Haku

VKL 264/12

Tulosta

Asianumero: VKL 264/12 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 30.01.2014

Hoitokulujen korvaaminen. Työkyvyttömyysajan päiväraha. Selän vamma.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1948) on kertomuksensa mukaan 3.4.2011 lumikengillä kävellessään kaatunut selälleen ulkoilualueen polulla, jolloin selkä on kipeytynyt. Vakuutettu on ollut sairauslomalla 18.5.2011 saakka selkäkivun takia. Hän on hakenut korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 1.8.2011 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien selän hoitokuluja, koska yhtiön mukaan selkä on kipeytynyt ilman tapaturman aiheuttamaa vammaa. Toimitettujen sairauskertomusmerkintöjen mukaan ensimmäisellä lääkärikäynnillä 4.4.2011 vakuutettu on kertonut selän kipeytyneen akuutisti pahentuen vähitellen. Tapahtumakuvaus lumikengillä kaatumisesta on ilmoitettu terveyskeskukseen vasta jälkikäteen 30.5.2011. Yhtiön mukaan lähinnä vahinkoa tapahtuneet kertomukset kivun alkamisesta ovat luotettavimpia, joten yhtiö katsoo kyseessä olevan puhdas selän sairausoire, jonka hoitolukuja ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on antanut samalla päivämäärällä 1.8.2011 toisen korvauspäätöksen, jolla se on korvannut lääkärinpalkkion 11.4.2011.

Vakuutusyhtiö on 27.9.2011 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien fysikaalista hoitoa, koska yhtiön mukaan kyseessä on selän sairaus, jota ei korvata puheena olevasta vakuutuksesta.

Yhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun oikaisupyynnön perusteella ja tästä annetussa 16.2.2012 päivätyssä korvauspäätöksessä todetaan, että saatu selvitys ei anna aihetta muuttaa 1.8.2011 annettua korvauspäätöstä.

Valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi tapaturmasta aiheutuneita kuluja kokonaisuudessaan. Hän on alusta saakka kertonut selän kipeytyneen kaatumisen johdosta, mutta hoitava lääkäri on ensivaiheessa kirjoittanut puutteellisen lausunnon ja täydentänyt todistustaan pyydettäessä. Vertailut eri kertomusten luotettavuudesta ovat turhaa spekulointia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että ensimmäisellä lääkärikäynnillä heti seuraavana päivänä tapaturman jälkeen ei ole ollut mainintaa kaatumisesta tai muustakaan tapaturmasta, vaan selän on kuvattu ainoastaan kipeytyneen. Hoitaneelle lääkärille myöhemmin esitetty tarkennus ei ole riittävän luotettava selvitys tapahtumien kulusta, koska vakuutuslääketieteessä lähinnä vahinkotapahtumaa annettuja tietoja pidetään vakiintuneesti luotettavimpana selvityksenä, koska tällöin tapahtumat muistetaan tarkimmin.

Lisäksi yhtiöön toimitetuista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenee laajat nivelrikko-oireet ja ylipaino, jotka osaltaan selittävät selän kiputilaa. Myöskään selkää koskevat diagnoosit eivät viittaa traumaan vaan tukevat sitä seikkaa, että kyseessä on todennäköisimmin puhdas sairausperäinen oireilu. Sairauden hoitokuluina ei korvata fysikaalista hoitoa eikä sairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ole mahdollista saada päiväkorvausta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään sairauskertomustiedot 19.7.2001 – 29.3.2004, 16.7.2005, 1.9.2005, 28.6.2006, 21.8.2006, 2.11.2006, 10.5.2007, 23.7.2007, 25.7.2007. 20.9.2007, 2.10.2007, 16.10.2007, 9.5.2008, 13.10.2008, 13.1.2009, 2.4.2009, 14.12.2009, 10.11.2009, 12.6.2010, 25.6.2010, 8.2.2011, 18.2.2011, 4.4.2011, 11.4.2011 ja 5.5.2011, sairauskertomusmerkintöjen täydennys 30.5.2011, käsien ja jalkaterien röntgenlausunto 17.2.2011, A-lääkärinlausunnot 4.4.2011, 11.4.2011 ja 9.6.2011, vakuutusyhtiön lääkärikansi 26.7.2011 sekä fysioterapiamerkinnät 23.8.2006 ja 8.11.2006.

Sairauskertomusmerkintöjen 4.4.2011 mukaan viikonlopun aikana selkä oli kipeytynyt akuutisti pahentuen vähitellen. Kipu tuntui ristiselässä vasemmalla SI-nivelen seudussa ja taivutukset olivat erittäin kivuliaat. Kyseessä arvioitiin olevan lumbago-tyyppinen tilanne.

Sairauskertomusmerkinnän 11.4.2011 mukaan viikon ajan oli tuntunut kipua vasemmalla puolella, ei säteilyä alaraajaan. Vakuutetun todettiin loukanneen selkänsä. Diagnoosi oli lumbalgia.

Sairauskertomusmerkintöjen täydennyksen 30.5.2011 mukaan sairauskertomukseen oli jäänyt merkkaamatta, että vakuutettu oli lumikengillä liikenteessä ja kaatui lumikenkien kanssa. Selkään sattui siinä yhteydessä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että tapauksessa on kyse erottelusta tapaturma- ja sairauskorvausten kannalta. Selän kipeytyminen ilman todettavaa anatomista vammaa johtaisi joka tapauksessa lyhytaikaiseen vain muutaman viikon korvaukseen.

Merkinnöistä 4.4.2011 ei käy ilmi, että taustalla olisi jokin tapaturma. Toisaalta tekstissä ei myöskään lue, ettei ole ollut tapaturmaa ja käytetään termiä "akuutisti kipeytynyt". Sairauskertomuksen teksti perustuu siis potilaan kertomukseen, mutta on lääkärin kirjaamaa, eikä siihen ole potilaalla oikolukuoikeutta. Näin ollen on mahdollista, että lääkäri jättää kirjaamatta potilaan kannalta oleellisia asioita. Mahdollisen tapaturman osuus oireisiin on kuitenkin niin peruskysymyksiä potilasta haastatellessa, että olisi luullut sellaisen tulleen ilmi ja kirjatuksi jo ensimmäisellä lääkärissäkäynnillä.

Dosentti Kivioja arvioi, että selkä on kipeytynyt kaatumisen/ylösnousun yhteydessä 3.4.2011 ja selän loukkaaminen on kirjautunut jo toisella lääkärissäkäynnillä 11.4.2011 asiakirjoihin. Lumihankeen kaatuminen lienee useimmiten pehmeää eikä lyhyestä selostuksesta käy ilmi mahdollista ulkoista tekijää. Röntgenkuvaa ei ole otettu mahdollisten vammojen toteamiseksi. Tavanomaisesti tällainen johtuu siitä, että hoitavat lääkärit arvioivat vaivan niin vähäiseksi, ettei kuvausta tarvita. Mahdollinen lihasrevähtymä ei näkyisi röntgenkuvissa.

Melko kattavasta sairauskertomusnipusta ei ilmene aikaisempia selkävaivoja. Yleispätevää sääntöä sille, miten pitkään paikallinen selkäkipu ilman löydöksiä voi aiheuttaa sairauslomaa, ei ole. Tavanomaisimmin akuutissa selkäkivussa ilman selviä löydöksiä kirjoitetaan, mikäli sairauslomaa tarvitaan, sairauslomaa muutaman päivän ajaksi ja tilanne sitten tarvittaessa kontrolloidaan.

Vakuutetulla ei ole todettu mitään selkeitä löydöksiä tapaturman 3.4.2011 jälkeen selkäkivun vuoksi tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa; röntgenkuvaa ei ole otettu. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella on todettavissa, että vammamekanismi 3.4.2011 on ollut riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan vakuutetulla todetut kipuoireet. Lääketieteellisen selvityksen perusteella ei ole todettavissa, että selän oireistoon olisi olennaisesti myötävaikuttamassa jokin tapaturmasta riippumaton sairaus vika tai vika, koska kattavissa sairauskertomusteksteissä ei ole yhtään aikaisempaa merkintää selkävaivoista.

Vakuutetun työkyvyttömyys, jonka syynä on esitetyillä tiedoilla lihasvenähdys alaselässä, on aiheutunut tapaturmasta 3.4.2011 noin viikon ajan. Fysikaalisen hoidon luonne ei ilmene asiakirjoista, sellaiseen ei tavanomaisesti ole tarvetta tuoreessa selkävammassa. Lisäksi dosentti Kivioja toteaa, että vakuutettu oli 18.2.2011 käynyt terveyskeskuksessa kertomassa, että haluaisi kovien kipujen takia eläkkeelle. Työkyky on siis ollut subjektiivisesti merkittävästi rajoittunut jo ennen tapaturmaa 4.4.2011.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta. Vakuutettu toteaa, että lausunto on siinä mielessä yksiselitteinen ja selkeä, että sen mukaan oireet johtuvat tapaturmasta, kuten hän on esittänyt. Erimielisyys koskee ainoastaan sitä seikkaa, kuinka pitkän sairausajan tapaturman voidaan katsoa aiheuttaneen. Vakuutetun mielestä hoitavien lääkärien käsitystä ei voida ylimalkaisella toteamuksella sivuuttaa, vaan vakuutettu vetoaa toimitettuihin lääkärintodistuksiin sairausajoista. Eläkkeelle jäämisellä ei ole merkitystä tässä asiassa, vaan hän on jäänyt vanhuuseläkkeelle pitkän työrupeaman jälkeen. Vakuutetun mukaan selkä on hyvässä kunnossa nyt, kun se hoidettiin asianmukaisesti kuntoon loukkaantumisen jälkeen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka yhtiölle toimitetun selvityksen perusteella on alkanut vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata aiheutunutta ansionmenetystä tai muita välillisiä kustannuksia eikä fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa.

Vakuutusehtojen kohdan 7.1. mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys, kaasumyrkytys ja paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma. Tapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei makseta korvausta. Korvausta maksetaan vain, jos lääkärinhoito on aloitettu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan 7.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vammaan syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden ja haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun selän oireisto aiheutunut tapaturman 3.4.2011 seurauksena vai siitä riippumattomasta syystä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapa-turman jälkeen.

Vakuutetun selkä on kipeytynyt tapaturman 3.4.2011 seurauksena. Vakuutettu on myöhemmin täsmentänyt kaatuneensa lumikengillä. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on katsottu, että kyseinen vammamekanismi on riittävä aiheuttamaan vakuutetulla kuvatun selän oireiston. Tapaturman jälkeisissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ole voitu todeta mitään tapaturmaisia löydöksiä. Vakuutettu on ollut sairauslomalla 18.5.2011 asti selän kipuilun takia diagnooseilla M54 (selän kipu) ja M54.5 (lannerangan kipu). Käytettävissä olevan aineiston perusteella hänellä ei ole aiemmin todettu selkäoireita.

Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on katsottu, että kuvatunkaltainen vammamekanismi voi aiheuttaa noin viikon mittaisen työkyvyttömyyden. Vammamekanismi ei ole ollut erityisen voimakas eikä vakuutetulla ole tutkimuksissa voitu todeta mitään tapaturmaisia löydöksiä. Sairauskertomustietojen 8.2.2011 mukaan vakuutetulla on ollut sairaalloinen ylipaino, painoindeksin ollessa 42,6. Käytettävissä olevin tiedoin vakuutetulla on ollut runsaasti nivelkipuja muun muassa käsissä ja jalkaterissä ja nivelrikkoa on voitu todeta käsissä, jalkaterissä ja molemmissa olkalisäke-solisluunivelissä.

Lautakunta katsoo, että vakuutetun ylipaino ja nivelkivut ovat myötävaikuttaneet vakuutetun työkyvyttömyyden pitkittymiseen 18.5.2011 saakka. Lautakunta näkemyksen mukaan tapaturman 3.4.2011 osuus on vaikuttanut vakuutetun työkyvyttömyyteen noin kahden viikon ajan 17.4.2011 saakka. Tämän jälkeen vakuutetun työkyvyttömyyden pitkittymiseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät. Fysikaalisen hoidon osalta lautakunta toteaa, että käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene fysikaalisen hoidon hoitoaihetta, mutta tyypillisesti akuutissa selkävammassa fysikaalisen hoitoon ei ole tarvetta.

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetulle työkyvyttömyysajan päivärahaa 17.4.2011 saakka. Hoitokulujen osalta lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia