt". Tunnonalenema on sukkamainen.

Neurologian erikoislääkärin yliopistollisessa sairaalassa tehtyjen tutkimuksien perusteella antaman vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 10.6.2015 esitietojen mukaan A:lla on aiemmin ollut ajoittaista selkäkipua. Lannerangan magneettitutkimus oli tehty vuosi aiemmin. Lausunnon mukaan A:lla on ollut muutaman viikon ajan alaselkäkipua, jalkaterien puutuneisuutta ja tunnottomuutta, jota hän kuvaa sukkamaiseksi. Pitkään seisominen ja kävely kipeyttävät alaselän. Puutuneisuus on alkanut varpaista. Lausunnon mukaan A:lla ei ole ollut edeltävästi infektio-oireita, ei ylähengitystieinfektio-oireita, ei vatsatautia tms. Lausunnon hoitosuunnitelmaa koskevien merkintöjen mukaan A ohjeistettiin hakeutumaan uudelleen lääkäriin, mikäli puudutteluoireisto nousee selvästi säären alueelle tai tulee lihasvoimaheikkoutta. Merkinnän mukaan A hakeutuu työterveyshuoltoon jatkoselvityksiä varten. Sieltä tarvittaessa lähete polikliinisesti tutkimuksiin, mikäli asiaa ei pystytä tarkemmin selvittämään.

A:lla on lääketieteellisen selvityksen perusteella sittemmin todettu MS-tauti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuudesta ja sen mahdollisesta vaikutuksesta A:n henkilövakuutuksen sisältöön sekä MS-taudin hoitoon käytetyn lääkkeen korvattavuudesta.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain 20 §:n (Henkilövakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin) mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Vakuutus jatkuu vastaavasti muutetuin ehdoin, jos vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu muutos ja vakuutuksenantaja olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Tähän vakuutukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään edellä kerrottuja lainkohtia eikä yleisissä sopimusehdoissa ole edellä mainittujen lainkohtien osalta vakuutussopimuslaista poikkeavia säännöksiä.

Asian arviointi

Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksen-antajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on 4.6.2015 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä nyt tai onko hänellä ollut viimeisen kuukauden aikana edellä ilmoitettujen lisäksi jokin oire.

A on terveysselvityksen antamisen jälkeen 10.6.2015 hakeutunut työterveyslääkärin vastaanotolle, josta hän on saanut lähetteet yliopistollisessa sairaalassa samana päivänä tehtyihin neurologisiin tutkimuksiin. Työterveyslääkärin lähetteessä on todettu, että A:lla on ollut parin kolmen viikon ajan kestänyt alaselkäkipu ja jalkojen tunnon heikkous. Lähetteen mukaan A:n jalkapohjat ja kaikki varpaat ovat puutuneet. Neurologin lausunnon mukaan A:lla on muutaman viikon ajan ollut alaselkäkipua, jalkaterien puutuneisuutta ja tunnottomuutta, jota hän oli kuvannut sukkamaiseksi.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, ja jos vakuutuksenantaja olisi tällaisessa tilanteessa myöntänyt vakuutuksen, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Edellä todettu merkitsee sitä, että mikäli vakuutusyhtiö olisi oikean tiedon saatuaan asettanut vakuutukseen yksilöllisen rajoituksen, vastaa yhtiön vastuu sanotuissa olosuhteissa kyseisen yksilöllisen rajoituksen sisältävää vakuutusta.

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

Lähetteen ja lääkärinlausunnon 10.6.2015 perusteella Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:lla on terveysselvitystä 4.6.2015 antaessaan ollut jaloissa puutumis- ja tuntohäiriöoireita. Vakuutuslautakunta katsoo, että A ei ole perustellusti voinut vastata kieltävästi terveysselvityksen kysymykseen siitä, onko hänellä nyt tai onko hänellä ollut viimeisen kuukauden aikana [edellä ilmoitettujen lisäksi] jokin oire. A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa jättäessään terveysselvityksessä kertomatta jalkojen puutumiseen ja tuntohäiriöihin liittyvistä oireista. Kyseiset oireet ovat ilmenneet molemmissa jaloissa jalkaterissä ja tilaan on liittynyt myös alaselkäkipua. Lautakunta katsoo, että A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä.

Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että jos A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä jalkojen puutumiseen ja tuntohäiriöihin liittyvistä oireista, olisi tämä seikka vaikuttanut sairausvakuutuksen sisältävän henkilövakuutuksen myöntämiseen. Vakuutusyhtiön mukaan se olisi oikeat tiedot saatuaan ottanut vakuutukseen yksilöllisen rajoituksen, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos kulujen syynä on jalkojen puutumis- tai tuntohäiriöt.

Lautakunta katsoo, että A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu A:n vakuutuksessa määräytyy siten, että vakuutuksesta ei yksilöllisen rajoituksen takia makseta korvausta, jos kulujen syynä on jalkojen puutumis- tai tuntohäiriöt. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla. A:n vakuutus on voimassa kyseisen yksilöllisen rajoitusehdon sisältävänä.

Lääkevalmisteen korvattavuus

A:lla on diagnosoitu MS-tauti ja hän on hakenut korvausta sen hoitoon tarkoitetusta lääkevalmisteesta. Teoksen Neurologia (toim. Soinila ym., Duodecim 2006) osion MS-tauti ja muut demyelinaatiosairaudet (Ruutiainen ja Tienari, s. 379) mukaan MS-tauti on krooninen tulehduksellinen sairaus, joka johtaa keskushermoston valkean aineen pesäkemäisiin vaurioihin.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakiintuneen käytännön mukaisesti vakuutussopimuksen rajoitusehtoja ei tule tulkita laajentavasti vakuutetun vahingoksi. Tämän vuoksi rajoitusehdossa mainittu sairaus tai muu seikka on voitava todeta selkeästi hoitokulujen syyksi, jotta vakuutusyhtiö voi rajoitusehdon perusteella evätä vakuutuskorvauksen. A:n vakuutuksessa korvausta ei makseta, jos kulujen syynä on jalkojen puutumis- tai tuntohäiriöt. Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen Aubagio-lääkevalmisteesta tämän rajoitusehdon perusteella.

MS-tauti on keskushermoston tulehdussairaus, joka oirehtii eri puolilla kehoa. Aubagio-lääkevalmisteen pakkausselosteen (www.laakeinfo.fi, 23.1.2017) mukaan ”Aubagio auttaa suojautumaan immuunijärjestelmän keskushermostoon kohdistuvilta hyökkäyksiltä rajoittamalla tiettyjen valkosolujen (lymfosyyttien) lisääntymistä. Tämä rajoittaa tulehdusta, joka johtaa hermovaurioon MS-taudissa”.

Lautakunta katsoo, että A:n MS-taudin hoidossa Aubagio-lääkevalmisteella ei ole kysymys jalkojen puutumis- tai tuntohäiriöiden hoidosta, vaan keskushermoston sairauden hoidosta. Tämän vuoksi rajoitusehtoa, joka koskee jalkojen puutumis- tai tuntohäiriöitä, ei voida tässä tapauksessa soveltaa. Vakuutusyhtiön esittämä tulkinta, jonka mukaan rajoitusehtoa tulee soveltaa rajoitusehdon alkuperäiseen syyhyn yhteydessä olevaan sairauteen, ei ilmene tarkasteltavasta yksilöllisestä rajoitusehdosta.

Lautakunta katsoo, että MS-taudin hoitoon käytettävä lääkevalmiste tulee korvata A:n henkilövakuutuksesta vakuutussopimuksen muun sisällön mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle Aubagio-lääkevalmisteen hankkimisesta aiheutuneet kustannukset vakuutussopimuksen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia